淺議職工醫保個賬問題及對策

顏魯閩

摘要：統帳結合的職工醫保基金管理辦法，在運行發展過程中暴露出一些問題，大量資金沉積在個人帳戶。應根據實際情況建立醫療保險彈性繳費機制，提高統籌基金支付能力，完善補助代償機制。

關鍵詞：職工醫保 個人賬戶 問題 對策

我國城鎮職工基本醫療保險實行“統賬結合”（社會統籌和個人賬戶）的基金管理模式，即醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。建立個人賬戶的目的是增強參保者的健康儲蓄意識，明確職工個人的保險責任分擔。榮成市自1997年開始實施醫療保險制度改革，1999年個賬分開。從多年的實際運行情況看，統帳結合的職工醫保基金管理辦法，對完善多層次醫療保障機制、充分保障職工醫療權益、確保醫保制度的健康平穩運行，發揮了重要作用。但隨著國家醫療衛生改革的不斷深化，醫保制度的快速發展，特別是全民醫保的實現和疾病的變化，個人帳戶的缺陷逐步顯現出來，在運行發展過程中也暴露出一些問題，需結合醫保制度改革調整完善。

一、運行中存在的問題

1.個人帳戶基金結余過大。總體看，榮成市醫保基金總體上較好地實現了以收定支、收支平衡、略有節余的目標，但具體到兩項資金，則呈“頭重腳輕”的失衡狀態。統籌基金作為醫保基金的主體，結余僅占結余總額的45.2 %。個人帳戶占結余總額的比例高達54.8 %。大量資金沉積在個人帳戶，“有錢花不出去”，一定程度上是醫保基金的浪費。

2.個人帳戶功能作用偏失。隨著醫療保障制度的不斷完善，統籌基金支付范圍不斷擴大，個人帳戶用途范圍相對縮小，醫療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢。一方面，門診統籌制度逐漸替代個人帳戶門診醫療功能。將來隨著門診慢性病范圍進一步加大，個人帳戶門診醫療功能還將進一步減弱。另一方面，因個別參保人員對個人帳戶資金不夠珍惜，及個人帳戶資金只能在定點醫療機構消費等原因，引發了一些不正當競爭行為，如部分定點藥店售賣生活用品、保健品，出現“藥店變超市”現象，根源正是個人帳戶資金的大量沉積。

3.個人帳戶加大繳費負擔。一是目前企業普遍反映支付能力下降，但受政策制約，繳費比例不能臨機調整，減輕企業繳費負擔。二是靈活就業人員繳費負擔重。靈活就業人員按10%的比例全額個人繳納醫療保險費，大多數靈活就業人員屬弱勢群體，經濟承受能力較低，希望取消個人帳戶，減輕經濟壓力。

4.個人帳戶的作用無法充分發揮。居民醫保普遍建立門診統籌，職工醫保使用個人帳戶保障門診，職工不公平感增加。同時醫保個人帳戶缺乏有效的保值增值辦法，沒有完全發揮應有的作用。

5.個人帳戶存在違規使用問題。醫保經辦機構對個人帳戶監督管理難度大，個人帳戶濫用和違規使用的現象普遍存在。主要一是購買非藥品。通常表現為參保者持本人醫療保險卡（證）到醫療服務定點單位購買保健、營養、滋補品和生活日用品等非藥品，醫療服務定點單位將同等金額的藥品錄入繳費網絡系統并刷卡。二是套取現金。參保者持本人醫療保險卡（證）在醫療服務定點單位購買一定量的藥品，轉手以低于購買時支付額的價格賣與第三人。

二、解決對策及建議

1.建立醫療保險彈性繳費機制。針對單位、個人的經濟支付能力，采取不同的繳費比例，更好地適應參保人員多層次醫保需求。對生產經營正常的用人單位和經濟條件較好的個人，按現行比例繳費醫療保險費，并享受住院報銷和個人帳戶待遇；對支付能力較差的用人單位和個人，經向醫保經辦機構申請批準，可取消個人帳戶，參保職工個人不繳費，退休前只享受住院報銷待遇。

2.逐漸淡化、取消個人帳戶制度。把提高統籌基金支付能力作為醫保制度建設的重點，適當降低個人帳戶劃撥比例，逐漸弱化個人帳戶功能，創造條件逐步取消個人帳戶制度。醫保制度建立實施以來，榮成市已兩次調整個人帳戶劃撥比例，從實際效果看，只要幅度適當，政策宣傳到位，廣大參保人員是可理解接受的。

3.加強完善補助代償機制。一方面，個人帳戶劃撥比例降低后，應在認真研究測算的基礎上，降低住院起付標準，提高住院報銷比例和最高支付限額，進一步減輕參保人員醫療負擔。另一方面，進一步擴大增加門診慢性病補助病種，將更多常見病納入統籌基金支付范圍，減輕參保職工門診醫療費用，促進參保職工淡化個人帳戶意識，為政策調整創造良好的條件氛圍。

4.加大對個人帳戶的監管力度。加大投入監管的人力、物力，依托“互聯網+”一體化服務體系，與委托銀行建立信息互動機制，同定點醫療機構和定點藥店聯網，對個人帳戶使用情況進行即時監管。對定點藥店還要進行網上審核及實地監督檢查。建立舉報機制，讓定點機構、定點藥店、參保人之間可以互相監督，對于違規現象可以向醫保經辦機構進行舉報。

5.拓寬個人帳戶的使用渠道。為充分發揮個人帳戶資金的作用，應積極探索擴大個人帳戶的支付范圍。隨著人口老齡化形勢的日趨嚴峻，老年護理會成為一個棘手的問題，可以考慮強化個人帳戶的互濟功能，將其用于老年護理的支出，或購買特定類型的護理保險。還可以確定部分定點健身運動機構，參保職工在上述健身機構進行運動時，其費用可以由個人帳戶資金優先支付，不足部分再由個人自付。今年我市已經確定了4家定點運動機構進行先期試點，參保人員可使用本人社保卡醫療保險個人賬戶支付健身費用，并享受不低于健身項目公開標價八五折的優惠。這樣不僅減輕了個人醫療負擔，提升了個人帳戶的結付功能，而且有助于促進參保人員預防醫病，提高健康水平。