從神經內科醫生到公共衛生衛士

肇暉

腦卒中，這種位居死亡疾病排序前3位的疾病，因其高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率和高經濟負擔“五高”特點而備受關注。看似一種常見病，治療路徑也相對明確，然而因其治療“時間窗”的限制，常常讓病患錯失治療良機，留下終身遺憾。

作為一位神經內科醫生，董強教授也曾專心研究那些不容易診斷的疑難雜癥，但身邊一個個病人的遺憾讓他重新定位自己的研究方向——與腦卒中賽跑！他領銜的“上海市腦卒中預防與救治服務體系”致力于打造全市60分鐘腦卒中救治圈，將上海卒中搶救提升至國際領先水平。他專注于腦卒中發病機制和干預策略的研究，精益求精，用精準醫學的理念指導臨床研究。

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世界衛生組織最新數據表明，全球每6個人就有1人可能罹患卒中，每6秒就有1人死于卒中或因卒中而永久殘疾。我國腦卒中發生率正以每年8.7%的速率上升，比美國高出1倍。對于腦卒中患者來說，時間就是生命，從發病到治療的“時間窗”對降低死亡率、致殘率至關重要，而卒中治療的“時間窗”非常短——通常要在發病4.5小時內進行治療。

目前國際國內指南推薦的標準治療方式都是rt-PA溶栓治療。然而中國國家卒中登記的研究數據顯示，在我國100余家進行溶栓治療醫院的資料中，確診為急性缺血性卒中的患者近15 000例，真正接受rt-PA溶栓治療的患者僅有181例。這主要是由于溶栓藥物使用不規范，還有患者在到達醫院前的延遲問題也不容忽視。

然而有過就醫體驗的人都知道，按照通常的就醫流程，不算病人自己或救護車在路上耽擱的時間，單單從到達醫院算起——護士分診、掛號、醫生接診、檢查、確診、治療，這一流程走下來早已遠遠超過4.5小時。“要實現4.5小時的黃金救治，就必須打破現有的就醫流程，針對治療疾病的共同目標，協同相關科室進行流程再造。”董教授堅定地說。

董教授安排工作人員收集了自2000年起華山醫院神經內科急診收住院的所有腦血管病病例資料，建成詳細的數據庫，總結了腦卒中接診治療流程中的不足。在他的帶領下，科室開創了腦卒中溶栓治療的全新模式。結合全球公認的腦卒中醫療指南，2009年他牽頭制定了《華山醫院腦梗死急診靜脈溶栓流程》和《華山醫院腦梗死和短暫性腦缺血發作臨床路徑》。

科室里組建了專業的腦卒中救治團隊，1年365天、每天24小時隨時待命。董教授說：“當一個腦卒中病人被送到華山醫院后，院內立即啟動應急流程，急診護士貼身跟隨，預檢時直接呼叫腦卒中團隊醫生，當醫生10分鐘以內到達急診室時，馬上開始評估病人是否適合做靜脈溶栓治療，這需要急診、CT室、腦卒中團隊醫生的全力配合，隨時準備搶救病人。另一方面，簡化不必要的化驗流程，以最快的速度進行治療。心電圖、血糖等項目必須做，凝血指標、肝功能損害等指標只要以前沒有病史的都不必等待結果。”

經過流程調整，董教授帶領的腦卒中團隊把溶栓比例從先前的1.9%增加至13%，如果在治療時間窗內到達醫院的患者，80%以上可以獲得溶栓治療。把患者就診急診至用藥治療時間從100分鐘縮短至74分鐘，把患者就診急診至用藥治療時間≤60分鐘的比例從6.5%上升至34.1%，幾乎等同于國際一流卒中中心的水平。

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最近幾年，隨著臨床研究不斷深入，腦卒中患者血管再通的干預手段在不斷進步。除了傳統的使用rt-PA靜脈溶栓之外，其它血管再通方法也開始嶄露頭角，但仍處于探索階段。

2015年靜脈溶栓聯合動脈血管取栓獲得了里程碑式的突破。與過去傳統靜脈溶栓治療的方法相比，動脈取栓方法可將急救“時間窗”從4.5小時延長至6小時，即對于符合介入治療指征的病人來說，靜脈溶栓結束后1小時內完成動脈取栓操作，將大大降低病人的致死致殘幾率。

與單純采取靜脈溶栓方法相比，如果說溶栓后病人得以治愈的比例是1/8的話，那么最傳統的非溶栓治療治愈率大概是1/77，而采用“靜脈溶栓+動脈取栓”相結合方法的治愈率則可以達到近1/3，患者的治愈率大幅上升。

然而與心血管取栓相比，腦血管更薄，更容易破，操作距離更遠，血管走形更扭曲，風險也更大，因此，顱內動脈取栓的難度更大，也更需要醫生在影像技術的引導下更加精準地進行操作。

中國的醫生緊跟世界先進技術的步伐，“從疾病的治療手段來看，我們與國際最新的治療方法基本保持同步，但是臨床實踐發現，動脈取栓的治療方法似乎沒有像我們預想的效果那么好，”董教授告訴我們，“這可能與我們的人種和血管結構不同有關，中國人本身大概有46%的人存在顱內血管狹窄，這與歐美情況大不相同，因此取栓成功率沒有國際平均水平那么高。”這還需要更多的臨床試驗不斷進行補充完善。

對于神經內科另一追夢級的研究方向——神經保護劑，董教授也從激肽釋放酶開始從事了10余年研究。激肽釋放酶-激肽系統（KKS）是生物體內重要的調節系統，由激肽原、激肽釋放酶（KLK）、激肽等成員共同組成，參與了腦缺血損傷后炎癥反應、氧化應激、細胞凋亡、血管新生、神經再生等病理生理的調節過程。KLK是KKS的核心成員，是一組絲氨酸蛋白酶家族的糖蛋白，存在于腦、心、腎等多種組織及體液中。大量實驗研究表明，腦缺血損傷時KKS具有一定的保護作用。

通過研究發現，KLK對于保護腦神經有著良好的實驗室療效，但對于血管梗死面積較大、以酸離子損傷為主的或血管緊張素水平較高的患者療效更明顯。“這就提示我們醫生要研究更加精準的識別篩選手段，將藥物用在最合適的人群身上，”董教授強調。目前研究團隊正在開展利用核磁共振檢查識別酸離子損傷病人方面的研究，以期將藥物用在最適合的人身上，發揮更好的治療作用。

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2015年末，在上海市委宣傳部、上海市精神文明建設委員會辦公室、上海市衛生和計劃生育委員會聯合新聞媒體開展的第二屆“我心中的白衣天使”評選中，董強教授被評為“十佳公共衛生工作者”。獲獎理由中這樣評價他：他專注于腦卒中發病機制和干預策略的研究，還熱心于腦卒中的全民教育，獲贊譽無數，他為上海應對老齡化發展、構建健康預防體系做出重要貢獻，被譽為“生命的守護神”。

如果說“神經內科醫生”是他最初的從醫之夢，那么“公共衛生衛士”已然成為他今日奮斗的目標。在他的領銜下，“上海市腦卒中預防與救治服務體系”及相關預防宣教活動正循序漸進地穩步計劃并實施著。

2009年，為提高卒中規范化治療水平，原國家衛生部將腦卒中與其他5種疾病一起列入單病種管理范圍，并進一步要求在全國范圍內建立腦卒中醫療質量控制系統。董教授和上海腦血管病專家意識到，單純地制定指南并不能改變臨床實踐，亟待建立腦血管病預防與急救網絡體系，建立監控規范機制，以提高腦血管病預防與急救的醫療質量。

2011年，在上海市衛生局大力支持下，董教授參考自身多年管理華山醫院神經內科腦血管病的專業經驗，牽頭了“上海市加強公共衛生體系建設三年行動計劃”重點項目——“上海市腦卒中預防與救治服務體系”工作。該項目旨在建立一個符合國際規范的卒中的急救網絡平臺，依托上海市急救中心，以120急救車作為院前急救前站，以市級臨床救治中心及其聯合的區級中心，形成區域急救網絡，將疑似卒中患者的院前急救時間控制在60分鐘以內，形成1小時卒中救治圈。

2013年8月7日，“上海市腦卒中預防與救治服務體系”正式掛牌，華山醫院、中山醫院、瑞金醫院、仁濟醫院、第十人民醫院、第六人民醫院、第九人民醫院、東方醫院、曙光醫院、長征醫院、長海醫院11家醫療機構納入其中，要求建立統一的卒中規范治療流程。2015年年底還成立了25家區級卒中救治中心，協同240個社區衛生中心，形成立體卒中防治網絡。這意味著一個包含三級醫院、二級醫院及社區衛生服務中心的三級卒中管理體系的60分鐘腦卒中救治圈已在上海初步建成。

2015年，卒中體系的建設已被列入市財政的持續常態化支持項目。對于上海市卒中體系的建立，董強充滿信心，“在上海市卒中救治體系中，要求120急救在60分鐘內將疑似中風病人優先送到11個市級卒中中心，到院后必須在60分鐘內進行治療。同時，我們還要對25個區級中心、240家社區衛生服務中心以及120急救進行培訓，掌握如何在第一時間判斷中風。卒中體系建成后，將會保障更多的中風病人就近獲得及時的治療。”

為了拯救更多病患，董強團隊始終秉承“健康教育先行”理念，不斷提高社會公眾對疾病的認識和防病能力，提高醫療衛生人員尤其是臨床醫務人員對疾病預防干預的認識和重視。在開展腦卒中預防與救治服務體系建設工作中，他及團隊人員充分整合現有的健康教育平臺和欄目，發掘和利用傳統和新媒體手段開展卒中教育。下一步，董教授正考慮參照美國的宣教經驗，將腦卒中相關科普知識列入中小學教材，從娃娃抓起，通過小朋友向家長傳遞正確的健康知識。對于腦卒中的防治，董教授始終認為預防比治療更重要，對健康人群的宣教比對病人的宣教更高效。