某院2015年門診不合格處方原因分析

盧明成，苗郁（伊寧市兵團第四師醫院，新疆835000）

某院2015年門診不合格處方原因分析

盧明成，苗郁
（伊寧市兵團第四師醫院，新疆835000）

目的通過對門診處方的點評，分析該院不合格處方產生的原因，尋求改進措施，提高處方質量，提升合理用藥水平。方法利用臨床藥學管理系統，選取2015年1～12月每月隨機抽取該院門診醫生40名，每人50張處方，依據《醫院處方點評管理規范（試行）》、《處方管理辦法》等法規、指南進行點評分析，查找不合格處方原因，尋求改進。結果通過分析，造成處方不合格的原因主要是醫生對電子處方不熟悉、系統不完善、藥師審方不嚴等造成。結論通過處方點評，分析不合格處方產生的原因，找出解決措施，促進門診合理用藥。

處方，藥物；門診醫療；數據收集

處方是患者用藥憑證的醫療文書，由執業醫生及執業助理醫生在診治過程中開具，并由藥學專業技術人員進行核對、審核及調配［1］。處方點評既是提高處方質量，促進臨床合理用藥，提高臨床藥物治療水平，保障醫療安全的重要手段，也是醫院持續改進醫療質量，不斷完善藥品應用管理體系的重要組成部分［2］。依據衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》［衛醫管（2010）28號］和《處方管理辦法》（衛生部令第53號）等對本院2015年門診處方進行點評分析，以達到監測臨床用藥，提升合理用藥水平，改進醫療質量的目的?，F將2015年本院門診處方點評及分析結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1～12月每月隨機抽取本院門診處方2 000張（不含兒科、急診處方），全年共抽取處方24 000張。抽樣點評處方均由醫院臨床藥學管理（PASS）系統抽取。

1.2方法利用PASS系統，每月隨機抽取門診醫生40人，平均每人處方50張進行評判，以《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》、《新編藥物學》及藥品說明書等為評判依據，從不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方3個方面進行點評與分析。

2　結果

2.1門診處方用藥基本指標情況對2015年門診處方用藥基本指標進行統計。全年共抽取處方24 000張，抗菌藥使用率11.3%（2 712/24 000），注射劑使用率17.7%（4 248/24 000），基本藥物使用率36.52%（8 765/ 24 000），通用名使用率100.0%（24 000/24 000），處方平均金額125.53元。門診處方各項指標均符合要求，但基本藥物使用率略低，處方平均金額較大。

2.2處方點評結果點評的24 000張處方中，不合理處方占總數的2.44%（586/24 000），不規范處方374張占1.56%（374/24000），用藥不適宜處方占0.88%（212/24000），無超常處方。處方合格率為97.56%（23 414/24 000）。

2.3不規范處方分布情況比較374張不規范處方中，未書寫臨床診斷或診斷不全的處方最多，共116張，占31.02%；其次是門診處方超過7 d的量不注明理由的，71張，占18.98%，這2項共占總處方數的50.00%。見表1。

2.4用藥不適宜處方情況比較212張用藥不適宜處方中，用法用量不適宜處方最多，共65張，占總處方數的30.66%。見表2。

表2　用藥不適宜處方情況比較（n=212）

3　討論

3.1處方基本指標及不合理因素分析

3.1.1處方用藥基本指標分析根據WHO制定的發展中國家醫療機構辨論藥品合理利用評價標準［3］，平均每張處方用藥品種數為1.6～2.8種，注射劑使用率為13.4%～24.1%，通用名使用率為100.0%。本院門診處方用藥指標水平均符合標準，但基本藥物品種使用率低于國家規定的標準，處方平均金額偏大。這與醫生的用藥習慣及對醫保政策的認識不到位有關，也與醫院的宣傳及監管措施不到位有一定的原因，所以在加強監管的同時應嚴格制訂相關制度來宣傳及鼓勵醫生優先使用基本藥物。

3.1.2不規范處方分析在不規范處方中，以開具處方未書寫臨床診斷或診斷不全的最多，主要表現在，處方診斷為“體檢”開具藥物的，診斷為“上感”開具對乙酰氨基酚口服液；其次為無理由處方超過7 d的量，多為“慢病、大病”患者，開具處方時未進行說明。用法、用量使用含糊不清的詞語主要表現為，遵醫囑、適量等；需做皮試的藥物在皮試后，在手工治療單進行了標注，但未按要求在電子處方中標注皮試結果；處方內容缺項或錯項主要表現為年齡、性別、民族等漏輸或錯輸入所致；藥品規格、單位、數量未寫或錯寫，主要是電腦錄入不熟悉或大意造成。

3.1.3不適宜處方分析212張不適宜處方中，以用法用量不適宜、藥品與給藥途徑不適宜及適應證不適宜居多，具體表現如下，頭孢呋辛每天1次使用，阿昔洛韋片每天2次服用；異維A紅霉素凝膠用法為口服；維生素B6與碳酸氫鈉混合滴注（前者中的鹽酸可與后者發生中和反應）；診斷為腹瀉，開具維生素D2注射劑；診斷為上感，選用頭孢克洛膠囊等。其中適應證不適宜處方主要因為藥師對患者病情了解不全面，審方時無法判斷用藥的正確性，所以醫生在開具處方時應寫明全部診斷［4］。

3.2不合格處方產生原因分析

3.2.1電子處方不熟悉某些醫生特別是一些高年資醫生對電子處方系統不熟悉，造成一些漏缺項甚至差錯的產生。如不知如何添加皮試結果，處方出現差錯不知如何退回修改等。

3.2.2電子處方系統不完善對日常使用過程中出現的程序問題及電子醫囑系統漏洞未能及時修補完善，工作站的操作系統略顯煩瑣，不簡單明了。如處方中缺少診斷，不能直接在原處方中添加，而是將原處方進行作廢處理，重新填寫完畢后再發送。

3.3.3對政策法規了解不夠醫生在日常工作中對醫保政策、處方管理辦法、抗菌藥物管理規定、基本藥物優先使用等相關政策的了解不夠，導致在處方開具時有違規現象，如違背醫保政策及處方管理辦法開具大處方，無指征使用抗菌藥物、無理由不優先使用基本藥物等。

3.3.4中西藥管理不當為便于管理，本院將中成藥與西藥合并管理，而中成藥大部分為西醫所開，中成藥使用不當產生的用藥不適宜處方也比較突出。中成藥應當按照中醫理論，根據證型、證候辨證使用，很多西醫缺乏中醫知識理論的培訓，故在臨床應用中也存在較多的不合理現象。

3.3.5藥師審方不嚴發藥窗口藥師審方不嚴也是導致處方不合格的一個重要因素。藥房雖有“四查十對”管理制度，但在實際應用過程中，藥師審方能力參差不齊、窗口患者過多，審方不細也是原因之一。

3.3.6醫藥聯系不夠在處方開具過程中，醫生對不能確定的處方用藥未及時咨詢藥師，藥師對醫生的不合格處方未及時進行干預也是不合格處方產生的一個原因。如醫生對一些不常用或跨專業的藥品使用不熟悉，藥師對一些不合格處方的不合格因素并未告知醫生并進行修改。

3.4減少不合格處方的措施

3.4.1完善電子處方系統目前藥品信息量非常大，加上門診量較大，工作繁忙，單憑記憶難以掌握全部知識點。因此，在完善現有系統的同時應將大醫通（藥物咨詢與用藥安全監測）系統進行有機的嵌入，就能為醫生開具藥品時提供適時的咨詢與用藥監控。同時，目前各醫院的門診量都較大，單憑手工無法勝任處方干預工作，須有良好的醫院信息系統、平臺來監控全院的用藥，方能實時干預、實時監控、大范圍納入，從而提高工作效率，縮短處方缺陷或不規范處方的反饋時間，幫助醫生及時了解信息與糾正不足［5］。

3.4.2完善處方點評制度建立并完善處方點評制度，是為了規范醫生處方行為，督促臨床醫生明確診斷，對癥下藥，合理用藥，也是藥師了解臨床用藥情況并及時進行藥學干預的重要手段［6］。同時，將處方點評結果進行公示，與醫生個人的年終考核、職稱評聘、績效考核相結合，真正從制度上形成監管機制。

3.4.3加強醫藥聯系加強藥師與臨床醫生間的溝通與合作，及時反饋處方缺陷，建立良好溝通程序和有效的處方干預結果。定期對處方干預結果進行分析，查找原因，對干預過程中存在的問題進行整改，對存在的問題進行分類匯總，通過書面形式或內網系統集中反饋給醫生。

3.4.4加強藥學知識培訓醫院應定期組織合理用藥相關政策、法規的培訓，將合理用藥知識培訓納入常態。不但要加強對藥師的培訓，使其能合理深入的審核處方，同時也要加強對醫生的培訓，使其在開具處方時更加合理［7］。

綜上所述，通過對門診處方的點評，找出不合格處方，分析其不合格原因并采取有效措施來減少不合格處方，以提高處方質量，提升合理用藥水平，促進臨床合理用藥，使藥物治療真正做到“安全、有效、經濟、適當”。

［1］張紀民.門診處方用藥情況分析［J］.中國傷殘醫學，2014，22（1）：251-252.

［2］劉英，馬新燕，何新苗.我院2014年門急診處方點評與分析［J］.兒科藥學雜志，2015，21（10）：48-51.

［3］李洋，顏紅.處方信息的分析和利用［J］.中國醫院統計，2005，12（1）：79-81.

［4］湯守香.門急診處方點評與合理用藥的持續質量改進［J］.兒科藥學雜志，2014，20（11）：48-51.

［5］袁承軍，張曉芬，周祖宏，等.應用醫院信息系統實施處方實時點評效果及評價［J］.實用醫院臨床雜志，2015，12（3）：83-85.

［6］向光芳，劉玲.某院門急診處方點評與用藥分析［J］.重慶醫學，2013，42（21）：2517-2518.

［7］錢智磊，周秋云，張亮，等.門診患者抗菌藥物處方分析［J］.河北醫藥，2015，37（21）：3329-3331.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.064

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