我院住院醫囑用藥問題及典型案例解析

郭石（開封市兒童醫院，河南 開封 475000）

我院住院醫囑用藥問題及典型案例解析

郭石
（開封市兒童醫院，河南 開封 475000）

【摘要】目的：了解我院合理用藥情況，為臨床合理用藥提供依據。方法：隨機抽取我院2014年4月 -2016年1月各病區出院病歷1 460份，對合理用藥情況進行統計、分析。結果：1 460份病歷中，用藥不合理病歷有519份，占35.55%。 結論：我院尚存在不合理用藥醫囑，應進一步提高合理用藥水平。

【關鍵詞】醫囑；點評；不合理用藥；典型案例；住院患者

兒童處于生長發育中，生理、解剖特點與成人不同，器官發育、酶系建立、激素水平都在快速變化，不同年齡段對藥物的敏感性、反應性不同，兒童用藥較成人更加復雜，更易發生不良反應，我院為三級兒科醫院，開放床位 560張，年出院病人2萬余人次，時常出現藥物濫用、過度用藥、用法用量不合理現象，藥品不良事件也經常發生。為促進臨床合理用藥，充分發揮藥物的治療作用，減少藥物不合理使用現象的發生，我院根據2010年原衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》開展醫囑點評工作，成為我院提高合理用藥水平，加強醫療治療管理的有效方法，本文將近2年來我院醫囑用藥點評情況報道如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

臨床資料來源于我院2014年4月 -2016年1月出院病歷，按照病區醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于 1%、且每月點評出院病歷絕對數不應少于 30份的原則抽取病歷［1］，每月抽取病歷尾號為該月份末位數字的出院病歷，每月平均約65份，共1 460例。

1.2方法和標準

由臨床藥學室醫囑點評組為每份病歷填寫醫囑用藥評價表，登記患者基本情況和醫囑用藥情況，對醫囑用藥合理性進行評價。報醫院用藥評審專家組給出最后的建議和處理意見，把評審結果和改進建議反饋到各病區。

點評依據：以藥品說明書為第一參考，其余參照 《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）《中國國家處方集兒童版》《中藥注射劑臨床使用基本原則》，另外WHO、中華醫學會以及中華中醫藥學會等各專業委員會制訂的用藥指南和診治標準也是評價的依據。

2　結果

1 460份病歷中，用藥不合理病歷 519份占35.55%。不合理用藥前三位的分別是：用法用量不合理 117例（22.54%），用藥指征不足 116例（22.35%），無正當理由不首選國家基本藥物104例（20.04%）。見表1。

3　典型不合理案例解析

3.1用藥指征不足

患兒，男，2歲，手足口病，血常規示白細胞計數（WBC）9.2×109/L，中性粒細胞百分比（NEUT%）35.2%，C反應蛋白（CRP）19 mg/L，應用抗菌藥物頭孢呋辛。分析：手足口病是腸道病毒引起的傳染病，血常規正常，CRP偏高不是細菌感染的指征，無明顯細菌感染的征象，應用抗菌藥物指征不足。

患兒，女，1歲9月，感染性腹瀉。腹瀉2天，嘔吐、發熱1天入院，既往體健，肝腎功能：谷氨酸氨基轉移酶（ALT）16 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）30 U/L，體格檢查、彩色超聲檢查均未發現肝臟異常，應用還原型谷胱甘肽。分析：還原型谷胱甘肽用于化療、放療患者，肝病患者，藥物中毒及有機磷中毒的解救，顯然此病例不屬于以上情況，屬用藥指征不足。

患兒，女，6月，病毒性腦炎，患兒神志清，精神反應稍差，呼吸平穩（30次/分），節律規整，前鹵平軟，頸無抵抗，腦電圖正常，肌力正常，膝腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征均陰性，用納美芬。分析：納美芬用來逆轉阿片類藥物引起的呼吸抑制，本患兒無阿片類中毒，無呼吸抑制，用納美芬指征不足。

3.2選藥不合理

表1　不合理用藥情況統計

新生兒黃疸病人選用頭孢曲松。分析：頭孢曲松可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來［2］，患有高膽紅素血癥的新生兒尤其是早產兒應用可能發展成核黃疸，有黃疸或黃疸傾向的新生兒應避免使用頭孢曲松。

上呼吸道感染患兒選用美洛西林。分析：上呼吸道感染大多由病毒感染引起［3］，細菌感染以溶血性鏈球菌多見，應選用對球菌敏感的青霉素或第一代頭孢菌素，選用廣譜抗菌藥美洛西林不合理。

支氣管肺炎的癲癇患兒，長期服用丙戊酸鈉，選用美羅培南抗感染。分析：美羅培南屬碳青霉烯類抗菌藥，能引起丙戊酸鈉血藥濃度下降［4］，在沒有血藥濃度監測情況下，兩者不宜合用。

3.3無正當理由不首選國家基本藥物

患兒，2歲，呼吸規則，心律齊、心音有力，心電圖正常，僅心肌酶CK-MB值輕度升高，臨床無心肌損傷癥狀，而選用非國家基本藥物的磷酸肌酸營養心肌。分析：磷酸肌酸注射液說明書中規定的適應證為心臟手術時加入心臟停搏液中保護心肌，缺血狀態下的心肌代謝異常。雖有文獻報道可以作為病毒性心肌炎的治療，但由于兒童CK-MB值明顯高于成人［5-6］，僅CK-MB值輕微升高，不能診斷為心肌損傷或者病毒性心肌炎，若需治療可選擇靜脈用維生素C或口服輔酶Q10片等，患兒注意休息觀察即可。用磷酸肌酸這類價格高、又非國家基本藥物的品種，無正當理由。

3.4腸外營養配比不合理

新生兒患者腸外營養中維生素部分只補充了脂溶性維生素沒有補充水溶性維生素。分析：由于水溶性維生素在體內幾乎沒有儲存，而脂溶性維生素出生時多數有適量儲存，故靜脈營養時補充水溶性維生素更為必要，臨床僅補充脂溶性維生素沒有補充水溶性維生素營養配比不合理。

3.5霧化吸入給藥不適宜

3.5.1無指征霧化腹瀉患兒，霧化吸入干擾素。分析：霧化吸入主要用于局部治療，一般用于呼吸道疾病，可避免全身不良反應。腹瀉病人無霧化給藥指征，確有必要可以選擇其他給藥途徑。

3.5.2選藥不合理喘息性肺炎，給地塞米松霧化吸入。分析：地塞米松不易通過吸入發揮抗炎作用，不推薦地塞米松用于喘息性疾病的治療［7］。

3.5.3超說明書用藥喘可治霧化給藥。分析：喘可治屬于中藥注射劑，價格較高，但霧化療效不確切［8］，不符合說明書要求。

3.5.4過度霧化患兒，男，8月，支氣管肺炎，陣咳無悶喘，同時給予布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化吸入，每日8次。分析：這3種藥物霧化給藥用于哮喘、悶喘、支氣管痙攣性疾病，哮喘急性發作、重度哮喘發作時聯合治療優于單獨使用β2受體激動劑，中輕度哮喘聯合用藥治療是否能取得更優的效果尚存在爭議，但會導致過度治療和經濟上的浪費［9］，該患兒陣咳無悶喘，同時給予3種藥物，每日8次，用藥過度。

3.6用法用量不合理

3.6.1給藥頻次不合理患兒，男，2歲3月，支氣管肺炎，用頭孢呋辛，bid。分析：頭孢呋辛為時間依賴性抗菌藥物，體內血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間大于兩次用藥間隔的40%～60%時才能有優化的療效和產生最低的細菌耐藥性，對于這種半衰期較短（＜2 h）的β-內酰胺類藥物，需每日給藥3～ 4次才能滿足需要，所以說明書推薦q6h～ q8h給藥，1日兩次的用法難以保證療效。

3.6.2給藥途徑不合理美洛西林靜滴用于幽門螺桿菌相關性胃潰瘍、慢性胃炎。分析：幽門螺桿菌相關性胃潰瘍可以采用口服給藥，如質子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素［10］，靜脈滴注美洛西林沒有必要。靜脈滴注是引起不良反應最多的給藥途徑［11］，因此能口服的不要靜脈滴注。

3.6.3劑量偏大患兒，男，5月，支氣管肺炎，用鹽酸氨溴索15 mg，bid，iv。分析：鹽酸氨溴索說明書推薦劑量：6歲以上兒童，每天2～ 3次，每次15 mg；2～ 6歲，每天3次，每次7.5 mg；2歲以下，每天2次，每次7.5 mg。該患兒應該用7.5 mg，bid，iv。

3.6.4輸注速度不合理患兒，男，7月，診斷“上呼吸道感染、病毒性腦炎”，用甘露醇 75 mL，150 gtt/min。分析：滴速過快。甘露醇每次滴注時間應為30～ 60 min，快速大量滴注會引起電解質紊亂，腎小管上皮細胞損傷，甚至腎衰竭。再如，患兒，男，3月，6 kg，診斷“支氣管肺炎”，用喜炎平注射液2 mL加入5%葡萄糖溶液50 mL，30 gtt/min，qd。分析：滴注速度過快，嬰兒一般滴注速度為3～ 4 gtt/（kg·min），輸注速度過快是導致不良反應的重要因素［12］。

3.7重復給藥

3.7.1同種藥物不同劑型重復同時滴注阿奇霉素注射液和口服阿奇霉素顆粒。分析：同時使用阿奇霉素注射劑和口服制劑重復給藥，容易引起嘔吐、惡心、腹瀉，肝功能異常，中性粒細胞減少等藥物不良反應。

3.7.2不同藥物含有相同成分重復兒童感冒藥復方氨酚那敏顆粒與退熱藥對乙酰氨基酚合用。分析：這兩種藥物含有相同成分對乙酰氨基酚，容易引起藥物過量而中毒。

3.8抗菌藥物用藥級別高

患兒，男，9月21天，支氣管炎、心肌損害，院外發熱咳嗽1天，入院血常規WBC 6.8×109/L，NEUT%49.2%，選用限制級抗菌藥物頭孢替安。分析：支氣管炎合并細菌感染時多為A群鏈球菌、流感嗜血桿菌，可選用阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀等非限制級抗菌藥，選用限制級抗菌藥頭孢替安級別高也不必要。

3.9圍手術期用藥不合理

3.9.1無指征用藥患兒，男，2歲，診斷多指，既往體健，行多指截指術，用抗菌藥物預防感染。分析：多指截指手術是Ⅰ類切口手術，沒有預防用抗菌藥物指征。

3.9.2預防用藥時機不合理手術預防用抗菌藥時間＞2 h或術前未用術后開始使用。分析：圍手術期預防用抗菌藥物的最佳時機是術前0.5～2 h或麻醉開始時，目的是在切口暴露時抗菌藥物局部組織濃度已達到足以殺滅手術過程中入侵的細菌。3.9.3預防用藥時間長淋巴管瘤切除術，術后預防用抗菌藥6天。分析：淋巴管瘤切除術是Ⅰ類切口手術，術后24 h內應停藥，個別情況可以延長至 48 h，該案例預防用抗菌藥時間過長［13］。

3.10聯合用藥不合理

3.10.1作用機制相同、藥理作用相似的不必要聯合硫酸沙丁胺醇霧化聯合硫酸特布他林口服，均用說明書推薦劑量。分析：兩藥均為β2受體激動劑，且均為快速、短效藥物，同時應用等同于超劑量使用，增加不良反應發生風險。

3.10.2聯合有禁忌

3.10.2.1聯合用藥毒性增加2歲1月患兒萬古霉素與呋塞米合用。分析：這兩種藥都有腎毒性，聯合應用腎毒性增加。

3.10.2.2聯合用藥有效成分被破壞維生素C與維生素K1聯用。分析：維生素K1是醌類化合物，具有氧化性，遇到具有還原性的維生素C易發生氧化還原反應，維生素K1與維生素C有配伍禁忌［14］。

3.10.2.3藥理作用相拮抗消旋山莨菪堿與多潘立酮合用。分析：消旋山莨菪堿具有減弱胃腸運動、延遲胃排空作用，而多潘立酮是胃動力藥，二者作用相反，互相拮抗。

4　討論

出現以上不合理用藥的原因主要與臨床醫師掌握相關藥物知識不全面有關，只掌握了適應證，忽視了用法用量、藥動學及藥效學特點、藥物的價格及是否為國家基本藥物等問題。為解決此問題，我院采取了評價結果及時給相關病區反饋與建議；定期在醫院周會上宣讀醫囑評價結果及發現問題；在院內藥訓每季度專欄登載醫囑點評發現的問題；對出現問題較多、得分較低的病區進行經濟處罰；臨床藥師深入各個病區對用藥問題提供及時咨詢，與臨床醫生和護理人員深入交流，提供藥物前沿信息；在院內舉行臨床醫生用藥知識全員培訓。在以上措施和努力下，不合理用藥情況得到不斷改善。建議完善合理用藥監測系統［15］，對醫囑的規范性、適應性、超常性進行及時快捷地審核和評判，優化醫院服務流程。

總之，醫囑點評在促進規范、合理用藥方面發揮著重要作用，提高了醫院對醫囑用藥的監管能力，提高了臨床醫生規范書寫醫囑、安全、有效、經濟使用藥物的能力。

參考文獻：

［1］ 衛生部.關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知［S］.衛醫管發〔2010〕28號.2010-02-10.

［2］顧青，石遠凱，孫忠實.臨床路徑治療藥物釋義——腫瘤疾病分冊［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2014：571.

［3］袁丹，謝輝輝，汪受傳，等.小兒豉翹清熱顆粒治療急性上呼吸道感染臨床療效的Meta分析［J］.中華中醫藥雜志，2016，31（1）：89-92.

［4］邱志宏，白萬軍，崔偉曦，等.美羅培南對癲癇患者丙戊酸鈉血藥濃度的影響分析及藥學監護［J］.中國藥物應用與監測，2015，12（3）：155-157.

［5］ 田勇光，占偉海.1030例兒童心肌酶參考范圍的分析［J］.浙江實用醫學，2012，17（2）：116-117.

［6］曹科，羅小娟，馬東禮，等.基于干式化學法建立深圳地區3月齡至18歲健康兒童青少年心肌酶譜參考區間值［J］.中國循證兒科雜志，2015，10（1）：52-55.

［7］孟菊英，阿娜古·買買提，關莉萍，等.2013～2014年我院兒科使用糖皮質激素的調查分析［J］.中國醫藥科學，2015，5（10）：214-216.

［8］蔡宏文，徐慧敏.喘可治注射液霧化吸入給藥合理性的循證分析［J］.中國中醫藥科技，2011，1（18）：82.

［9］洪建國，陳強，陳志敏，等.兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識［J］.中國實用兒科雜志，2012，27（4）：265-268.

［10］ 中華人民共和國衛生部醫政司，衛生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南［M］.北京：人民衛生出版社，2012：29.

［11］ 李達，秦先濤，周艷.某院208例藥品不良反應報告分析［J］.中國執業藥師，2016，13（1）：48-51.

［12］ 丁麗娟.喜炎平注射液不良反應分析及原因探索［J］.內蒙古中醫藥，2015，（7）：99-100.

［13］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）［S］.衛醫發〔2015〕43號.2015-08-27.

［14］ 張念森，馮萍，胡小梅，等.維生素 C注射液與兩種注射液配伍的穩定性考察［J］.北方藥學，2014，11（9）：17-18.

［15］ 李根，李莉.應用PASS系統監測評價某院合理用藥水平［J］.中國藥業，2015，24（21）：146-147.

◆醫藥快訊◆

Benralizumab用于嚴重哮喘的兩項Ⅲ期臨床試驗取得積極結果

英國阿斯利康（Astrazeneca）公司于2016年5 月17日宣布，其藥物Benralizumab用于嚴重哮喘的兩項Ⅲ期臨床試驗（SIROCCO、CALIMA）取得積極結果，試驗結果將在未來舉行的醫學會議上呈現。

Benralizumab為抗嗜酸粒細胞單克隆抗體。約50%哮喘患者中，嗜酸粒細胞為引導炎癥和氣道高反應性的生物效應細胞，可導致哮喘頻繁發作、損傷肺功能和降低生活質量。Benralizumab通過抗體依賴細胞介導的細胞毒作用竭耗嗜酸粒細胞，可誘導骨髓、血液及靶組織中的嗜酸粒細胞直接、快速和接近完全竭耗。

SIROCCO、CALIMA為綜合WINDWARD項目（共包括6項Ⅲ期臨床試驗）中的兩項試驗，兩者均為隨機、雙盲、平行組、安慰劑對照試驗，試驗旨在評估Benralizumab的兩種給藥方案作為附加療法用于12歲及以上伴嗜酸粒細胞炎癥且未經控制的嚴重哮喘患者的有效性和安全性。

試驗結果顯示，Benralizumab耐受性良好，兩項試驗均達首要終末指標，與安慰劑相比，哮喘年發作率顯著降低。

阿斯利康公司有望于 2016年下半年向美國和歐盟提交Benralizumab新藥申請。

（來源：http://www.drugs.com）

doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.08.004

收稿日期：（2016-05-03）

作者簡介：郭石，女，碩士，主管藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：guo-shilove@163.com

Problems of Prescription and Analysis of Typical Cases in Children’s Hospital of Kaifeng City

Guo Shi（Children’s Hospital of Kaifeng City，Henan Kaifeng 475000，China）

ABSTRACTObjective：To investigate the rational use of drugs in Children’s hospital of Kaifeng city，and provide a basis for rational drug use in clinic.Methods：A total of 1 460 medical records of discharged inpatients in the hospital from April 2014 to January 2016 were randomly selected and statistically analyzed for rationality of use of drugs in clinic.Results:Unreasonable medical advice was observed in 519（35.55%）of the 1 460 medical records.Conclusion：Unreasonable drug use still exists in the hospital，indicating that the level of rational drug use should be further improved.

KEY WORDSMedical Orders；Evaluation；Unreasonable Drug Use；Typical Cases；Inpatient