瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇分析

董志芹，周保成（.灌云縣人民醫(yī)院產(chǎn)房，江蘇連云港00；.連云港市婦幼保健院，江蘇006）

瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇分析

董志芹1，周保成2（1.灌云縣人民醫(yī)院產(chǎn)房，江蘇連云港222200；2.連云港市婦幼保健院，江蘇222006）

目的探討瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式的選擇。方法選取該院2013年6月至2014年6月收治的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦68例，根據(jù)陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)適應(yīng)證合理選擇妊娠分娩時機及分娩方式，將68例產(chǎn)婦分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組34例。比較分析兩組分娩方式選擇原因及新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、住院時間等。結(jié)果68例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中行陰道試產(chǎn)53例，其中試產(chǎn)成功34例（64.2%），試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)19例（35.8%）；陰道試產(chǎn)失敗為瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的主要原因，其次為存在剖宮產(chǎn)指征［17.6%（6/34）］、孕婦及家屬要求［14.7%（5/34）］、瘢痕厚度小于3 mm［11.8%（4/34）］。陰道分娩組產(chǎn)后出血量及住院時間［（208±41）mL、（5.0±0.5）d］明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組［（315± 52）mL、（8.0±1.0）d］，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論針對瘢痕子宮妊娠再分娩產(chǎn)婦，應(yīng)全面評估母嬰狀況后選擇合適的分娩時機及分娩方式，以利于提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全。

產(chǎn)式；分娩；陰道；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮；瘢痕；分娩時機

在臨床中，剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除及子宮畸形矯治術(shù)后是形成瘢痕子宮的最主要原因。子宮在破裂修補術(shù)后被稱為瘢痕子宮，通常瘢痕子宮相對于正常子宮更容易出現(xiàn)破裂的情況，嚴重威脅著母嬰的安全。近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步及子宮病變概率的提升，越來越多的女性出現(xiàn)瘢痕子宮，且術(shù)后再次妊娠的女性也明顯增加［1］。對于瘢痕子宮妊娠來說，由于存在著子宮破裂的風險，因而如何選擇最佳的分娩時機和分娩方式已成為臨床研究的一個重要課題。本研究對本院2013年以來收治的68例瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取本院2013年6月至2014年6月收治的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦68例，年齡21～36歲，平均（27.4±1.8）歲；孕周37～42周，平均（39.2±0.6）周。形成瘢痕子宮原因：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)47例，子宮肌瘤剔除術(shù)21例；距前次妊娠手術(shù)時間：平均（3.2±0.5）年，其中2年內(nèi)20例，2～3年36例，3年以上12例。

1.1.2陰道試產(chǎn)適應(yīng)證（1）經(jīng)B超檢查顯示前一次手術(shù)切口愈合程度達到甲級，子宮壁未發(fā)現(xiàn)過度變薄區(qū)，瘢痕厚度大于3 mm［2］；（2）排除剖宮產(chǎn)指征；（3）已達到陰道試產(chǎn)所要求的孕周；（4）宮頸成熟度良好；（5）孕婦及家屬均同意進行試產(chǎn)。

1.1.3剖宮產(chǎn)適應(yīng)證（1）存在胎盤早剝、胎兒窘迫、巨大兒等情況；（2）產(chǎn)婦合并嚴重心內(nèi)科疾病；（3）試產(chǎn)出現(xiàn)異常情況，無法自然分娩；（4）經(jīng)B超檢查顯示前一次手術(shù)切口愈合瘢痕厚度小于3 mm，試產(chǎn)可能導致子宮破裂［3］；（5）發(fā)現(xiàn)子宮壁存在過度變薄區(qū)；（6）孕婦及其家屬要求行剖宮產(chǎn)。

1.2方法

1.2.1分組及觀察指標根據(jù)陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)適應(yīng)證合理選擇妊娠分娩時機及分娩方式，將68例產(chǎn)婦分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組34例，比較分析兩組分娩方式選擇原因及新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血量、住院時間等。

1.2.2分娩方法

1.2.2.1陰道試產(chǎn)對產(chǎn)婦心率、血壓、胎心、腹形、宮縮及產(chǎn)程等情況進行嚴密監(jiān)測［4］。若產(chǎn)婦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征或進行陰道試產(chǎn)后無法分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)；若產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急情況，可通過臀牽引、胎頭吸引或會陰側(cè)切等方式進行助產(chǎn)。

1.2.2.2剖宮產(chǎn)采用改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，于產(chǎn)婦臍恥間正中行縱切，有順序地分離組織后將產(chǎn)婦子宮下段充分暴露在外，進行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)［5］。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)果68例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中行陰道試產(chǎn)53例，其中順產(chǎn)15例，臀牽引2例，胎頭吸引6例，會陰側(cè)切11例，試產(chǎn)成功率為64.2%（34/53）；19例試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)，試產(chǎn)失敗原因為胎兒宮內(nèi)窘迫5例，先兆子宮破裂7例，繼發(fā)宮縮乏力7例，試產(chǎn)失敗率為35.8%（19/53）。

2.2瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因陰道試產(chǎn)失敗［55.9%（19/34）］為瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的主要原因，其次為存在剖宮產(chǎn)指征［17.6%（6/34）］、孕婦及家屬要求［14.7%（5/34）］、瘢痕厚度小于3 mm［11.8%（4/34）］。

2.3不同分娩分式臨床觀察指標比較陰道分娩組產(chǎn)后出血量及住院時間明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　不同分娩分式臨床觀察指標比較（±s）

表1　不同分娩分式臨床觀察指標比較（±s）

注：與剖宮產(chǎn)組比較，aP＜0.05。

組別陰道分娩組剖宮產(chǎn)組n　新生兒Apgar評分（分） 產(chǎn)后出血量（mL） 住院時間（d）34 34 7.7±1.2 8.1±1.5 208±41a315±52 5.0±0.5a8.0±1.0

3　討　論

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩會導致產(chǎn)婦子宮破裂、胎兒死亡及子宮切除的危險性加大，而瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)又會對產(chǎn)婦造成較大創(chuàng)傷，產(chǎn)后出血量較大和手術(shù)并發(fā)癥較多，且術(shù)后恢復(fù)較慢，因此，產(chǎn)科已經(jīng)將瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)作為一重要研究課題［6］。

據(jù)相關(guān)研究證實，由于臨床廣泛應(yīng)用子宮下段橫切口術(shù)式，一些瘢痕子宮產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)指征、孕周達到陰道試產(chǎn)要求等符合陰道試產(chǎn)條件者可行陰道分娩［1］。目前認為，對前一次經(jīng)子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)且無試產(chǎn)禁忌證的產(chǎn)婦，評估其母體和圍生期風險后，可給予試產(chǎn)機會［7］。本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率為64.2%（34/53），而兩組不同方式分娩新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可見，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩是可行的，雖然經(jīng)陰道分娩的成功率較高，但再次行剖宮產(chǎn)的主要原因仍是陰道試產(chǎn)失敗，在本組行剖宮產(chǎn)的53例產(chǎn)婦中，19例產(chǎn)婦為陰道試產(chǎn)失敗，占35.8%。因此，為確保試產(chǎn)分娩順利、安全地進行，除要求產(chǎn)婦具備試產(chǎn)適應(yīng)證之外，醫(yī)院也應(yīng)做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準備。

若瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦不具備陰道試產(chǎn)適應(yīng)證或產(chǎn)婦及家屬強烈要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)給予行剖宮產(chǎn)，但若剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦過早行剖宮產(chǎn)易導致胎兒死亡，過遲可能造成子宮破裂，因此，合理選擇手術(shù)時機至關(guān)重要，雖不必等到臨產(chǎn)前才行手術(shù)，但行手術(shù)時應(yīng)確保胎兒發(fā)育成熟［8］。目前認為，為降低瘢痕子宮發(fā)生破裂的風險可選擇早產(chǎn)，但早產(chǎn)會嚴重危害母體胎兒的安全，且選擇剖宮產(chǎn)會導致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的患病率增加。由此可見，選擇合理的手術(shù)時機對瘢痕子宮妊娠再次行剖宮產(chǎn)的重要性［9］。據(jù)相關(guān)文獻報道，若前一次為子宮下段剖宮產(chǎn)，為降低子宮破裂的發(fā)生率，剖宮產(chǎn)手術(shù)可在妊娠36周以后進行，有利于提高新生兒生存率；若前一次為傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)，可選擇在妊娠36～37周進行［10］；若產(chǎn)婦子宮及胎兒狀況良好，分娩可在妊娠至足月后，一般瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦能夠妊娠至足月；若產(chǎn)婦手術(shù)切口愈合瘢痕厚度小于3 mm，應(yīng)盡量避免妊娠，以避免子宮發(fā)生破裂或一旦出現(xiàn)子宮破裂征象應(yīng)立即終止妊娠。

綜上所述，針對瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式應(yīng)考慮到多方面，其并非剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對指征。選擇分娩分式前應(yīng)全面評估胎兒的狀況，對于符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，可進行陰道試產(chǎn)，有利于減少對產(chǎn)婦的再次創(chuàng)傷，對于陰道試產(chǎn)失敗者應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，有利于確保母嬰安全。

［1］劉華.76例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次分娩方式的臨床分析［J］.河南外科學雜志，2011，17（6）：111-112.

［2］楊郁.瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18 （19）：170-171.

［3］Adanu RM，McCarthy MY.Vaginal birth after cesarean delivery in the West African setting［J］.Int J Gynaecol Obstet，2007，98（3）：227-231.

［4］盧艷峰.探析對瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況［J］.當代醫(yī)藥論叢，2014，12（20）：245-246.

［5］余敏，涂江蓮.瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2015，12（8）：74-77.

［6］李占紅.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的探討［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17（26）：3521-3522.

［7］楊杏娟，陳寶瓊.瘢痕子宮產(chǎn)婦不同分娩方式對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響［J］.白求恩醫(yī)學雜志，2015，13（1）：87-88.

［8］Gul A，Cebeci A，Asian H，et al.Perinatal outcomes of twin pregnancies discordant for major fetalanomalies［J］.Fetal Diagn Ther，2005，20（4）：244-248.

［9］王丹.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的成因分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2015，13（7）：101-102.

［10］付海燕.瘢痕子宮再次妊娠孕婦終止妊娠的時機和方式選擇研究［J］.中國民康醫(yī)學，2015，27（7）：78-79.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.032

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1009-5519（2016）01-0092-02

（2015-09-04）