經內鏡行隧道式黏膜剝離術治療食管大面積淺表性腫瘤的療效和安全性

楊軍

摘 要 目的：探討經內鏡行隧道式黏膜剝離術治療食管大面積淺表性腫瘤的療效和安全性。方法：回顧性分析2013年1月—2015年12月我院收治的48例食管大面積淺表性腫瘤患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為對照組23例和研究組25例。對照組給予常規內鏡下黏膜剝離術（ESD）治療，研究組給予內鏡下隧道式黏膜剝離術（ESTD）治療。比較兩組患者的手術相關指標、術中并發癥發生情況、術后1年腫瘤復發情況。檢測并比較兩組患者手術前和手術后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平。結果：研究組的剝離速度、術中出血量和根治性切除率顯著優于對照組（P<0.05）。研究組治療后食管出血和食管狹窄的發生率分別為4.00%和12.00%，顯著低于對照組的30.44%和39.13%（P<0.05）。研究組患者治療后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平顯著低于對照組（P<0.05）。研究組患者手術1年后腫瘤的復發率為0.00%，顯著低于對照組的21.73%（P<0.05）。結論：ESTD治療食管大面積淺表性腫瘤能有效提高腫瘤的剝離速度和根治性切除率，降低并發癥的發生率，改善患者的預后，且還能緩解炎癥和應激反應，對機體的創傷小，值得應用于臨床。

關鍵詞 內鏡下隧道式黏膜剝離術 常規內鏡下黏膜剝離術 食管大面積淺表性腫瘤

中圖分類號：R735.1 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2016）15-0030-03

Effect and safety of endoscopic submucosal tunnel dissection in the treatment of large esophageal superficial neoplasms*

YANG Jun**

（Department of Endoscopy， the First Peoples Hospital of Xiushui County， Xiushui 332000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect and safety of endoscopic submucosal tunnel dissection （ESTD） and endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of large esophageal superficial neoplasms. Methods： The data from 48 patients with large esophageal superficial neoplasms were retrospectively analyzed. The patients were divided into a control group （undergoing ESD） with 23 cases and a research group （undergoing ESTD） with 25 cases based on their different methods for surgery. The surgery-related index， complications and local neoplasm recurrence were compared between two groups. The serum levels of IL-8， TNF-a and hs-CRP were detected and compared before treatments and 3 and 7 days after. Results： Tumor stripping rate， bleeding during surgery and radical curative rate were much better in the research group than in the control group（P<0.05）. The incidence of esophageal bleeding and esophageal stenosis after treatment was 4.00% and 12.00% in the research group and 30.44% and 39.13% in the control group， which was notably lower in the research group （P<0.05）. The serum levels of IL-8， TNF-a and hs-CRP on the 3rd and 7th days after treatment were significantly lower in the research group than in the control group （P<0.05）. The tumor recurrence found in one year after surgery was 0.00% in the research group and 21.73% in the control group. Conclusion： ESTD for the treatment of patients with large esophageal superficial neoplasms can not only enhance the tumor stripping rate and radical curative rate and decrease the incidence of complications and improve the prognosis， but also can alleviate inflammation and stress reaction with less trauma on the body， which is worthy of clinical use.

KEY WORDS endoscopic submucosal tunnel dissection； endoscopic submucosal dissection； large esophageal superficial neoplasms

食管大面積淺表性腫瘤是消化系統常見的腫瘤，多為食管早期癌或癌前病變。對食管大面積淺表性腫瘤患者進行早期篩查和治療對改善患者的預后有著積極的臨床意義。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下黏膜剝離術（ESD）和內鏡下隧道式黏膜剝離術（ESTD）已成為臨床上治療食管早期癌或癌前病變的主要手段[1]。本研究通過兩種手術方法的對照研究，旨在探討治療食管大面積淺表性腫瘤的療效和安全性及對患者血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2015年12月我院收治的48例食管大面積淺表性腫瘤患者的臨床資料，根據治療方式的不同分為對照組23例和研究組25例。對照組男性14例，女性9例，年齡為50～75歲，平均（61.49±2.14）歲；研究組男性13例，女性12例，年齡為52～76歲，平均（62.37±1.98）歲。納入標準：食管病變在內鏡下取活檢，活組織病理學結果顯示為食管早期癌或癌前病變，且病變環周≥0.5 cm。經PET/CT確定病變層次且排除周圍淋巴結及遠處轉移。

1.2 手術方法

對照組患者均接受常規ESD治療。內鏡下確定病變所在部位，并觀察上皮乳頭內毛細血管袢的變化，然后碘染確定病變范圍。采用針狀切開刀于病變外側0.4～0.5 cm處電凝標記一圈。標記后，根據術中需要黏膜下注射適量1：10 000腎上腺素1 ml、玻璃酸鈉15 ml、甘油果糖250 ml和靛胭脂2.5 ml的混合液，至黏膜隆起明顯。應用針狀切開刀于食管側標記外側開窗后，采用IT刀切開病灶周圍黏膜并進行完整剝離，必要時可采用HOOK刀對黏膜下層進行剝離。病灶切除后對創面可見的損傷、出血進行氬離子血漿凝固術凝固或止血鉗止血。

研究組患者均接受ESTD治療。ESTD手術和ESD手術不同之處是ESTD手術需要在口側黏膜與固有肌層間建立隧道。即應用針狀切開刀于食管側標記外側開窗后采用IT刀切開病灶周圍黏膜，并在口側黏膜與固有肌層間建立隧道，然后進行完整剝離。

1.3 觀察指標

計算并比較兩組患者的剝離速度、手術時間、術中出血量、整塊切除率和根治性切除率。觀察兩組患者食管出血、食管穿孔、縱膈氣腫和食管狹窄等并發癥的發生情況。患者術后隨訪1年，觀察兩組患者的腫瘤復發情況。所有患者治療前和治療3 d、7 d分別采取清晨空腹靜脈血3 ml。采用ELISA法（ELISA試劑盒由北京普贊生物技術有限公司提供）測定3 d、7 d患者血清中IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平，用德國西門子全自動生化分析儀進行測定分析，比較兩組患者手術前和手術后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件分析數據，組間定量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

研究組的剝離速度、術中出血量和根治性切除率顯著優于對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間的手術時間和整塊切除率差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前和治療后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的變化

研究組患者治療后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和 hs-CRP的水平顯著低于對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況和腫瘤復發率的比較

研究組治療后食管出血和食管狹窄的發生率分別為4.00%和12.00%，顯著低于對照組的30.44%和39.13%，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。研究組治療后食管穿孔和縱膈氣腫的發生率均低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者手術1年后腫瘤的復發率為0.00%，顯著低于對照組的21.73%，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

ESD 和ESTD是目前臨床上治療食管早期癌或癌前病變的常用方法，研究顯示，ESD是治療食管淺表腫瘤的標準治療方式，被廣泛應用于臨床[2]。但隨著ESD的應用，其局限性也逐漸暴露，尤其是對于大面積的食管病變。研究顯示[3]，常規ESD治療大面積食管病變的過程中并不能達到理想的黏膜下注射效果或出現剝離黏膜堵塞官腔等問題，從而明顯延長了手術時間，增加了手術難度和術后并發癥發生的風險。ESTD是在ESD基礎上發展而來的，研究顯示[4]，ESTD通過建立黏膜下隧道，可充分暴露手術視野，使黏膜下層的血管及組織層次更加清晰，從而有利于手術中操作的便捷性，并能減少血管和肌層的損傷。亦有研究顯示[5]，進入隧道內的胃鏡前端透明帽可注入CO2，而CO2可使黏膜下層鈍性分離，從而縮短了剝離時間，提高了剝離速度，進而提高了手術的效率。

本研究結果顯示，研究組患者的剝離速度、術中出血量、根除性切除率等手術相關指標均優于對照組，兩組間差異有統計學意義。研究組的手術時間和整塊切除率均高于對照組，但差異無統計學意義。結果表明， ESTD對治療食管大面積淺表性腫瘤的臨床療效顯著優于ESD，原因可能是ESTD手術時間短，剝離速度快，更易達到腫瘤的根除性治療，且ESTD還可減少正常血管和肌層的損傷，從而減少術中的出血。食管出血、食管穿孔、食管狹窄和縱膈氣胸均是ESD和ESTD治療中常見的并發癥，而并發癥的發生嚴重影響著患者的預后。本研究結果顯示，研究組治療后食管出血和食管狹窄的發生率顯著低于對照組，兩組間差異有統計學意義。研究組治療后食管穿孔和縱膈氣腫的發生率均低于對照組，但差異無統計學意義。研究組患者手術1年后腫瘤的復發率為0.00%，顯著低于對照組的21.73%，兩組間差異有統計學意義。研究表明，ESTD在減少并發癥的發生和腫瘤復發方面，均優于ESD。原因可能是，口側黏膜與固有肌層間隧道的建立，使黏膜下層的血管及組織層次更加清晰，從而避免或減少操作時對正常血管和肌層的損傷，而內黏膜下注射液體可減少反復注射的次數，從而提高手術效率和安全性。有研究亦顯示[6]，通過隧道內緊貼固有肌層進行剝離，可剝離黏膜層及大部分黏膜下層，從而有利于腫瘤的完整及根治性切除。

機體在受到嚴重創傷、手術等強烈的刺激時，通過下丘腦可促使血中促腎上腺激素和糖皮質激素分泌增加，引起一系列全身反應抵抗有害物質，這種在機體遭到侵害而產生反應的狀態稱為應激反應[7]。研究顯示[8]，應激反應可影響機體的免疫功能，而過度的應激反應還可增加機體組織器官的損傷。因此，圍手術期必須加強對術中患者應激情況的全面評價。近年研究顯示[9]，不同的手術方式，其炎癥應激程度也不盡相同，手術時間、手術出血量等手術相關指標均會影響到機體的炎癥應激程度。亦有研究顯示[10-11]，IL-8、TNF-a和hs-CRP等血清炎癥細胞因子均參與了手術后的局部炎癥反應和急性期反應，其水平與機體應激程度相關。因此，有效地控制術后的炎癥反應，可減少因過度應激對機體造成的損傷。本研究顯示，兩組患者手術后的血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平均先升高然后降低，表明手術后患者機體內均發生不同程度的炎癥反應。且研究組患者血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平顯著低于對照組，差異有統計學意義。結果表明，ESTD術后發生的炎癥反應更為輕微，從另一個側面也反映ESTD對機體損傷更小。

綜上所述，ESTD治療食管大面積淺表性腫瘤能有效提高腫瘤的剝離速度和根治性切除率，降低并發癥的發生率，改善患者的預后。且ESTD還能緩解炎癥和應激反應，對機體的創傷小，值得應用于臨床。

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