實時視頻錄像反饋學習法在提高嚴重多發傷病人救護時效性方面的探討

張華君，張　旋，張其紅，王　嵐

?

實時視頻錄像反饋學習法在提高嚴重多發傷病人救護時效性方面的探討

張華君，張旋，張其紅，王嵐

[目的]探討實時視頻錄像反饋學習法對提高護士創傷急救時效性的效果。[方法]選取60例符合條件的嚴重多發傷病例，即損傷嚴重評分(ISS評分)≥25分的病人，對前30例病人(對照組)，按傳統的方式常規點評急救表現，通過視頻錄像記錄各關鍵操作指標的時間；對后30例病人(觀察組)每次搶救后通過視頻錄像反饋，總結并學習急救流程，重點強調各關鍵時間的掌控，加深提高創傷病人急救時效的概念。比較兩組視頻錄像記錄的9個關鍵時間點，并將實時視頻反饋學習法前后的各項關鍵指標的時間進行比較。[結果]兩組除多功能監護時間差異無統計學意義外(P>0.05)，其他指標均有統計學意義(P<0.05)。[結論]實時視頻錄像反饋學習法在提高創傷急救的護理時效性方面有很好的效果。

視頻錄像；反饋學習法；嚴重多發傷；救護；時效性

隨著社會進步、城市建設和交通的高速發展，使得多發性創傷的威脅日漸突出，目前已成為“世界的第一公害”。據WHO預測，2020年全球因道路交通事故而致死的人數約為234萬人。多發傷來勢兇、發展快、病死率高而成為創傷急救中的難點，如何及時有效地救治創傷病人，降低傷后的病死率和傷殘率是創傷急救關注的重點。視頻錄像記錄是以第一手的資料去觀察護士和醫生的各種表現，而且監控視頻的使用具有長期性和可重復性。視頻反饋學習法即通過錄像監控記錄去評估醫護工作者的各種表現，不斷地去發現他們的優點以及所存在的不足之處，積累經驗、持續改進，從而提高醫護人員的業務技能及服務質量。創傷急診的根本臨床功能是采取一切措施,使創傷病人能在最短時間內得到確定性治療，這樣，創傷引起的機體一系列有害連鎖反應則可能被阻斷，從而降低創傷死亡率和致殘率，即“快”是核心，盡快實施確定性治療是關鍵。創傷是一種“依賴性疾病”，嚴重創傷救治均存在救治時限問題[1]。創收救治的時間窗是指在一定發展水平的時空下的救治時效，救治時間超出一定時間窗，搶救成功的可能性很低，死亡率、致殘率將增加[2]。本研究即通過實時視頻錄像反饋學習法探討嚴重多發傷病人護理干預各關鍵時間有無延遲，探討延遲發生的原因及改進措施，以達到提高創傷病人護理時效性的目的，從而提高病人的搶救成功率，減少致殘率，同時為后續系統化培訓提供指南。

1　對象與方法

1.1研究對象2014年2月—2015年1月選取60例多發傷病人。入選標準：①年齡>18歲；②損傷嚴重評分(ISS評分)≥25分(文獻表明Baker提出的ISS評分能夠有效評價嚴重多發傷的病情及預后，常以ISS評分<16分者為輕傷，≥16分者為重傷，≥25分者為嚴重傷[3]。本研究即選擇ISS評分≥25分的病人作為研究對象)。依就診時間先后順序均分為兩組(各30例)。病人基本資料的收集包括性別、年齡、ISS評分、受傷機制、入院時間、入院方式。兩組病人基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組創傷病人基本資料比較

1.2研究方法

1.2.1干預方法對照組30例病人，每次搶救完畢后按傳統的方式常規點評急救表現，下載本次搶救的視頻錄像并記錄其各關鍵操作指標的時間。分析各項操作時間延遲的原因，包括：①搶救室較忙，護士未及時接診；②由實習生接診；③護士對病情評估后，對優先干預的措施判斷有誤；④氣道管理未引起重視；⑤護士關注如何處置病人，而沒有意識到第一時間必須同時通知醫生；⑥護士對多發傷病人急救流程不熟悉，導致靜脈通路建立滯后；⑦少數醫護人員對有輸血指證的病人采血、備血的重要性認識不足，導致備血時間延后。

觀察組30例病人，經學習討論，擬定相應的改進措施并實施，包括以下幾方面：①要求護士加強對急診危重病人病情觀察識別的敏感性，敏銳地發現重癥病人，分清輕重緩急，盡快給予評估，而且重癥病人不能由實習生單獨接診；②護士長制定人力資源調配方案，根據搶救室病人流量及重癥病人數及時調整人力，盡量保證充足的人力；③進一步組織學習嚴重多發傷急救流程，把握處理的優先次序；④掌握輸血指證，學習失血性休克病人及時快速輸血對病人救治的意義。同時采用實時視頻反饋學習法，即每次搶救病人后，由研究者對搶救團隊通過視頻錄像討論學習整個搶救過程中關于搶救時效性的表現，重點分析關鍵評價指標時間有無延遲、延遲的原因及未來的改進措施。具體見表2。

表2　嚴重多發傷病人實時視頻反饋學習護理時效分析記錄表

1.2.2倫理原則及質量控制①整個研究過程堅持對病人無害的原則，視頻的視野是整個團隊的表現，而呈現不到病人面部，避免了對病人形象的涉及；③收集資料前對資料收集者進行培訓，同時簽署承諾書，保證全部資料匿名并不會對外公開，以充分保護病人隱私；④鑒于以上對病人無害、全部資料匿名并不會對外公開的原則,與病人家屬簽署知情同意書。

2　結果

對兩組各項指標進行比較，除行多功能監護時間差異無統計學意義(P>0.05)，其他指標包括首次評估時間、采取優先干預措施的時間、頸椎固定時間、氣道管理時間、醫生反應時間、建立靜脈通路時間、備血時間、急診停留總時間8項均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組護理干預關鍵時間指標比較　s

3　討論

3.1重視嚴重多發傷救治時效的重要性專家認為，嚴重創傷病人的死亡會在以下3個高峰期出現：第1個高峰期出現于創傷發生后數秒至數分鐘內，死亡的導因包括腦部、腦干、頸脊椎、心臟、主動脈及其他大血管的嚴重創傷或嚴重撕裂，大部分傷者會在意外發生后數秒至數分鐘內死亡，只有極少數人能在這些情況下生存[4]。死亡的第2個高峰期出現于嚴重創傷發生后的數分鐘至數小時內，死亡的導因可包括硬膜下血腫、血氣胸、脾破裂、肝臟裂傷、骨盆骨折及多處受傷并有明顯失血，專家形容這段時期為“黃金時段”。因為如果傷者能在這段時間得到快速及適當的治療，其死亡率將會大大減少。高級創傷護理的產生就是要降低這個高峰期的死亡率。第3個高峰期可發生于意外后的數日至數周，此類死亡的導因多為創傷引起的后期并發癥所致，包括膿血癥或多臟器功能衰竭(MODS)。此時期傷者的死亡率多主要取決于前兩個高峰期的處理是否及時、適當及有效。何忠杰[1]認為：現代急診醫學要求急救人員的頭腦中必須有急救時間的概念，在實際工作中還要體現急救時間這一標準，這是急診科與其他科室工作不同的一個顯著特征。有研究發現：嚴重創傷、多發傷及大失血病人在傷后1 h時屬于黃金時間，而前10 min起著決定性的作用，稱為白金10 min，在這段時間內，如果病人的傷勢或出血得到控制，窒息能被得到很好的預防，這樣病人的搶救成功率就會大大提高[3]。

3.2視頻反饋學習法的優勢本研究通過視頻反饋學習法，前后多項指標關鍵時間對比，除行多功能監護時間外，其他均有統計學意義。因為在急診搶救室，護士及時對每個重癥病人行多功能監護已成為常態化操作。本研究證明這種學習方式是有效的，這種還原真實急救場景的方式避免了邊搶救邊總結的這種會潛在影響急救效率的方式，也避免了以其他教材或視頻作為學習手段的抽象，而且親歷的真實場景對參與搶救的醫護人員具有極大吸引力與挑戰性。Scherer等[5-6]研究表明：視頻反饋學習是提高住院醫生學習創傷病人復蘇中非常有用的方式，視頻回放提供了準確的、真實的不可隨意更改的時間數據，當這種方式評估一個參與者的操作技能為“好”時，這個參與者的操作將被作為樣板被其他人學習，這樣的學習方式是及時方便的，而當采用這種方式評估一個參與者操作技能為“差”或“不合格”時，他人會引以為戒，避免重復發生，而且也是自學效果的極好的檢驗方式。Cheng Jiang等[7]的研究表明：視頻反饋學習法提高了心肺復蘇病人的急救質量，如縮短了交接時間，提高了首次心外按壓的時間及首次人工通氣的時間，而且對照心肺復蘇指南，在控制按壓頻率方面也發揮了很好的作用。本研究對嚴重多發傷急救時效性方面的探討也是對視頻反饋學習法有效性的進一步佐證。

3.3本研究的局限性本研究統計指標包括首次評估時間等9個關鍵時間，僅做了前期的急救時效性評價，但未調查病人入院后轉歸及生存率、死亡率統計，對病人最終的轉歸不明確，這也是后續研究的方向。

3.4本研究的推廣價值本研究結論證實了視頻反饋學習法對嚴重多發傷病人創傷急救時效性的提高是有幫助的，后續可以借此研究結果對醫護團隊進行高級創傷急救培訓，以時間為切入點，以創傷流程為主線，同時注重各項操作的規范化并優化團隊配合，在原有培訓的基礎上體現更強的時間觀念，達到更具實戰性、更顯實效的培訓目的。

[1]何忠杰.創傷性休克救治的時效性與時效值[J].創傷外科雜志,2013,12(3)：97-99.

[2]楊元章,孫士錦，譚浩，等.嚴重創傷院內急救的時效性探討[J].創傷外科雜志,2010,13(2):103-106.

[3]陳曉.創傷評分系統研究進展[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2010,4(10)：1958-1960.

[4]Michael P.Trauma education and assessment[J].Int J Care Injured,2008(39):681-685.

[5]Scherer LA.Videotape review leads to rapid and sustained learning[J].The American Journal of Surgery,2003(185)：516-520.

[6]Brown DM.Video recording of emergency department trauma resuscitations[J].J Trauma Nurs,2003,10(3):79-80.

[7]Cheng Jiang，Yan Zhan,Zhiqiao Chen,etal.Improving cardiopulmonary resuscitation in the emergency department by real-time video recording and regular feedback learning[J].Resuscitation,2010(81):1664-1669.

(本文編輯李亞琴)

Probe into real-time video feedback learning method in improving the timeliness of emergency treatment of patients with severe multiple injuries

Zhang Huajun,Zhang Xuan,Zhang Qihong,et al

(Zhongnan Hospital of Wuhan University,Hubei 430071 China)

武漢大學中南醫院國家臨床護理重點?？瓶蒲许椖?，編號：H201310。

張華君，副主任護師，碩士研究生，單位：430071，武漢大學中南醫院(急救中心)；張旋、張其紅、王嵐單位：430071，武漢大學中南醫院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.026

1009-6493(2016)09A-3164-03

2015-09-28；

2016-08-14)

引用信息張華君，張旋，張其紅，等.實時視頻錄像反饋學習法在提高嚴重多發傷病人救護時效性方面的探討[J].護理研究，2016，30(9A)：3164-3166.