玻璃體切除術治療增殖期視網膜病變的臨床研究

李志強

[摘要]目的 對玻璃體切除術治療增殖期視網膜病變的手術情況進行研究分析。方法 選擇2013年12月～2015年1月來我院應用玻璃體切除術治療治療的增殖性糖尿病視網膜病變患者50例（80眼）的手術方法、術后視力改善情況、眼壓變化情況、并發癥情況進行研究。結果術后隨訪1～8個月，50例（80眼）增殖性糖尿病視網膜病患者中，術前視力≥0.1合計48眼（A組），其余術前視力<0.1合計32眼（B組）。其中A組術后視力改善35眼，無明顯變化12眼，視力下降1眼。B組術后視力改善24眼，視力下降3眼，無改善5眼。術前所有患者的平均眼壓（13.4±2.1）mm№，術后1周眼壓升高，達（19.8±2.3）mm№，與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），術后3周所有患者的眼壓均恢復正常，平均眼壓為（14.1±1.7）mm Hg。術中5眼在剝膜時發生醫源性裂孔，術后5眼眼壓一過性升高，經藥物治療后緩解；術后3眼角膜水腫，3-7d無特殊治療自行恢復。8眼術后經眼底熒光血管造影補充視網膜光凝。1眼未能及時隨診7個月后發生新生血管性青光眼，經睫狀體冷凝眼壓正常。結論 玻璃體切除術治療增殖期視網膜病變手術效果確切，可以明顯改善患者的視力，使眼壓恢復正常水平，術后并發癥少，值得推廣和應用。

[關鍵詞]增殖期視網膜病變；玻璃體切除術；視力；眼壓；并發癥

[中圖分類號]R774 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-210-03

糖尿病視網膜病變是眼科的常見病、多發病，是糖尿病慢性微血管病變在眼部的常見并發癥之一，尤其以增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetie retinopathy，PDR）為最常見。目前臨床對于嚴重的玻璃體積血、新生血管膜牽拉性視網膜脫離、黃斑部視網膜前出血等病變多采取玻璃體切除手術。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2015年1月來我院治療的增殖性糖尿病視網膜病患者患者50例（80眼）作為研究對象，糖尿病診斷符合1999年10月我國糖尿病學會的診斷標準吲，術前控制血糖≤8.3mmol/L，排除有青光眼病史患者及其他疾病導致的視力減退及排除肝、腎功能衰竭、心力衰竭或者血液病等嚴重全身性疾病，患者或家屬均簽訂知情同意書。其中男30例（42眼），女20例（38眼），年齡36-70歲，平均（51.8±5.2）歲。糖尿病病史1～28年，其中2型糖尿病48例，占96%。糖尿病視網膜病變分期符合我國1984年制訂的糖尿病視網膜病變臨床分期標準，分為Ⅳ期35例，V期9例，Ⅵ期6例。所有患者分為兩組，將術前視力≥0.1合計48眼（A組），其余術前視力<0.1合計32眼（B組），兩組患者的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術適應證

嚴重的不吸收的玻璃體出血，牽拉視網膜脫離合并早期黃斑牽拉，混合性視網膜脫離，致密的視網膜前出血和黃斑前纖維膜，嚴重進行性視網膜纖維血管增生。

1.3手術方法

所有患者均采用球后阻滯麻醉，采用WSD-m玻璃體切除器，玻璃體切割頭、導光纖維、穿刺針、灌注頭等行標準的經睫狀體扁平部三通道閉合式玻璃體切除術，以600r/min速率行玻璃體切割，切除視軸玻璃體與視網膜無粘連的玻璃體及周邊玻璃體，玻璃體與視網膜粘連部分，剝除視網膜前膜，根據視網膜下膜存在的部位及多少決定是否取或不取視網膜下膜。將黃斑表面增殖膜徹底剝離干凈，行全視網膜光凝（PRP）。完成玻璃體切除術后仔細檢查視網膜情況，最后關閉鞏膜切口、縫合球結膜。術后常規全身應用廣譜抗生素3～5d，局部典必殊眼液每日6次滴眼。

1.4評價指標

療效判定標準：本文所涉及視力均為矯正視力。術前視力≥0.1者，若術后視力較術前提高2行或2行以上者為視力改善，若術后視力較術前提高或降低1行或1行之內者為無明顯變化，若術后視力較術前降低2行或2行以上者為視力下降。術前視力<0.1者，將其分為光感手動、指數～<0.02、≥0.02～<0.05、>0.05～<0.1等4個視力級別，若術后視力較術前提高1個或1個以上視力級別為視力改善，若術后視力與術前為同一視力級別為無明顯變化，若術后視力較術前降低1個視力級別為視力下降，將視力無明顯變化和視力下降統稱為視力無改善。

1.5統計學方法

所有統計數據均采用SPSS12.0統計軟件分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1視力改善情況

術后隨訪1～8個月，50例（80眼）增殖性糖尿病視網膜病患者中，術前視力≥0.1合計48眼（A組），其余術前視力<0.1合計32眼（B組）。其中A組術后視力改善35眼，無明顯變化12眼，視力下降1眼。B組術后視力改善27眼，視力下降3眼，無改善2眼。A組視力改善優于B組，差異有統計學意義（x2=5.342，P<0.05）。

2.2手術前后眼壓變化情況

術前所有患者的平均眼壓（13.4±2.1）mm Hg，術后1周眼壓升高，達（19.8±2.3）mm Hg，與術前比較，差異有統計學意義（t=3.425，P<0.05），術后3周所有患者的眼壓均恢復正常，平均眼壓為（14.1±1.7）mm Hg。

2.3并發癥情況

術中5眼在剝膜時發生醫源性裂孔，術后5眼眼壓一過性升高，經藥物治療后緩解；術后3眼角膜水腫，3～7d無特殊治療自行恢復。8眼術后經眼底熒光血管造影補充視網膜光凝。1眼未能及時隨診7個月后發生新生血管性青光眼，經睫狀體冷凝眼壓正常。

3.討論

糖尿病患者由于長期高血糖可導致微循環障礙，視網膜組織缺氧，產生新生血管因子刺激視網膜生長新生血管、破裂、出血，而顯微血管組織的收縮產生牽引性視網膜脫離，導致發生糖尿病視網膜病變。糖尿病視網膜病變Ⅳ～Ⅵ期被稱為增殖性糖尿病視網膜病，Ⅳ～Ⅵ期患者的主要疾病特征為視網膜脫離、纖維血管膜大量增殖及玻璃體積血等。

目前，對于增殖性糖尿病視網膜病變主要是以手術治療為主，其中玻璃體切除術為常用術式，是治療PDR的有效手段。隨著玻璃體手術技術的不斷成熟及眼內填充物的應用，對于增殖性視網膜病變中玻璃體內的積血、機化條索、纖維增殖以及視網膜表面增生的纖維血管膜，甚或視網膜下的增殖條索，均可以一次性清除，從而使視網膜復位。研究證實，玻璃體切除術可以清除增殖性糖尿病視網膜病變引起的玻璃體積血、松解玻璃體對視網膜的牽拉、清除視網膜表面增殖膜及新生血管膜、封閉視網膜裂孔、復位脫離的視網膜。

筆者體會，手術的關鍵及難點是纖維血管增殖膜的剝離和切除。一些纖維增殖膜質韌、厚，與視網膜粘連緊密，直接撕除易造成視網膜的牽引、破裂甚至脫離，對于這一類增殖膜采用“分而治之”法，利用視網膜剪或玻切頭將成片或成條的纖維膜分次剪開成小片后再依次去除。對于確實無法撕除的增殖膜則利用高速玻切頭盡量縮小面積并解除其余周圍的連接。本研究中50例（80眼）增殖性糖尿病視網膜病患者中，術前視力<0.1患者術后視力改善35眼，術前視力≥0.1術后視力改善24眼，術后3周所有患者的眼壓均恢復正常，平均眼壓為（14.1±1.7）mm Hg，說明玻璃體切除術治療增殖期視網膜病變手術效果確切，可以明顯改善患者的視力，使眼壓恢復正常水平，術后并發癥少，值得推廣和應用。