腫瘤病人跌倒防范體系的構(gòu)建及應(yīng)用研究

徐靈莉，鄧本敏，蔣　娟，高翠娥，唐　玲，王國碧，皮遠萍

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·科研論著·

腫瘤病人跌倒防范體系的構(gòu)建及應(yīng)用研究

徐靈莉，鄧本敏，蔣娟，高翠娥，唐玲，王國碧，皮遠萍

[目的]探討腫瘤住院病人跌倒防范體系的構(gòu)建及其應(yīng)用效果。[方法]研制適合腫瘤住院病人的信效度較高的跌倒風險評估量表，從組織管理、措施落實、質(zhì)量監(jiān)控等方面構(gòu)建完善的腫瘤住院病人跌倒防范體系，對防范體系運行效果進行對比研究。[結(jié)果]跌倒防范體系構(gòu)建及實施后，腫瘤病人的跌倒發(fā)生率(0.19%)較前(0.47%)降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護士對腫瘤住院病人跌倒風險評估的及時性、動態(tài)性和準確性和跌倒評估率、高危上報率、護理措施落實率明顯提高，與體系構(gòu)建前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；體系構(gòu)建后護士跌倒風險管理能力、病人及家屬跌倒知識掌握情況較構(gòu)建前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]構(gòu)建腫瘤病人跌倒防范體系，可降低腫瘤病人跌倒的發(fā)生率，提高腫瘤病人的住院安全性及護士跌倒風險管理能力，從而提高護理質(zhì)量。

腫瘤病人；跌倒；防范體系；護理安全；風險管理

跌倒是指無意圖地摔倒于地面或倒于比初始位置更低的平面上[1]。隨著社會人口的老齡化及疾病譜的變化趨勢，跌倒成為嚴重影響人們健康的一個重要問題，其發(fā)生率在全球呈現(xiàn)較高的比例[2]。據(jù)美國疾病控制中心2006年公布的數(shù)據(jù)顯示：美國每年有30%的65歲以上老年人出現(xiàn)跌倒[3]，我國已進入老齡化社會，65歲以上老年人已達1.5億人，按30%的發(fā)生率估算每年將有4 000多位老年人至少發(fā)生1次跌倒，老年疾病住院病人每年每例發(fā)生1.4次跌倒[4]，用于老年人跌倒的醫(yī)療費用開支相當于所有醫(yī)療費開支的6%[5]。而腫瘤病人是特殊的群體,年老是第一發(fā)病因素，又常受手術(shù)的打擊、癌性疼痛、化療的惡心嘔吐疲乏、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)破壞等因素的影響，發(fā)生跌倒的風險更高[6-7]；如果腫瘤病人住院期間跌倒，可能發(fā)生更為嚴重的損傷，甚至危及其生命[8-9]。防范與減少住院病人跌倒是衛(wèi)生部十大安全目標之一，也是《三級醫(yī)院評審標準實施細則》評價醫(yī)院護理質(zhì)量的一項重要內(nèi)容，對跌倒的預防與控制，要源于防范體系的完善[10]。為提高腫瘤病人住院期間的護理安全管理，本研究通過建立腫瘤住院病人跌倒風險評估量表、完善組織管理體系、分層動態(tài)評估、跌倒防范三級督導措施到位、OA系統(tǒng)不良事件上報分析等措施構(gòu)建腫瘤病人跌倒防范體系，取得良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料采取整體抽樣法，選取2014年7月—2015年6月在重慶某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的12個科室19個病區(qū)(腫瘤內(nèi)科、血液腫瘤科、婦瘤科、放療科、中醫(yī)腫瘤科等)8 216例符合標準的住院腫瘤病人進行跌倒防范體系的應(yīng)用研究。入選標準：病人無溝通障礙，住院24 h以上，思維正常且自愿參加本研究。排除標準：意識不清或不合作或語言交流障礙者，絕對臥床休息者，住院不足24 h的病人及病人隨時要求退出者。其中：女4 035例，男4 181例，年齡19歲～86歲；呼吸系統(tǒng)腫瘤病人3 358例，消化系統(tǒng)腫瘤病人1 462例，血液系統(tǒng)腫瘤病人786例，婦科腫瘤病人1 331例，其他腫瘤病人1 279例。選取2014年7月—2014年12月收治的4 069例腫瘤病人為對照組，按常規(guī)方法進行管理(如常規(guī)評估、健康宣教等)；選取2015年1月—2015年6月收治的4 147例腫瘤病人為試驗組，按跌倒防范體系管理。兩組病人年齡、性別、診斷等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較　例(%)

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1腫瘤病人基本資料一覽表包括病人一般資料，如科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等情況。

1.2.1.2構(gòu)建的腫瘤住院病人跌倒風險評估量表在國內(nèi)外跌倒研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的特殊性、臨床實際情況和專業(yè)解釋，構(gòu)建腫瘤住院病人的跌倒風險評估量表。選取專家17人(3所三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院)，其中：護理專家13人，臨床腫瘤專家4人；副高級及以上職稱11人，中級職稱6人；博士3人，碩士4人，本科9人，專科1人；專家年齡41.14歲±10.13歲；采用郵件進行問卷咨詢2輪，在規(guī)定的時間以郵件的方式收回，認可程度依據(jù)Liker 5級評分法，2輪專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.83和0.91；積極性為1，咨詢提出建議的專家分別占77%和23%；各指標的變異系數(shù)為0.09～0.21；最終形成涉及年齡、既往史、現(xiàn)病史、使用藥物、家庭支持系統(tǒng)、身體狀況、排泄等9個維度及有無顱內(nèi)病變、骨質(zhì)破壞、便秘、尿頻，是否使用鎮(zhèn)痛藥等26個條目的評估量表。該量表更體現(xiàn)腫瘤的特殊性，如現(xiàn)病史增加上腔靜脈壓迫綜合征引起的咳嗽、使用靜脈化療增加跌倒風險等。在某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院213例腫瘤病人及32名護師及以上的護理人員中預測，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.86，量表內(nèi)容效度為0.74，重測信度為0.73～0.89，表明量表有較高的信效度。用該量表對我院前3年腫瘤住院跌倒45例病人進行回顧性評分，跌倒高危評分達97.8%。該評分表采用分數(shù)疊加制，一個條目中如果有多因素，分數(shù)可疊加，分數(shù)越高代表跌倒的風險越高。評估結(jié)果判定：總評分1分～2分為低度危險，3分～5分為中度危險，>5分為高度危險。

1.2.1.3病人及家屬跌倒知識掌握問卷主要涉及病人是否知曉“紅腕帶”的意義、預防跌倒“十知道”內(nèi)容、漸進下床的方法、安全使用便器的方法等10個條目，完全了解計5分，大部分了解計4分，部分了解計3分，小部分了解計2分，不了解計0分，總分50分，分值越高，掌握越好。

1.2.1.4護士跌倒風險管理知識掌握考試卷涉及跌倒處理的流程、跌倒預防措施、跌倒不良事件OA上報、評估注意事項、高危判斷標準等方面，總分100分。

1.2.1.5護士跌倒風險管理行為檢查按護理部跌倒質(zhì)量檢查標準進行護士跌倒風險管理行為檢查，主要包括住院病人跌倒的評估率、評估的及時性、評估的準確性、高危病人上報的及時性、高危病人護理措施的落實情況(包括一般預防措施、環(huán)境預防、健康宣教、護理措施落實等，具體涉及是否穿著舒適的鞋及衣褲、是否下床有人陪伴、高危病人是否拉起床檔等)。

1.2.2實施方法對照組入院24 h內(nèi)責任護士完成入院評估，責任護士根據(jù)經(jīng)驗及病人病情對病人及家屬進行跌倒健康教育，護士長每周抽查跌倒護理措施落實情況等；試驗組應(yīng)用建立腫瘤住院病人跌倒風險評估量表，從完善組織管理體系、分層動態(tài)評估、跌倒防范三級督導措施到位等構(gòu)建的跌倒防范體系進行管理，具體實施如下。

1.2.2.1評估及干預人員經(jīng)過專門培訓的具有護士資格的N1級及以上的護士進行評估。各科室護士長協(xié)助選擇科室在溝通交流、專科知識等有較為豐富經(jīng)驗的N2級以上護士作為安全員，以確保評估的準確性和體系應(yīng)用效果的評價；護士長組織科室N0以上護士學習跌倒處理的流程、應(yīng)急演練、跌倒不良事件OA上報等。

1.2.2.2實施過程首先，完善組織管理。成立安全管理小組(由護理部、大科護士長、科護士長、病區(qū)安全管理員等組成)，修訂跌倒管理制度、跌倒應(yīng)急處理(應(yīng)急流程、應(yīng)急演練)。其次，督促跌倒防范措施落實到位，包括動態(tài)評估(運用構(gòu)建的腫瘤住院病人跌倒高危評估量表)、高危篩檢上報、分層措施干預、醒目標識(床頭“防跌倒”、紅腕帶等)；最后，加強跌倒質(zhì)量監(jiān)控。建立三級質(zhì)量跟蹤(護理部巡查—大科護士長督導—科護士長檢查)、效果評價、跌倒不良事件上報等構(gòu)建完善的跌倒防范體系，科室成立預防跌倒小組(護士長、組長、病區(qū)安全管理員等組成)完成科室的培訓及各項檢查及考核工作。

病人入院2 h內(nèi)完成首次評估，評估在床旁進行，且評估表掛于床旁，便于安全員、科護士長、大科護士長、護理部檢查其準確性。根據(jù)跌倒危險程度(低度危險、中度危險、高度危險)采取分層的防范措施。一般評估：低危者每周評估1次，中危者3 d評估1次，高危者每天評估1次。由護士面對面統(tǒng)一指導語講解問卷內(nèi)容，護士講解之后采用問答式由護士評估填寫。對評估低危的病人，責任護士進行健康宣教一般防跌倒措施；對評估中危的病人，護士長每周檢查，責任組長每周2次或3次督導措施落實；對評估高危的病人，病人床頭掛紅色醒目的“防跌倒”標識，且佩戴紅色的腕帶，責任護士報告主管醫(yī)生，通過OA流程上報，便于安全員(每天1次巡查)、科護士長(每周2次檢查)、大科護士長(每周1次督導)、護理部(每周1次隨機巡查)動態(tài)管理跟蹤，評價措施落實效果。發(fā)生跌倒不良事件時通過OA流程及時上報并科室討論?？剖野踩珕T在病人入院48 h后至出院前1 d完成病人及家屬跌倒知識掌握情況調(diào)查，每天檢查護士對跌倒風險管理評估及高危病人跌倒措施落實情況。所有回收的資料經(jīng)兩人復核整理，由研究者兩人進行兩次資料錄入，以便校對，有邏輯錯誤者依據(jù)原始資料進行更正。

1.2.3評價方法比較體系構(gòu)建前后病人住院期間跌倒的發(fā)生率(OA系統(tǒng)住院期間跌倒發(fā)生例數(shù)/住院期間入組病人數(shù))；比較跌倒體系建立前后護士實施跌倒風險管理相關(guān)行為執(zhí)行情況(安全員、科護士長、大科護士長、護理部老師巡查時按護理部跌倒質(zhì)量檢查標準對371名護士執(zhí)行情況進行評價)；護士跌倒風險管理知識(體系建立前后對12個科室19個病區(qū)的371名護士進行考評)、病人及家屬跌倒知識掌握情況(病人入院48 h后至出院前1 d由責任護士或安全員根據(jù)病人及家屬跌倒知識掌握問卷表進行評分)。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行相關(guān)處理分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1體系構(gòu)建前后腫瘤病人跌倒發(fā)生率比較腫瘤病人跌倒防范體系實施前跌倒發(fā)生率為0.47%，跌倒防范體系實施后跌倒發(fā)生率為0.19%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組病人跌倒發(fā)生率比較

2.2體系構(gòu)建前后護士實施跌倒風險管理相關(guān)行為執(zhí)行情況比較防范體系構(gòu)建后，護士利用構(gòu)建的腫瘤住院病人跌倒風險評估量表進行跌倒評估，跌倒的評估率和評估的及時性、動態(tài)性、準確性及跌倒高危上報率、高危病人護理措施落實率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　體系構(gòu)建前后護士實施跌倒風險管理評估情況的比較　例(%)

2.3體系構(gòu)建前后護士、病人及家屬跌倒知識掌握情況比較體系建立前后，對12個科室19個病區(qū)的371名護士進行跌倒風險管理能力考評，對8 216例病人及家屬進行跌倒知識掌握問卷調(diào)查。防范體系構(gòu)建后，護士跌倒風險管理能力、病人及家屬跌倒知識掌握情況明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　體系構(gòu)建前后護士跌倒風險管理能力、病人及家屬跌倒知識掌握情況比較

3　討論

3.1構(gòu)建適合腫瘤病人的跌倒風險評估量表有助于評估的精準化腫瘤病人跌倒的原因復雜多變，區(qū)別于其他疾病的住院病人，如何識別腫瘤病人住院期間跌倒的危險因素是預防跌倒發(fā)生的關(guān)鍵。以往我們采用的是臨床上通用的《防范住院病人跌倒/墜床評估表》，而此次跌倒體系的構(gòu)建過程中增加現(xiàn)病史有無顱內(nèi)病變、骨質(zhì)破壞、上腔靜脈壓迫綜合征引起的咳嗽，增加藥物使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、靜脈化療藥物，刪除散瞳藥物，增加有無家庭支持系統(tǒng)等，提高了量表對腫瘤病人的特異性及敏感性，使跌倒的預測更準確。用該量表對我院前3年腫瘤住院跌倒45例病人進行回顧性評價，結(jié)果跌倒高危評分達97.8%，減少了醫(yī)護人員措施的盲目性和被動性，有助于護理人員采取積極有效的個性化干預措施。

3.2有效識別高危病人有助于實施個體化的護理安全措施主管護士在病人入院2 h內(nèi)完成首次評估及動態(tài)評估，有效識別跌倒高危病人，針對病人的個體差異制定實施個體化的干預措施，如針對化療后大量飲水引起的尿頻的病人，責任護士積極指導床上、床旁大小便，并密切觀察病人的出入量及電解質(zhì)情況；針對顱內(nèi)病變的病人，護士加強陪護的宣教、活動有人陪伴、行走緩慢等。床頭“防跌倒”、紅腕帶明顯標識的應(yīng)用提高了醫(yī)護人員的警覺性，醫(yī)護共同消除引起跌倒的隱患，盡可能地降低了跌倒的發(fā)生。

3.3跌倒防范體系的構(gòu)建能有效地防范腫瘤病人跌倒的發(fā)生防范住院病人跌倒、墜床是醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量的一個重要指標[11]。跌倒的發(fā)生并不單是一種意外，其中存在著潛在的危險因素，跌倒是可以預防和控制的[12]。對跌倒的預防與控制，要源于防范體系的完善，這是有效預防與干預跌倒安全管理的前提。腫瘤病人跌倒防范體系的構(gòu)建，針對評估、干預、評價等過程中各細節(jié)進行全方位的管理，而不是單一的管理：腫瘤評估量表能及時篩檢跌倒高危病人；分層干預措施落實能減少醫(yī)護人員措施的盲目性；三級質(zhì)量跟蹤能保障措施的到位(增加護理部、大科護士長的專項巡查，安全員的每天檢查)，使防范腫瘤病人跌倒安全管理更規(guī)范化、科學化、合理化。本研究結(jié)果顯示：跌倒防范體系的構(gòu)建能有效地預防腫瘤病人跌倒的發(fā)生，腫瘤病人跌倒防范體系實施前跌倒發(fā)生率為0.47%，跌倒防范體系實施后跌倒發(fā)生率為0.19%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明病人跌倒防范體系的構(gòu)建不僅降低了腫瘤住院病人跌倒的發(fā)生率，保障了腫瘤病人的護理安全，同時也有利于醫(yī)院建立有效的組織管理，進一步明確了各層管理職責，增強了各級護理人員的責任心，有利于跌倒安全工作的落實。

3.4防范體系的構(gòu)建提高了護士風險管理能力本研究結(jié)果顯示:腫瘤病人跌倒體系的構(gòu)建和實施，一方面降低了病人住院跌倒的發(fā)生率，另一方面將預防跌倒措施的落實情況和護士、病人及家屬對跌倒風險的認知等納入日常的檢查質(zhì)量考核中，積極有效的培訓和管理使護士對腫瘤病人跌倒評估、干預、評價能力得到提升。有研究表明病人預防跌倒認知越強則預防跌倒行為依從性越好[13]。體系建立后，護士更注重病人的健康宣教，提高病人及家屬對跌倒的認知和預防，各層級進行跌倒質(zhì)量檢查的同時再一次加強和督促了健康宣教的落實，從而確保了健康宣教和護理措施實施有效，全面保障了病人的安全。護理人員也從體系建立以來，普遍認為醫(yī)院護理部的管理更趨于制度化、規(guī)范化、合理化、人性化。同時在體系實施過程中護理人員不斷地學習，積極參與跌倒應(yīng)急演練，努力提高專業(yè)技能。在腫瘤病人住院期間，病人、家屬、護士、醫(yī)院共同執(zhí)行跌倒安全防范措施，能有效地預防病人跌倒的發(fā)生，提高了護士風險管理的能力。

3.5腫瘤病人跌倒防范工作任重而道遠住院期間病人發(fā)生跌倒和致傷是醫(yī)院正常運行中不容忽視的問題，跌倒不僅會給病人帶來身體上的痛苦，還會加重病人的病情，增加經(jīng)濟負擔，更有可能引起醫(yī)療糾紛[14-15]。我們積極建立了腫瘤病人防范體系，加強腫瘤的安全管理，采取切實有效的辦法預防腫瘤病人跌倒。但實施防范體系后，仍有8例病人發(fā)生跌倒，值得護理管理者進一步思考和改進。我們在腫瘤病人跌倒風險管理的過程中發(fā)現(xiàn)，跌倒主要發(fā)生在跌倒評分“高?！钡牟∪酥?，但跌倒發(fā)生的案例中，在體系實施前有3例“中危”，1例“低?！辈∪税l(fā)生了跌倒，體系建立后仍有1例“中危”、1例“低?！卑l(fā)生了跌倒。因此，有些病人跌倒風險評估量表總分評分并未達到高危，但單項因素仍存在很大的跌倒風險，在臨床工作中，這部分病人很容易被低年資的護士所忽略，護理人員往往比較重視“高?！辈∪说墓芾恚菀缀雎云渌∪说沟念A防，造成“中危”“低?！辈∪艘灿锌赡馨l(fā)生跌倒。因此，在臨床工作中不僅要利用評估工具對病人進行跌倒高危的篩查，但同時要加強風險防范意識的建立，進一步對未達到高危而又存在跌倒風險的病人實施高危病人管理辦法，綜合防治病人跌倒的發(fā)生。醫(yī)院、家庭、社會還需共同努力積極分析更多導致跌倒的因素,進一步評估、干預，采取有效的措施來減少住院病人跌倒的發(fā)生。

4　小結(jié)

對跌倒的預防與控制，要源于防范體系的完善，是有效預防與干預的前提。腫瘤住院病人跌倒風險評估量表可以針對性預測腫瘤病人跌倒的風險，為防跌倒措施的實施及預防跌倒的效果提供客觀依據(jù)；而腫瘤住院病人跌倒防范體系全方位的構(gòu)建有利于醫(yī)院管理、防范及減少腫瘤住院病人跌倒，從管理角度進行規(guī)范，對提高腫瘤病人的住院安全性、深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵有重要意義。但在跌倒的風險管理的道路上，還有很多方面值得不斷探索，腫瘤病人跌倒防范工作任重而道遠。這需要更多的醫(yī)護工作者不斷探索跌倒防護措施，將病人跌倒的發(fā)生率降到最低，從而延長生存期，提高腫瘤病人生活質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

Establishment and application study of the fall prevention system for tumor patients

Xu Lingli,Deng Benmin,Jiang Juan,et al

(Tumor Institute of Chongqing City,Chongqing 400030 China)

Objective:To discuss the establishment and application effect of the fall prevention system for tumor patients.Methods:To develop a suitable fall risk assessment scale with high reliability and validity for hospitalized patients with tumor in our country.This paper aimed to establish a complete tumor inpatients fall prevention system from the aspects of organization and management,implementation measures,quality control,etc.and to make a comparative study on the operation effect of the prevention system.Results:After fall prevention system established and implemented,the fall incidence of tumor patients reduced significantly(P<0.05) from 0.47% to 0.19%.The rate of timeliness,dynamic and accuracy on fall risk assessment,fall rate,fall risk reporting rate,implement rate of nursing measures increased significantly(P<0.01).Nurses’ management ability of fall risk and patients’ and their families’ acquisition of fall knowledge improved obviously.There were statistical significant differeces between them(P<0.05).Conclusions:To establish a fall prevention system for tumor patients can reduce the fall incidence rate of tumor patients,improve the safety of hospitalized patients and the risk management ability of nurses,so as to improve the quality of nursing.

tumor patients;fall;prevention system;nursing safety;risk management

重慶市沙坪壩區(qū)社會發(fā)展領(lǐng)域科技項目，編號：SF201502。

徐靈莉，副主任護師，本科，單位：400030，重慶市腫瘤研究所；鄧本敏、蔣娟、高翠娥、唐玲、王國碧、皮遠萍(通訊作者)單位：400030，重慶市腫瘤研究所。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.007

1009-6493(2016)09A-3091-05

2016-03-09；

2016-08-10)

引用信息徐靈莉，鄧本敏，蔣娟，等.腫瘤病人跌倒防范體系的構(gòu)建及應(yīng)用研究[J].護理研究，2016,30(9A):3091-9095.