醫療美容機構安全影響因素分析及管理策略探討

李克軍　向萌娟　皮寧　梁培嬈　王鐵橋　龍鵬輝　劉慶平　張勇

[摘要]探討目前美容醫療機構存在的影響醫療安全因素，從文化建設、制度執行、醫療文書、技術協作、應急預案、流程優化等方面探索安全管理對策，旨在互相交流安全管理經驗，提升美容醫院醫療質量管理水平，從而共同促進醫美行業健康、穩定、良性發展。

[關鍵詞]手術；安全；策略

[中圖分類號]R622.1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0097-04

近年來，國內整形美容機構如同雨后春筍般快速發展，但連續發生的多起安全事件也充分暴露行業中存在的嚴重醫療安全問題。關注醫療安全，共創醫患關系和諧局面，是現代醫療服務所追求的目標，面對這些負面報道，在對求美者的不幸遭遇感到痛惜的同時，作為醫美行業從業人員是否都思考過其中深層次的原因？筆者現從美容行業安全管理及相關問題作進一步的分析與探討，希冀給相關人員以啟迪

1.影響安全的因素

1.1求美者因素：美容的手術的部位、范圍、年齡、體質、重要器官功能狀況、個體差異等都是影響手術安全的首要因素，特別是部分求美者以保護個人隱私為由刻意隱瞞既往病史，或者在美容項目上“貪多求快”，希望通過一次手術解決所有美容需求，這些都有可能對手術安全構成直接威脅。

1.2醫護人員因素

1.2.1麻醉因素：由于美容機構沒有設置內科，檢驗科能開展的項目比較單一，術前風險評估主要由術者及麻醉醫生完成。麻醉醫師的業務能力和責任心就成為決定手術安全的關鍵因素。

1.2.2美容醫生的配合融洽度及個人業務能力：由于一些整形美容醫生擔心術前檢查影響手術進程，或者擔心求美者因術前準備工作“繁雜”而放棄手術，以至于術前檢查缺失，同時術中又不遵守操作規程，遇到險情時因年資高礙于情面而拒絕暫停手術；或自認為技術很好、知識全面、經驗豐富，不需要他人幫助或提示，從而將自己陷入孤軍作戰的境地。

1.2.3護理因素：術前沒有很好的執行“三方核查”制度，如，術前配置腫脹液時誤將布比卡因當成利多卡因；高頻電刀負極板未連接在合適的位置；在術前未檢查儀器是否漏電等，這些都是引發安全問題的因素之一。儀器的正確操作是保證儀器正常工作的前提，也是護理技術的一部分內容。儀器設備的好壞直接關系到手術醫生的操作，也影響著手術醫生的情緒，最終會影響手術效果。

1.3工作環境與儀器設備的因素：目前美容機構的生存狀態兩極分化現象比較嚴重，經營狀態不佳的美容機構往往注重醫師的個人包裝與廣告投放，而在手術及麻醉儀器投入方面明顯滯后，出于經營壓力一些美容門診在沒有麻醉機的情況下超范圍執業，術后監測手段有限，安全隱患難以提前發現，一旦出現險情往往回天乏術；另外一部分有實力的美容醫院儀器配備齊全，以至于醫護人員過度依賴儀器設備，術中不能堅守崗位，玩手機，聊天等行為時有發生，術后麻痹大意，發現異常情況時不客觀分析、辨別監測數據的真偽，忽略或放棄對受術者的直接首要觀察，一味依靠儀器而喪失了處理病情變化的最好時機，還有部分美容醫療機構并沒有配備專職手術及麻醉醫生，醫生“走穴”現象普遍，手術人員都是臨時組建的。研究表明，團隊協作與安全之間存在直接的聯系。無論是在急救還是手術環境中，來源于不同學科背景的臨床醫師組成一個團隊，存在著引起矛盾和混亂的潛在風險，協作配合與工作認同度均不高，一旦出現儀器故障往往手足無措。

2.強化手術安全管理的策略

2.1強化麻醉醫生保駕護航的使命擔當，并在圍術期的安全管理方面有所作為：麻醉工作要服務于“安全、舒適、無痛”這個“中心”，同時在麻醉管理方面盡可能實現個體化要求，從而達到局部與整體協調推進的目標。目前在美容麻醉深度方面存在兩個誤區：一部分人認為“在術中通過加深麻醉深度“讓受術者不動”就是好的麻醉狀態”，另外一部分人則認為：“麻醉藥物的泵注應在注射完腫脹液后馬上停止，后期主要以腫脹液或者局麻藥維持鎮痛，術中越清醒越好”，前者存在術后蘇醒延遲，受術者留院觀察時間延長的可能，后者存在術中知曉，鎮痛不完善等缺陷，局部麻醉不適反應是受術者終生難忘的不愉快經歷，會直接和間接影響受術者對再次醫療美容整形手術的選擇，同時存在舒適度降低投訴率上升的可能，作為麻醉醫生應該經常思考一個問題：達到什么樣的麻醉狀態才可以將手術和麻醉對受術者生理機能的不利影響降低到最低限度，用什么樣的麻醉方案可以促進受術者盡快恢復，從而達到術者、麻醉醫生本人及受術者三方都滿意的目標？

經過近幾十年的快速發展，麻醉科已經逐步發展成圍術期保障醫療安全的平臺學科，麻醉醫生也應在圍手術期的風險評估評估與應急處理中掌握主動權，并徹底擯棄“只要出了手術室就和我無關”的本位觀念。雖然完美的麻醉是不存在的，但理想麻醉狀態是可能的。比如，假體隆鼻術，特別是同時行鼻骨縮窄術者，按照常規應該選擇氣管插管全麻，而部分美容機構采用的是靜脈全麻，“如何預防誤吸的發生同時又能維持合適的鎮痛、鎮靜深度”？如何維持一定的鎮痛、鎮靜深度同時又能保證術中顧客呼吸平穩？”，出血太多往往存在術野不清晰，術中易發生誤吸，術后鼻部腫脹嚴重，恢復期延長等問題，從手術整體及術后恢復角度出發，預防性應用止血藥、足量腫脹液、合適的麻醉深度以及術中及時清理積血是必需的，必要時應用控制性降壓能為術者提供一個良好的術野，術野清晰那么術中發生誤吸的幾率自然也會降低，又比如假體隆乳術，目前仍有部分麻醉醫生選擇高位椎管內麻醉，行乳暈下切口這種方式也許可以滿足手術要求，若手術入路為腋下切口，那么若選擇高位硬膜外麻醉，術后發生呼吸抑制的可能性就極大，因此值得商榷，而在全麻下行假體隆乳術，無論從顧客舒適度抑或體驗感方面而言都優于椎管內麻醉，當然即便是同一種手術，選擇的切口入路不同，術中鎮痛鎮靜深度是有區別的，由此可見，將每一臺手術與麻醉做成“精品”，值得所有手術與麻醉醫生不斷總結探索。

2.2加強醫院全員安全文化與制度建設，增強團隊凝聚力與向心力：醫院安全文化是在長期工作中形成的一種全體人員認同、擁護和維護的群體意識和行為規范，是醫院進步取之不盡、用之不竭的精神源泉，優秀的文化能夠對醫院的品牌發展起到良好的導向作用，而制度建設則能將不同能力層次、不同性格類別的成員融合、團結起來，增加各種規章制度的執行力，為醫務人員提供工作、學習的良好氛圍。

2.3加強職業素養培養，提高相關學科基礎知識：美容外科是一門“藝術”，是美容外科醫師的技巧、解剖學知識、外科基本訓練及審美觀和人文素養的統一表現。一個優秀的美容醫生不但需要具備一定的審美能力，同時需要掌握一定的美容技巧，更需要了解與相關學科的基本知識，而一個優秀的麻醉醫生不但應具備扎實的麻醉理論知識和熟練的麻醉操作技能，更應熟練掌握藥理學、診斷學、設備學及急救技能。各種麻醉及急救藥品就是麻醉師維護生命安全的“尖刀利器”。只有充分了解各種藥物的適應證、禁忌證及半衰期，熟練掌握各種藥物之間的相互作用才能更好的掌控麻醉深度。

2.4加強協作溝通，強化應急機制建設：外科醫生是術前準備的主導和完成者，在術前準備方面應增強三個意識：風險意識、整體意識和協作意識。任何手術麻醉都有風險，只有小手術，沒有小麻醉。麻醉深度的變化是隨著手術刺激深度而不斷調整的，當然，這也源于麻醉醫生平時的細心觀察與配合，“走一走，看一看，談一談”的麻醉工作模式在復合型的美容手術項目中顯得尤為適用，“差異化、個體化的麻醉”應該是這種類型手術的最佳方案，如假體隆胸+重瞼術，“先做什么項目，后做什么項目？”這是麻醉醫生需要與手術醫生經常溝通的，如果先行隆乳術則需在較深的麻醉狀態下完成，特別是剝離胸大肌時需要提前加深鎮痛鎮靜深度，而重瞼術因中途需要受術者配合術者指令睜閉雙眼以判斷切除范圍，僅需在清醒鎮痛狀態下完成，對于這種手術，如果麻醉醫生不了解手術步驟往往出現兩種結果：受術者“術中睡不著或者術后醒不來”。優秀的麻醉醫師能在術中采用合適的方法、適當的藥物以及精細化的管理將受術者機體的應激功能調整到最佳狀態，同時也能對這些險情做出快速甄別與預處理，將風險控制在最低水平。對手術步驟以及關鍵手術節點易發險情的不了解還會影響到麻醉及手術醫生對圍術期突發情況的判斷，比如將重瞼術中的“眼心反射”誤認為局麻藥過敏或顧客緊張；將隆胸術中發生的氣胸誤認為是麻醉深度掌控不當誘發的呼吸抑制；將自體脂肪移植術后顧客的長時間嗜睡或視力模糊現象誤認為麻醉蘇醒延遲或麻醉藥物代謝延遲造成的……手術及麻醉醫生知識面過窄但又過于自信、溝通協作默契度不高、遇到險情相互推諉責任等情形都是引發醫療安全事故的重要因素。

2.5優化手術流程，實現效率與安全同步推進，同時實行全員全流程參與安全監督，筑牢三級安全“防火墻”：手術室工作效率的低下造成手術無效時間的延長，就意味著整個手術時間的延長，隨之而來的用藥增加、手術耗材使用時間延長等，從而造成患者手術費用增加。手術流程是在長期的臨床麻醉實踐中摸索總結出來的具體工作流程細節規章制度，以保證工作的科學性和嚴謹性；在平時的工作中應該摒棄繁瑣的工作流程，將工作重心聚焦于“安全與效率”同步推進。術前的三級核查制度可以彌補美容醫療機構術前準備的不足，比如部分受術者術前無法與術者及麻醉醫生溝通，體檢結果前期由前臺及咨詢師作初步篩查，有異常報告及特殊病史再預約醫生會診，受術者進入病房屬于核查制度落實的第二階段，病房醫生及護理人員應再次詢問相關病史，基本滿足手術要求后送到手術室，麻醉醫生、術者、護士將會最后作“三方核查”，通過這種三級核查監督機制，筑牢三級安全“防火墻”。三級“防護墻”也體現在圍術期的管理上，目前普遍存在“兩頭輕中間重”的現象（輕視術前體檢與術后隨訪，重視術中管理），有些醫師甚至認為手術結束后只要全麻受術者清醒或未訴特殊不適就意味著受術者安全了，殊不知術后留院，特別對于下午時段手術后的留院觀察意義重大，如自體脂肪豐全面部，顳部除皺術等，由于醫師思想上不重視，術后出現遲發性呼吸抑制或術野滲血、脂肪栓塞等并發癥者也常見報道。作為流程線上每一位人員應統一認識，不能因受術者個人要求而放棄基本安全原則。

2.6加強藥品、耗材、醫療儀器及應急設施的儲備與建設，完善應急預案：很多美容機構手術室藥品單一，特別是心血管活性藥物、容量補充劑、止血藥等儲備不足，一旦出現險情往往無藥可用，麻醉機、監護儀、除顫儀、喉鏡、呼吸球囊、高頻電刀等常用設備儲備不足，一旦出現故障，因無法及時替補更換導致錯過最佳搶救時機，手術室作為一個龐大的系統工作平臺，在停水、停電、火災等應急預案方面應高度重視并常抓不懈。

2.7加強行業自律，嚴守操作規程，完善手術相關資料記錄：目前整形美容行業發展迅猛，各種新理念、新藥物、新方法、新技術不斷涌現，但美容相關行業標準亟待統一，行醫準則亟待規范，部分門診美容機構仍然沿襲“師傅帶徒弟”的傳統“作坊式”工作模式，特別是脂肪移植類手術最近幾年更是“高歌猛進”，加上部分醫務人員認為美容受術者大多為年輕人，忽視術前檢查，在術中不能嚴格掌握局麻藥用量、濃度、代謝時間，隨意增加局麻藥用量導致局麻藥中毒而引發呼吸、心跳驟停。手術團隊其他人員麻痹思想嚴重，以至于術中放松監測，術后不遵守留觀制度。另外，利益驅使往往讓咨詢師及手術醫生忽視了對求美者的篩選，以至于很多腫瘤根治術后晚期或者哺乳期的受術者被接受3～4級手術，對于這種手術，從麻醉本身來講是可以考慮的，但從醫療安全及后期投訴糾紛角度來講則需要延期或不建議實施。

其次，美容手術的麻醉也因手術醫生的習慣、麻醉醫生的話語權而異，如局麻下或靜脈全麻下行下頜角截骨術、肋軟骨隆鼻術、俯臥位下的大范圍吸脂術等，部分麻醉醫生一味遷就受術者或手術醫生而置氣道管理于不顧，術中因大出血導致誤吸致死或者發生呼吸抑制后因搶救不及時而引起心跳驟停的慘案也是屢見報端，另外部分醫生不重視圍術期相關醫療文書真實、完整、規范的記錄，一旦發生糾紛因原始資料缺失也往往陷醫院及個人于不利境地。

2.8加大硬件投入，拓寬人才引進及培訓力度：部分美容醫療機構存在急于收回投資成本，廣告包裝鋪天蓋地，但在人員培訓及儀器設備投入方面明顯不夠，導致團隊業務能力參差不齊，由于人員流動性大，麻醉醫師配備嚴重不足，應急搶救體系基本空缺，手術醫師平時亦不重視CPR及各種應急預案的學習，部分領導甚至認為一旦發生意外就停止手術請專家會診或馬上轉院，將急救的希望留給上級醫院，而急救是分秒必爭的，筆者認為只有立足本院，通過不斷培訓學習提高本院醫務人員業務能力，夯實基礎設施，方能減少手術發生意外的幾率。

3.討論

近年來，隨著精細解剖學、解剖影像學、外科手術學，尤其是微創外科學和數字醫學等現代醫學理論和技術的創新與發展，追求“最小創傷和最佳療效”的精細美容外科的理念和技術應運而生。美容外科手術悄然向科學證據和現代高新技術為基礎的精細美容外科模式轉變，其宗旨是最大限度減少組織損傷，確保組織器官的結構與功能不受明顯影響，并獲得理想的形態改善，在醫療美容炙手可熱的今天，醫師在滿足求美者不同需求的同時，在醫療安全方面依然需要保持清醒的頭腦，在每次重大醫療案例面前，選擇集體失聲、公關媒體、掩蓋真相或者將每一次事故都歸結于所謂的“麻醉意外”，甚至認為安全事故的發生是這個行業發展轉型中必然要付出的代價，如此都是不利于行業發展的。近年來發生的每一例安全事故都是偶然中的必然。安全“塑美”是大家共同的期待。作為新時期的醫美人更應將安全意識牢記于心，加強行業自律，嚴守操作規程，只有不斷提高整體業務水準，方能樹立醫美行業的良好形象，也讓求美者不再付出慘痛的代價。