新、舊產程標準改善自然分娩的臨床對照研究

張翰儒，劉　博，王德貴

新、舊產程標準
改善自然分娩的臨床對照研究

張翰儒1，2，劉博2，王德貴1

（1.蘭州大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討新、舊產程標準對自然分娩的影響。方法 收集甘肅省婦幼保健院2014年1月與2015年1月產科分娩中心待產的單胎、頭位、足月、自然臨產、未行藥物鎮痛分娩的400例初產婦的相關數據進行回顧性分析。2014年1月分娩的197例為舊產程組，2015年1月分娩的193例為新產程組，對比兩組在剖宮產、產時醫療干預、分娩結局及母嬰并發癥發生率方面的差異。結果 新產程組剖宮產率明顯低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05），縮宮素使用率、人工破膜及安定使用率低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組在產后出血率、胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率、中轉手術及產鉗助產方面差異無顯著性（P＞0.05）。結論 以新產程標準作為臨床指導，既可有效降低剖宮產率、減少產時醫療干預，又不會增加產婦產后出血、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等不良結局。

產程標準；剖宮產率；分娩并發癥

近年來，全球剖宮產率急劇上升，我國尤為明顯，究其原因是對產程認識的不足及不當的產科干預［1］。如今，大多數國內產科醫生仍將Friedman產程圖（即舊產程標準，指活躍期宮口開3 cm到宮口開全，并根據產程設定警戒線及處理線）作為產程管理的金標準，但國外最新循證醫學研究表明：適當放寬潛伏期及活躍期管理時限，不但能減少不必要的產程干預，而且可降低剖宮產率，改善母嬰結局［2］。但新產程標準（即《新產程標準及處理的專家共識》，將活躍期起點改為宮口開6 cm，并適當放寬潛伏期及活躍期時限）［3］目前在國內僅是專家共識，尚缺乏足夠的臨床證據。本研究通過回顧性病例對照研究，探討新產程標準對產程中醫療干預及分娩結局的影響，為我國推廣新產程標準提供決策依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇甘肅省婦幼保健院2014年1月與2015年1月產科分娩中心陰道試產的產婦400例，均為單胎、頭位、足月、自然臨產、未行藥物鎮痛分娩，排除早產、巨大兒、伴有妊娠合并癥及并發癥者。2014年1月分娩的197例為舊產程組，2015年1月分娩的193例為新產程組。

1.2方法

舊產程組采用傳統Fredman產程圖管理產程，即將總產程分為3個階段，第一產程為從臨產到宮口開10 cm，第二產程為宮口開10 cm到胎兒娩出，第三產程為胎兒娩出到胎盤娩出。第一產程又分為潛伏期和活躍期，從臨產至宮口開3 cm為潛伏期，平均為8 h，最長不超過16 h；活躍期為宮口開3 cm至宮口開10 cm，平均4 h，不超過8 h。同時，活躍期又被劃分為3個階段：宮口開3～4 cm為加速期，需1.5 h；宮口開5～8 cm為最大加速期，需2 h；宮口開9～10 cm為減速期，需30min。第二產程時限：初產婦不超過2 h，經產婦不超過1 h；若采用藥物鎮痛，第二產程可延長至3 h。新產程組以中華醫學會婦產科學分會產科學組發布的《新產程標準及處理的專家共識》［3］為依據管理產程。《新產程標準及處理的專家共識》：（1）潛伏期延長（初產婦＞20 h，經產婦＞14 h）不作為剖宮產指征；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進展的第一產程不作為剖宮產指征。（2）活躍期：以宮口擴張6 cm作為活躍期標志。活躍期停滯的診斷標準：破膜且宮口擴張≥6 cm，如宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h診斷為活躍期停滯，可作為剖宮產指征。（3）第二產程延長的標準：對于初產婦，如未采用藥物鎮痛，產程超過3 h無進展可診斷；對于經產婦，如未采用藥物鎮痛，產程超過2 h無進展可診斷。產后出血、新生兒窒息的診斷標準依據8版《婦產科學》。比較兩組分娩方式、產程中醫療干預以及分娩并發癥發生情況。

1.3統計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2　結果

兩組孕婦在年齡、孕周、文化程度、孕產次、孕期體重指數方面比較，差異無顯著性（P＞0.05）

2.1兩組產程中醫療干預情況比較（見表1）

表1　兩組產程中醫療干預情況及分娩方式比較（n）

通過比較分析，新產程組縮宮素使用率明顯低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05）。新產程組人工破膜及安定使用率低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2兩組分娩并發癥及妊娠結局比較（見表2）

表2　兩組分娩并發癥及妊娠結局比較（n）

新產程組產后出血率略高于舊產程組，差異無顯著性（P＞0.05）。兩組在胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率方面，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.3兩組分娩方式比較（見表1）

新產程組剖宮產率低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05）；而在產鉗助產方面，兩組差異無顯著性（P＞0.05）。

3討論

3.1國內外對于產程變化的研究情況

能否正確管理產程，盡可能減少產程中的醫療干預，降低剖宮產率，保證母嬰安全，已成為世界產科界需要解決的熱點問題。自1954年Friedman繪制產程曲線圖以來，五十多年來，國內外產科醫師一直將此作為產程管理的金標準，但隨著社會發展、生活水平改善，孕婦受孕年齡推遲，孕前、孕期體重增加，妊娠并發癥、合并癥增多，人為醫療干預以及新生兒出生體重普遍增加等，均對分娩過程有一定影響。許多循證醫學研究認為Friedman產程圖已不適合現代產程管理，應用其往往會增加產程中醫療干預以及對產程延長、產程停滯的過度診斷，從而增加剖宮產率［4，5］。楊玲等［5］薈萃分析了近20年來足月、單胎、順產、無合并癥的初產婦的產程進展情況，發現第一產程活躍期及第二產程時限與Friedman產程圖顯著不一致。2012年，美國婦產科醫師學會（ACOG）提出新產程標準及處理方案［6］，隨后，中華醫學會婦產科分會產科學組于2014年7月達成《新產程標準及處理的專家共識》［3］，并提倡用新產程標準管理產程。然而，參照國外標準及指南出臺的新產程標準，是否適合我國孕產婦還需進一步研究驗證。

3.2新、舊產程標準對產程中醫療干預的影響

對產程觀察、處理不當，會導致難產和不良結局，催產素引產或加強宮縮過程中，宮縮過強、過頻，會引起胎心率減慢導致胎兒宮內缺氧。何麗平等［7］研究發現越早破膜，發生產程異常的可能性越大。Smyth等的研究指出：破膜組和對照組的第一產程時間差異無顯著性，故不建議常規破膜及使用安定［8］。本研究發現，在縮宮素、安定使用率及人工破膜率等方面，新產程組顯著低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05），說明按新產程標準管理產程，既可降低剖產率、減少醫療干預，又不會增加產后出血、胎兒宮內窘迫等不良結局。

3.3新、舊產程標準對剖宮產率的影響

剖宮產率一直是國際社會最為關注的熱點，20世紀初，美國的剖宮產率達31.8%［9］，而文獻記載，我國近些年的剖宮產率高達50%，甚至有些地方達到70%［10］。許多研究已證實：降低首次剖宮產率可降低總剖宮產率，從我們的研究數據可以看出：應用新產程標準管理產程較應用舊產程標準管理產程，產房內剖宮產率明顯下降（9/193 VS 22/197），具有顯著性差異。究其原因可能是新產程組產程觀察時間和處理時限延長，減少了不適當的產程停滯與產程延長的診斷，從而降低了產房內剖宮產率，同時不增加產鉗助產率［11］。產房內剖宮產率指孕婦進入產房試產，發生難產、胎兒宮內窘迫或其他異常需送入手術室的比率，主要反映了首次剖宮產率，因此，產房內剖宮產率的降低，印證了新產程標準可降低首次剖宮產率，進而達到降低總剖宮產率的結論。

3.4新、舊產程標準對妊娠結局的影響

張軍等［12］研究表明，根據新產程標準管理產程，孕產婦及新生兒預后良好。在我們的研究中，新產程組較舊產程組在胎兒宮內窘迫、產后出血、新生兒窒息發生率方面差異無顯著性，與Zhang等的研究結果一致，分析其原因可能是產程中不當的醫療干預減少，尤其是人工破膜、縮宮素不當應用減少，降低了羊水胎糞污染、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息發生率。Honjo等［13］認為產程時限與新生兒預后可能有關，但目前鮮有關于新生兒遠期預后與產程時限的相關研究，要想獲得更多信息，還需開展大樣本量、多中心、臨床隨機對照研究。

通過對比分析兩組數據發現，應用新產程標準管理產程不但降低產房內剖宮產率，而且還不增加產程中不必要的醫療干預，在分娩結局及母嬰并發癥方面兩組無明顯差異。

本研究以新產程圖與Friedman產程圖為標準對兩組孕婦的產程進行管理，對比發現：新產程組剖宮產率低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05）；在催產素、安定使用率，人工破膜率，胎兒宮內窘迫率方面，新產程組顯著低于舊產程組，差異有顯著性（P＜0.05）；在產鉗助產率、產后出血率、新生兒窒息率方面，差異無顯著性（P＞0.05）。說明按新產程標準管理產程，既可降低剖產率、減少醫療干預，又不會增加產后出血、胎兒宮內窘迫等不良結局，分析其原因可能是產程中不當的醫療干預減少，尤其是減少了人工破膜、縮宮素的不當應用，從而降低了羊水胎糞污染、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息的發生率。另外，新產程組剖宮產率低于舊產程組，究其原因可能是延長了產程觀察時間和管理時限，減少了不適當的產程停滯與產程延長的診斷，從而避免了中轉手術［4］。

能否正確管理產程，盡可能減少產程中的醫療干預，降低剖宮產率，保證母嬰安全，已成為世界產科界急需解決的熱點問題。自1954年Friedman繪制產程曲線圖以來，五十多年來，國內外產科醫師一直將此作為產程管理的金標準，但隨著社會發展、生活水平提高，孕婦受孕年齡推遲，孕前、孕期體重增加，妊娠并發癥、合并癥增多，人為醫療干預以及新生兒出生體重普遍增加等，均對分娩過程有一定影響。最近，許多循證醫學研究發現Friedman產程圖已不適應現代產程管理，應用其往往會增加產程中醫療干預以及對產程延長、產程停滯的過度診斷，從而增加剖宮產率［5］。因此，中華醫學會婦產科分會產科學組于2014年7月達成了《新產程標準及處理的專家共識》［3］，并提倡用新產程標準管理產程。新產程標準的誕生基于嚴謹的研究實踐，其實施必然面臨新的實踐和理論考驗，從而得到進一步完善［14］。應用新產程標準管理產程時，各醫療單位要根據自身醫療救治水平綜合考慮、區別對待。首先，新產程標準是基于國外循證醫學證據、指南得出的，研究目標人群不同于國人；其次，其選擇人群為單胎、無合并癥的孕婦，對于有合并癥、雙胎的孕婦是否適合，有待進一步多中心、隨機、大樣本量的研究證實。

本研究表明，以新產程標準作為臨床指導，能有效降低剖宮產率、減少產時臨床干預，同時不增加產婦產后出血、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等產科并發癥發生率。

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