慢性病軌跡框架在國外慢性疾病護理中的應用研究

李穎馨，蔣運蘭，易銀萍，劉蕓峰，唐以熏，劉婉琳，劉一弦

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·科研綜述·

慢性病軌跡框架在國外慢性疾病護理中的應用研究

李穎馨，蔣運蘭，易銀萍，劉蕓峰，唐以熏，劉婉琳，劉一弦

分析慢性病軌跡框架提出的背景、主要內容、應用于護理的基本程序，并對國外慢性病軌跡框架在護理中的應用進行綜述。目前國內尚無相關研究，以期為國內慢性病軌跡框架的研究提供依據。

慢性病軌跡框架；慢性疾病；護理；應用

楊海濤等[1-2]在《國內慢病健康管理研究進展》中指出，慢性病已成為21世紀危害人們健康的重要公共衛生問題，目前慢性疾病負擔已占總疾病負擔的70%。我國慢性病管理起步較晚，采取的管理模式存在諸多不足，如慢性病自我管理模式過分注重病人的個體參與，忽視了與專業醫護人員的團隊協作，隨訪率較低；慢性病信息監測模式在各地慢性病監測系統建設過程中的指標不統一，信息共享和各地合作存在一定的困難，不能有效地適應慢性病綜合防治的需要[3]；而社區慢性病健康管理模式缺乏連續性和協同性，給開展社區慢性病管理工作造成不利影響。此外，基層醫務人員慢性病防控知識老化，沒有規范的管理標準，以致慢性病防控效果不佳，現迫切需要找出一種慢性病規范化的管理模式[4-5]。國外研究顯示：Corbin和Strauss提出的慢性病軌跡框架(chronic illness trajectory framework，CITF)不僅為醫護人員如何幫助慢性病病人適應及應對疾病帶來的挑戰提供了理論基礎，也為慢性病病人及其照顧者提供了一個了解和管理自身疾病的框架，同時在護理教育、護理實踐、護理研究等方面為今后慢性病護理模式的發展提供了方向[6-7]。目前國內并無CITF的相關研究，本研究旨在將國外CITF在慢性疾病中的應用進行綜述,為今后國內CITF的研究提供參考信息。

1　CITF

1.1CITF的提出1960年，Strauss和他的同事首次描述了“軌跡”的概念，此概念最初用于描述臨終病人的死亡過程[6]。1985年，Corbin和Strauss致力于慢性病在醫院和家庭的管理，并根據研究結果對軌跡模式進行修改、補充[6,8]。其后，Strauss和Corbin提出了CITF的概念，并強調將CITF運用于護理的目的在于幫助慢性病病人了解疾病軌跡，使病人維持生命質量的穩定。同時探討了該框架對護理教育、護理實踐、護理決策的制定以及護理研究等方面的影響[6]。1998年，為契合美國醫療體系、慢性疾病譜以及護理的改變，Corbin對CITF進行了改進，其改進的重點在于健康促進和疾病預防[9]。在《老年護理學》中提到：該框架強調軌跡這個概念對于描述慢性疾病的發展的重要性，并指出慢性疾病的軌跡由不同的階段組成，而階段則是疾病過程以及病人對疾病的定義[10]。

1.2不同階段病人的表現及相應目標描述該框架將病人經歷的疾病全過程分為9個階段，見表1。

表1　CITF的軌跡階段[9]

1.3應用于護理的過程

1.3.1對疾病所處的階段進行定位根據病人不同的臨床表現對其所處的疾病軌跡的階段進行定位，針對該階段的疾病特點制定針對性的護理目標，同時對病人與其家人的關系進行評估。Corbin[6]強調實現該目標是整個家庭共同的任務。

1.3.2評估影響疾病管理的因素評估的范圍包括時間、金錢、精力、人力、設備、科技、疾病知識、生活方式及家庭信仰等，評估時需識別這些因素是促進疾病的管理還是妨礙疾病的管理[11]。此外，還需評估社區能夠提供的支持服務情況、家庭護理提供的時間[6]。

1.3.3定義干預重點對通過干預能夠使病人達到護理目標的可操作因素進行識別，并將可操作因素作為干預的重點[6]。

1.3.4干預針對可操作因素提出干預措施，以達到相應階段的目標，如對病人進行健康教育、飲食指導、心理指導、運動指導等[6]。

1.3.5評價干預效果實施干預措施后，可采用一定的方法對干預措施的效果進行評價，為制定下一個護理目標或繼續完成該目標提供決策[6]。

2　CITF的相關應用

在國外，對CITF的研究多為質性研究，并有多位學者將CITF應用于多種疾病的臨床護理，如糖尿病[11]、心臟病[12]、多發硬化癥[13]、腦卒中的康復[14]、老年癌癥術后[15]、老年病人的慢性病管理[16]、艾滋病[17]、創傷的康復[18]、轉移性乳腺癌[19]等，研究結果顯示：CITF對慢性病的管理具有重要的指導意義。近幾年，有學者受CITF的啟發，探討慢性病管理的新模式。Auduly[20]基于CITF對慢性病的自我管理進行研究；Christensen[21]將CITF與疾病不確定感理論相結合提出了創新的健康改變軌跡模式。Klimmek等[22]指出CITF為病人及家屬提供了一個方面或多個方面管理疾病和生活的計劃，并以此為指導，對CITF進行修改并用于描述癌癥生存過渡期病人的日常軌跡。

2.1用于糖尿病Walker[11]在對1例胰島素依賴性糖尿病病人和1例非胰島素依賴性糖尿病病人的調查中，基于CITF對病人疾病發展階段定位，評估影響疾病的因素、生活質量、代謝控制、病人的依從性和適應性情況，根據疾病的可控影響因素制定針對性目標，實施護理干預；并對護理程序進行評價，同時指導病人對自己的疾病過程進行認識和評價。研究指出：將CITF用于慢性病病人護理的主要目的在于提高病人的生活質量，減少疾病對其身體、心理、社會活動、生活方式的影響,并總結了將該框架應用于糖尿病的4個重要影響：①該框架的應用重點是慢性疾?。虎谠摽蚣転樽o理評估以及目標制定提供了建議，即根據定位的疾病軌跡的階段提出針對性護理，這不僅有利于病人疾病的康復，還有利于提高護士工作的效率；③提供了一個先進性的概念；④提高病人的生活質量。

2.2用于轉移性乳腺癌在以CITF為指導，系統地探索轉移性乳腺癌病人的疾病軌跡時，Reed等[19]對10例轉移性乳腺癌病人進行了長達5年9個月的質性研究，研究采用科式量表進行身體健康功能的評價，并通過深度訪談法以及醫療、護理文件收集資料，以CITF為指導，對10例轉移性乳腺癌病人從診斷為疾病開始到死亡的生活體驗進行描述，包括生理、心理、社會、治療以及護理各方面，在剖析每個階段病人的特點后繪制成軌跡圖，以探討發生這些行為的特點和本質原因。研究結果如表2。指出現存的照護模式已經不再適合于轉移性乳腺癌的管理，乳腺癌可能正在成為一種慢性疾病，CITF可能更加適合轉移性乳腺癌的慢性化的改變。

表2　CITF用于轉移性乳腺癌的研究[19]

2.3用于慢性心力衰竭Bradi等[23]在對慢性心力衰竭(CHF)病人照護的質性研究中，將CITF用于構建病人和照護者對疾病的整體觀念。該研究通過文獻回顧，分析了CHF的照護目標、計劃、影響管理疾病的因素以及照護的結局，發現由于照顧者和病人對疾病理解的偏差常常導致病人描述的身體體驗、癥狀與照顧者描述的常常不一致，同時指出CHF病人及其照顧者對CHF的了解存在極大的空白，而這將導致病人和照顧者不能及時發現病情惡化的前驅表現，從而延誤病情的治療。因此，研究提出以CITF為理論基礎，對慢性心力衰竭病人的疾病過程進行描述，并教會病人及其照顧者掌握CHF的疾病軌跡，以此預期疾病可能的結局，識別導致或影響此結局的因素，并盡早地對這些因素進行干預。研究結果顯示CITF能促進病人對CHF的整體觀的構建，為更好地進行自我管理提供了理論依據。并可填補病人及其照顧者對疾病了解的空白,這對于病人及其照顧者的自我管理具有重大意義。

2.4用于腦卒中的護理Burton[14]采用回顧性研究的方法，通過查閱研究對象的護理、醫療文件以及腦卒中病人的個案護理等研究，將CITF運用于1例腦卒中病人的護理，研究時長為14個月，期間每隔1個月收集1次數據，并開展了14次訪談,每次訪談要求病人及其家人共同參與，用文字記錄觀察結果，同時評估CITF應用于腦卒中護理的適應性和實用性。研究結果顯示：CITF為腦卒中病人的治療、康復計劃、評估腦卒中的恢復、臨床護理提供了一個真實的結構，對腦卒中病人的康復護理具有指導意義。

2.5用于老年癌癥術后照護的護理Robinson等[15]選取79例接受外科手術后準許出院的癌癥病人進行了一項關于癌癥術后的老年病人照護與CITF的符合性研究，其主要目的為探討處于癌癥術后穩定階段和非穩定階段的病人之間所采取的護理措施是否有不同，以此推斷CITF是否適合老年癌癥術后的照護。該研究以病人的癌癥分期、癥狀、并發癥、年齡、蕭條期、社會功能6個變量為依據，對實驗對象進行打分，將這些剛出院的老年癌癥病人定義為CITF中的穩定階段(得分<9分)和不穩定階段(得分≥9分)；研究結果顯示：在采取的3 644個干預措施中，處于穩定階段病人和不穩定階段的病人所采取的護理干預沒有重要的差異，提出CITF用于癌癥病人的護理還需要改進。

此外，Frank等[24]應用CITF的主要概念“軌跡”對兒童慢性病病人適應疾病的過程進行研究，從本質上了解患病后兒童的身體、心理、父母的處理、家庭的適應等方面存在的問題。Halcomb等[18]將CITF應用于慢性病之外的領域——創傷的康復護理，研究結果顯示，CITF給外傷的康復護理提供了一個長期的復蘇方法，對外傷病人以及創傷后留有后遺癥病人的康復護理具有指導意義，同時指出CITF具有促進疾病的康復的能力。

3　小結

CITF促進病人及其照顧者形成對疾病發生發展的各個階段的整體觀念，并針對各個階段給出了相應目標。該框架淺顯易懂，不同于教科書上疾病的發生、發展以及轉歸，易于病人接受，應用于慢性病病人的自我管理有利于提高病人的生活質量，具有實用性。此外，CITF為護理工作提供了一個現實的結構，為護士評估病人、制定護理計劃、實施護理措施、評價護理效果的提供指導，有利于護理工作的開展，提高護士的工作效率。該框架對護理實踐、護理研究、護理教育、護理決策的制定都有較大的積極影響。但國內并無相關研究，探討CITF對國內慢性病管理的影響和作用是以后的研究方向。

[1]楊海濤,呂志國,張影,等.國內慢病健康管理研究進展[J].中國社區醫師,2014,30(10)：147-148.

[2]李君.社區慢性病管理相關主體行為模式分析[J].中國衛生經濟,2013,32(4)：43-46.

[3]黃淑惠,葉世岳,劉豫瑞.從腦卒中篩查防治實踐探討我國慢性病管理新模式[J].中國初級衛生保健,2015,29(4)：65-67.

[4]蔡學軍,劉賽,周秀蘭,等.基層社區慢性病規范化管理研究[J].醫學信息,2015,28(31):218-219.

[5]董駿武,羅慶,劉軍安，等.慢性病管理與區域醫療衛生服務體系的優化[J]．中國社會醫學雜志,2013,30(5)：299-301．

[6]Corbin JM.A nursing model for chronic illness management based upon the trajectory framework[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):155-174.

[7]Mary E.Analysis and evaluation of the trajectory theory of chronic illness management[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1999,13(2)：75-95.

[8]Corbin J,Strauss A.Managing chronic illness at home:three lines of work[J].Qual Soc,1985,8(3):224-247.

[9]Corbin JM.The Corbin and Strauss chronic illness trajectory model:an update[J] Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1998,12(1):33-41.

[10]化前珍.老年護理學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2012:25-26.

[11]Walker EA.Shaping the course of a marathon:using the trajectory framework for diabetes mellitus[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):235-242.

[12]Hawthorne MH.Using the trajectory framework:reconceptualizing cardiac illness[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):185-195.

[13]Smeltzer SC.Use of the trajectory model of nursing in multiple sclerosis[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):219-234.

[14]Burton CR.Re-thinking stroke rehabilitation:the Corbin and Strauss chronic illness trajectory framework[J].Journal of Advanced Nursing,2000,32(3):595-602.

[15]Robinson L,Cooley ME,McCorkle R.A test of the fit between the Corbin and Strauss trajectory model and care provided to older patients after cancer surgery[J].Holistic Nursing Practice,1997,12(1):36-47.

[16]Robinson LA,Bevil C,Arcanqelo V,etal.Operationalizing the Corbin & Strauss Trajectory Model for elderly clients with chronic illness[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1993,7(4):253-264.

[17]Nokes KM.Applying the Chronic Illness Trajectory Model to HIV/AIDS[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1991,5(3):197-204.

[18]Halcomb E,Davidson P.Using the illness trajectory framework to describe recovery from traumatic injury[J].Contemporary Nurse,2005,19:232-241.

[19]Reed E,Corner J.Defining the illness trajectory of metastatic breast cancer[J].BMJ Supportive & Relliative Care,2013,0:1-8.

[20]Auduly A.The over time development of chronic illness self-management patterns:a longitudinal qualitative study[J].BMC Public Health,2013,13:452.

[21]Christensen D.The Health Change Trajectory Model[J].Advances in Nursing Science,2015,38(1):55-67.

[22]Klimmek R,Wenzel J.Adaptation of the Illness Trajectory Theory to describe the work of transitional cancer survivorship[J].Oncology Nursing Forum,2012,39(6):499-510.

[23]Bradi B,Debra Moser,Barbara Germino,etal.Caring for patients with chronic heart failure:the trajectory model[J].European Journal of Cardiovascular Nursing,2006,5(3):222-227.

[24]Frank RG,Thayer JF,Haqqlund,KJ,etal.Trajectories of adaptation in pediatric chronic illness:the importance of the individual[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,1998,66(3):521-532.

(本文編輯李亞琴)

Study on application of Chronic Illness Trajectory Framework in chronic diseases nursing care of foreign countries

Li Yingxin,Jiang Yunlan,Yi Yinping,et al

(Nursing College,Chengdu University of TCM,Sichuan 610072 China)

This paper analyzed the background of chronic illness trajectory framework,main contents,and basic process of application in nursing.It reviewed the application of chronic illness trajectory framework in nursing.At present,there is no relevant research in China.And this paper aimed to provide some basis for the research of the chronic illness trajectory framework in China.

chronic illtness trajectory framework;chronic disease;nursing;application

李穎馨，碩士研究生，單位：610072，成都中醫藥大學護理學院，成都中醫藥大學附屬醫院;蔣運蘭(通訊作者)單位：610072，成都中醫藥大學附屬醫院;易銀萍、劉蕓峰、唐以熏、劉婉琳、劉一弦單位：610072，成都中醫藥大學護理學院，成都中醫藥大學附屬醫院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.001

1009-6493(2016)09A-3073-04

2015-10-23；

2016-08-14)

引用信息李穎馨，蔣運蘭，易銀萍，等.慢性病軌跡框架在國外慢性疾病護理中的應用研究[J].護理研究，2016，30(9A)：3073-3076.