常規超聲聯合CT對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的診斷價值

鄭健玲+陳瓊瑤+姚志勛

摘 要 目的：探討常規超聲聯合CT對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的診斷價值。方法：回顧性分析2012年2月至2014年2月期間我院術后病理組織學確診為甲狀腺乳頭狀癌患者病例141例，分成試驗組（51例，常規超聲聯合CT檢查）、CT對照組（45例，單純CT檢查）和US對照組（45例，單純超聲檢查），比較三種方法在甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移診斷中各自的價值。結果：試驗組行單側頸部淋巴結清掃術48例，雙側頸部淋巴結清掃術3例，共采集預測轉移陽性頸淋巴結226枚。診斷準確率CT對照組為43.90%、US對照組為58.14%、試驗組為70.59%，試驗組明顯高于CT與US對照組（P<0.05）；試驗組Ⅰ-Ⅵ區轉移陽性頸淋巴結的診斷陽性率明顯高于對照組（P<0.05）。結論：常規超聲聯合CT檢查可顯著改善甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的診斷準確度，值得臨床進一步實踐。

關鍵詞 常規超聲 CT 甲狀腺乳頭狀癌 淋巴結轉移

中圖分類號：R736.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）15-0049-05

The value of conventional ultrasonography combined with CT in diagnosis of papillary thyroid carcinoma with cervical lymph node metastasis*

ZHENG Jianling**， CHEN Qiongyao， YAO Zhixun

（The Peoples Hospital of Chaoyang District in Shantou City， Shantou 515100， China）

ABSTRACT Objective： To study the value of conventional ultrasonography combined with CT in diagnosis of papillary thyroid carcinoma （PTC） with cervical lymph node metastasis. Methods： The data from 141 PTC patients diagnosed by postoperative histopathology were retrospectively analyzed and the patients were divided into an experimental group （51 cases， examined with conventional ultrasonography combined with CT）， a CT control group （45 cases， examined only with CT） and a US control group （45 cases， examined only with conventional ultrasonography） and their values in the diagnosis of PTC with lymph node metastasis were compared. Results： There were 48 cases undergoing unilateral neck dissection and 3 cases undergoing bilateral neck dissection and a total of 226 pieces of the predicted positive cervical lymph node metastasis were collected in the experimental group. The diagnostic accuracy was 43.90% in the CT control group， 58.14% in the US control group and 70.59% in the experimental group and was significantly higher in the experimental group than the other two groups（P<0.05）.The positive rate diagnosed as PTC metastasis inⅠ～ Ⅵ zone was significantly higher in the experimental group than the other two groups （P<0.05）. Conclusion： Conventional ultrasonography combined with CT can significantly improve the diagnostic accuracy of PTC with cervical lymph node metastasis and is worthy of further clinical practice.

KEY WORDS conventional ultrasonic； CT； diagnosis； papillary thyroid carcinoma； lymph node metastases

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的80%[1]。頸淋巴結轉移是PTC患者最為主要的轉移方式，目前對于頸淋巴結陽性患者實施甲狀腺根治術聯合頸部淋巴結清掃術尚無異議，但對于頸淋巴結陰性患者是否實施頸部淋巴結清掃術及其手術時機、范圍等問題尚存在明顯的爭議[2]。2012年國內“甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的診治指南”中已明確提出對全部分化型甲狀腺癌行預防性清掃病灶同側第六組淋巴結。超聲是術前評定甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的主要檢查手段，但尚缺乏“每水平”為視角作分析研究。本研究通過探討常規超聲聯合CT對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的診斷價值，以指導甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移患者治療方案的制定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2012年2月至2014年2月期間術前診斷甲狀腺癌與術后病理組織學檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌患者141例，納入標準：全部患者均具有手術適應證，符合甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷標準[3]，自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。全部分化型甲狀腺癌患者均行預防性清掃病灶同側第六組淋巴結。排除標準：合并其他惡性腫瘤、肝腎功能障礙、全身感染性疾病、造血系統疾病、凝血功能障礙與精神性疾病患者。常規超聲聯合CT檢查作為試驗組，單純CT檢查作為CT對照組，單純超聲檢查作為US對照組。試驗組：51例，其中男5例，女46例，年齡16～66歲，平均年齡（39.62±10.31）歲，腫瘤部位：左側20例，右側28例，雙側3例；CT對照組：45例，其中男4例，女41例，年齡17～67歲，平均年齡（39.54±10.18）歲，腫瘤部位：左側18例，右側24例，雙側3例；US對照組：45例，其中男3例，女42例，年齡18～69歲，平均年齡（39.37±10.24）歲，腫瘤部位：左側19例，右側25例，雙側1例；三組患者在性別、年齡與腫瘤部位等一般資料間的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規超聲檢查

采用GE Vivid-3型、Aloka SSD-2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.3 MHz。全部患者取仰臥位，枕頭置于頸肩部下方，墊高肩部，頭部適當向后仰，檢查甲狀腺各切面。

1.2.2 CT檢查

采用Siemens 16層螺旋CT機，采用CT平掃聯合增強CT檢查，以優維顯370（德國拜耳醫藥公司） 60～85 ml作為CT增強造影劑，2～2.8 ml/s靜脈推注，層厚1～3 mm，從乳突水平至胸骨切跡水平行頸部掃描，參照頸淋巴結分區標準詳細記錄淋巴結數目、形態大小與部位。

1.2.3 原發病灶治療方法

對于已行單側甲狀腺腺葉切除術患者，經常規超聲、CT檢查甲狀腺發現可疑頸淋巴結轉移病灶患者在預防性病灶同側第六組淋巴結清掃術的基礎上采用針對性頸淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標

1.3.1 頸淋巴結轉移超聲診斷標準

頸淋巴門結構破壞，頸淋巴結髓質結構消失，頸淋巴結彌漫性或局部高回聲，頸淋巴結呈粗大或細小鈣化，頸淋巴結呈近圓形（長短徑<1.5），頸淋巴結呈囊性改變[4]。

1.3.2 頸淋巴結轉移CT診斷標準

頸淋巴結明顯強化而淋巴門血管未見強化，頸淋巴結呈不均勻、環形強化，頸淋巴結呈粗大或細小鈣化，淋巴結內可見砂粒樣液化或鈣化，頸淋巴結呈囊性或壞死改變。對于淋巴門血管強化與淋巴結均勻強化則可診斷為頸淋巴結反應性增生[5]。

1.3.3 頸淋巴結陽性標準

參照1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會頸部淋巴結分區評定標準[6]，頜下淋巴結與頦下淋巴結（Ⅰ區），頸內靜脈淋巴結上、中、下組（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區），鎖骨上淋巴結與副神經淋巴鏈（Ⅴ區）、頸前區淋巴結或內臟周圍淋巴結（Ⅵ區），手術期間頸淋巴結清掃組織標本被整塊清除后，由手術操作者根據解剖標志分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區，并做標記，由病理科醫師根據標記進行分區取材，仔細觀察淋巴結形態大小、數目等，報告淋巴結數目及其頸部轉移淋巴結在各分區中的分布特點。

1.3.4 診斷結果比較

以病理組織學檢查結果作為金標準，比較CT檢查、常規超聲聯合CT檢查對甲狀腺乳頭狀癌患者轉移頸淋巴結的診斷準確率和診斷陽性率。診斷準確率=術后病理診斷淋巴結轉移例數/預測淋巴結轉移例數×100%；診斷陽性率= 術后病理診斷陽性例數/預測淋巴結轉移陽性例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 常規超聲、CT檢查結果

常規超聲聯合CT檢查發現甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移患者51例（圖1），其中行單側頸部淋巴結清掃術48例，雙側頸部淋巴結清掃術3例，共行頸部淋巴結清掃術54例，共采集預測轉移陽性頸淋巴結226枚（圖1）。

2.2 診斷準確率的比較

CT對照組診斷頸淋巴結轉移41例，再經術后病理組織學檢查確診頸淋巴結轉移18例，診斷準確率為43.90%（18/41）；US對照組診斷頸淋巴結轉移43例，再經術后病理組織學檢查確診頸淋巴結轉移25例，診斷準確率為58.14%（25/43）；試驗組診斷頸淋巴結轉移51例，再經術后病理組織學檢查確診頸淋巴結轉移36例，診斷準確率為70.59%（36/51）；常規超聲聯合CT檢查對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的診斷準確度明顯高于CT檢查，兩者比較差異具有統計學意義（χ2=6.68，P<0.05）。全部患者均采用電話、家庭、門診隨訪方式進行為期2年的隨訪，手術當天至隨訪截止，無1例患者死亡，生存率為100.00%（79/79）。

2.3 轉移陽性頸淋巴結的診斷效能

試驗組甲狀腺乳頭狀癌患者Ⅰ-Ⅵ區轉移陽性頸淋巴結的診斷陽性率明顯高于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05，表1～3）。

3 討論

PTC是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，約占甲狀腺癌的85%，惡性度也最低，任何年齡均可發病，多見于兒童或年輕女性，由于其腫瘤生長緩慢，可在甲狀腺內局限數年，故易被忽視[6]。近年來，隨著人們生活、飲食、環境等方式發生變化，PTC的發病率呈逐年增加趨勢，其臨床鑒別診斷也逐漸受到人們的關注，但由于病理學診斷較為復雜、時間較長且屬于有創操作等，不利于臨床推廣，故尋求簡便、快速、準確、低創的診斷方法對早期指導PTC的治療具有重要的臨床價值[7]。

有研究顯示，超聲檢查是診斷PTC首選的影像學檢查方法之一，經驗豐富的超聲學專家診斷準確率可達85%以上，但由于易受醫師經驗、技術等因素影響，仍有較多病例出現誤診或漏診，進而影響早期的診治[8]。而有相關研究表明，隨著對癌癥的認識加深及影像學技術的發展，CT已被廣泛應用于多種癌癥的鑒別診斷中，且具有較為良好的準確性[9]。本研究中經頸部觸診、常規超聲與CT檢查均發現可疑淋巴結轉移患者45例，經隨訪證實發生頸淋巴結轉移患者11例，提示在臨床與影像學檢查期間均未發現的頸淋巴結轉移患者中，尚存在24.44%發生隱匿性淋巴轉移，需實施第二次手術。另一方面，當PTC頸部轉移淋巴結體積較大甚至出現部分融合時，則容易引起手術醫師的注意，故應充分避免因漏診而延誤最佳治療時機。但當PTC頸部轉移淋巴結體積較小，臨床與病理分期則容易出現不一致，則需重新調整治療方案。因此，準確的檢查手段在指導治療方案的制定與調整中具有重要的價值[10]。本研究結果提示在PTC診斷過程中，常規超聲是一種無創性檢查手段，具有簡便、快捷的優勢，通過超聲波可有效協助醫師充分了解淋巴結內部結構與血流特征，在淺表淋巴結的定量與定性診斷中具有重要的價值[11]。而CT檢查可以進一步了解甲狀腺腫物、腫大淋巴結與周圍組織結構如氣管、食管、喉、頸部大血管等的關系，有利于協助醫師進一步明確腫瘤的進展及性質，也是甲狀腺乳頭狀癌術前頸淋巴結轉移較為有效與簡便的檢查手段，有助于PTC頸淋巴結轉移的鑒別診斷[12]。因此，我們認為在二者聯合檢查下，常規超聲檢查可充分彌補CT檢查的不足，減少手術操作者的主觀依賴性，通過整體評估頸總區，增加CT對非特異性轉移淋巴結的診斷效能，而CT檢查又可協助醫師進一步明確腫瘤的進展及性質，為超聲診斷提供更為完整的診斷依據，故二者聯合檢查可有效提高PTC鑒別診斷的準確性及可明顯提高PTC患者轉移陽性頸淋巴結的診斷準確度，且二者的操作均簡便、快速、低創，顯示其在早期指導PTC治療方案的制定與調整中的臨床應用價值。

綜上所述，常規超聲聯合CT檢查可顯著改善單獨CT檢查對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的診斷準確度，值得臨床進一步實踐。

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