微創聯合經皮入路USS內固定治療單一階段胸腰椎骨折圍手術期的臨床療效

吳琦明　唐文成　孫基鍇　曾潔潔　劉聯華　張利　李建斌　程喜紅

[摘要]目的 探討微創經皮入路uss內固定系統治療單一階段胸腰椎骨折的治療效果。方法 選取2013年3月～2014年9月間我院收治的180例胸腰椎骨折患者，隨機分成兩組，每組90例，其中一組經影像學檢查及臨床癥狀和外傷史確診，采用微創經皮入路uss內固定系統治療，另一組則采用傳統開放手術進行治療。綜合觀察患者圍手術期參數以及Oswestry功能障礙指數（Oswestry disabil—itv index，ODI）及疼痛視覺（vAS）模擬評分，以此評價治療效果。結果 所有患者疼痛較術前明顯緩解，圍手術期無死亡病例，未發生傷口感染，微創組圍手術期的大部分參數優于開放組（P<0.05），特別是微創組手術過程流血量和傷口引流量都較小于開放組，手術恢復時間及住院天數微創組也短于開放組。但由于微創組手術過程較為復雜，開放組手術時間更短；從微創組和開放組術后VAS、Oswestry評分對比中可以看出微創組顯然好于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而末次隨訪VAS、Oswestry評分略好于開放組，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 采用微創經皮人路USS內固定系統治療較傳統開放式療法對單一階段胸腰椎骨折患者的神經系統恢復及機體恢復有著較好的作用，減輕患者痛苦，有積極的臨床意義。

[關鍵詞]微創；USS；內固定系統治；胸腰椎骨折；VAS

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-189-05

胸腰椎骨折是常見的脊柱骨折類型之一，是一種高能量損傷，現在因椎體脫位可使脊柱三柱均發生破壞，從而壓迫脊髓并出現相應的臨床病例越來越多。隨著醫學技術的發展，固定治療方法成為治療胸腰推骨折的常用方法，而微創經皮入路USS內固定系統治療的產生更是減輕了患者的痛苦。為了探究微創經皮人路USS內固定系統治療與傳統開放式治療的臨床效果，我院選擇180例我院收治的胸腰椎骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，就治療方法與效果報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2014年9月間我院收治的180例胸腰椎骨折患者。所有患者滿足臨床胸腰椎骨折的診斷標準，一般臨床表現為外傷后單節段椎體爆裂性骨折，引起不同程度的腰酸背痛和神經功能障礙。所有患者均行胸腰椎x線正側位攝片檢查，確定椎體前后緣的高度；同時采用磁共振成像或CT，檢查了解骨塊移位情況和脊髓椎管實時狀況。所有患者全身情況良好，無其他部位骨折與其他疾病?；颊呒捌浼覍僦橥?，并經倫理委員會通過。將所有患者隨機分成兩組，根據治療方法的不同分為微創組與開放組各90例。微創組90例，其中男60例，女30例，平均年齡（45.6±8.5）歲。微創組患者致傷原因包括高處墜落傷36例，重物砸傷24例，車禍致傷30例。按Frankl脊髓損傷分類A級患者26例，B級患者24例，c級患者21例，D級患者19例。其損傷椎體節段為T，有20例，T有30例，L有25例，L，有15例。開放組40例，其中男65例，女25例；患者平均年齡（45.5±9.6）歲，開放組患者主要受傷原因包括了高處墜傷30例，落物砸傷25例，車禍致傷35例。按Frankl脊髓損傷分類A級患者14例，B級患者26例，c級患者31例，D級患者19例。其損傷椎體節段為T有23例，T有27例，L有21例，L有19例。兩組患者在年齡、性別、損傷部位、損傷程度、致傷原因等差異均無統計學意義（P>0.05），故具有可比性。

1.2方法

兩組患者術前準備均一致，所有手術均由相同醫生進行，患者手術均采用全麻的方式，在手術中患者俯臥在專門治療脊柱受損的軟墊上，背伸位為受傷處，微創組與開放組均采用4枚椎弓根螺釘跨傷椎固定，術中各項生理指標未呈現顯著變化。

微創組患者在手術前需進行上下位椎體椎弓根體表透視，以表明投影具體位置。運用Jamshidi針穿進椎弓根進行定位。重復一次透視，如位置無誤再插入導針，通過導針慢慢擴展肌肉與肌肉相連的筋膜并置入攻絲，做好釘道。此時安裝好牽開器葉片，再用長度適中的釘順著導針在透視監視下分別進入各個椎弓根內，進而除去原來的導絲。經過體外精確的測量，選取一根經矯正后合適的連接棒，連接棒通過皮內側插入，觀察置棒位置，再對置棒的情況進行調整以改正畸形部位。在此過程中持續透視至復位滿意。最后再鎖緊螺帽后取出滑環和牽開器葉片，最后細心縫合傷口和筋膜，置留橡皮引流條或負壓引流管。在手術后1d注射抗生素防止傷口感染，手術后1～2d內取出切口負壓引流管?；颊咴诖残菹?～5d后有保護的下床進行適當活動。

術前將開放組患者進行全身麻醉后，患者著俯臥位，以術前x光片信息定位的傷椎體表標志為中心作后沿患者后正中線以傷椎為中心做縱行手術切口，長約10cm，顯露出骨折部位及其上下各一椎的椎板、棘突和關節突等，沿著棘突分離棘突旁的椎旁肌，但保留好棘突間各韌帶，通過手術將4枚單向椎弓根螺釘植入進去，進而安裝先前已設定好的內固定棒，進一步調整畸形，手術過程中將復位調整到最好狀態。最后緊鎖螺帽，并小心縫合好傷口，將負壓引流管留置其中。手術后1d服用抗生素，術后1～2d取出負壓引流管，患者術后靜躺休息7～14d后有保護的下床進行適當活動。

1.3觀察指標

圍手術期患者各項參數，包括兩組患者手術長短、手術血流量、手術透析次數、傷口的引流量、術后多久下床、住院天數。

分別采用功能障礙指數和視覺模擬評分標準對臨床療效進行評價，對兩組患者手術前、手術中及手術后6個月的神經功能恢復情況和疼痛程度進行評價。

1.4統計學方法

選擇SPSS13.0統計軟件進行數據統計，計量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者進行圍手術期患者各項參數比較

微創組的術中出血量（mL）、手術的引流量（mL）、術后多久下床（d）、住院時間（d）等明顯低于開放組，比較差異均具有統計學意義（P<0.05）；微創組的手術透析次數（次）明顯高于開放組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）；微創組手術長短（min）稍高于開放組，比較差異無統計學意義（P>0.05）。詳情見表1。

2.2兩組患者不同時NVAS、ODI評分的比較

比較表明微創組術后3d VAS、3d ODI評分明顯優于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而末次隨訪VAS、ODI評分稍優于開放組，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3.討論

胸腰椎骨折是常見好發骨折部位，在治療胸腰椎骨折時主要是為了恢復脊柱的生理原有曲度、椎管原有容積以及椎體原有高度，消除破損骨片對脊髓與神經根的接觸性壓迫，以此維持脊柱的神經穩定性和機械穩定性，同時也為神經功能恢復創造一個穩定的內環境，避免發生遲發性損傷造成脊髓神經根的傷害。著名的三柱學說是Denis基于二柱概念的基礎上提出的，其中前柱包括椎體和前2/3節椎間盤以及前縱韌帶；中柱包括椎體還有后縱韌帶及椎間盤后部；后柱包括黃韌帶、椎板、棘上韌帶及椎弓、棘間和椎間關節。通常而言胸腰椎骨折分為四類包括壓縮性骨折，骨折脫位，安全帶骨折以及爆裂性骨折。治療胸腰椎骨折關鍵在于必須將脫位脊柱恢復至基本位置，矯正其生理原有曲度、椎管原有容積以及椎體原有高度，重新建立脊柱，有助于脊柱生理穩定加快患者生存質量的恢復。

臨床上腰胸椎骨折需進行手術治療，一般有前路手術、后路手術及前后路聯合手術三種方式。目前椎弓根螺釘內固定技術運用較為普遍，因為椎弓根螺釘內固定技術安全性好且成功率高，可靠性和固定性也很不錯，推動了胸腰椎骨折治療的發展，是很大部分的胸腰椎骨折患者得到康復。但是由于椎弓根螺釘內固定開放手術不容易實現骨化且骨折部位愈合時間比較漫長，恢復過程中易出現骨彎曲、折斷等并發癥，且很大一部分患者有著腰背部疼痛、僵硬乏力等癥狀，患者康復效果不好。

在本研究的采用微創經皮入路USS內固定系統治療的微創組中，手術切口全部小于1.5cm，切口長度僅比椎弓根螺釘最大寬度稍大，比較開放組來說，無論是手術切口長度、傷口引流量（24.23±3.22）mL及術中出血量（54.64±20.12）mL微創組均較開放組的手術切口長度、傷口引流量（178.43±47.28）mL及術中出血量（246.23±79.29）mL有著顯著較少，差異有統計學意義（P<0.05）。大部分研究表明在長期隨訪中傳統開放手術容易引起患者腰背部疼痛、四肢乏力等后遺癥，原因可能是在手術過程中腰背部肌肉受到損害，并且持續牽拉腰背部肌肉，造成腰背部肌肉損傷，手術中電刀熱損傷也可能導致神經和肌肉損傷，以致術后神經支配的肌肉萎縮性纖維化。由此可見，采用微創經皮人路USS內固定系統治療手術可以有效減少手術操作對腰背部軟組織的損傷，減少后遺癥的發生。

僅在Foley和Gupta第一次對經皮椎弓根螺釘系統的應用成功的消息報道不久后，國內文獻也證明了微創治療對胸腰椎骨折創傷小且術后不易引起并發癥，手術后恢復速度更快等優勢。

本研究結果表明，微創組在術中透視次數（15.63±1.33）較開放組的術中透視次數（10.06±2.45）更高，其差異具有統計學意義（P<0.05），微創組手術時間略高于開放組，不過其差異無統計學意義（P>0.05）。微創經皮入路USS內固定系統治療手術需要配套器械較多，并且操作過程相對開放手術更為復雜，手術過程中視野狹窄，很少有明顯標志，置釘相對不穩定。以上原因使微創組手術時間更長以及多次透視才能夠順利完成手術，但這會導致主刀醫生及患者更長時間在射線下，對他們健康形成危害，相信隨著醫生技術的提高和醫療條件的改善，手術需要透視次數和手術時間都會得到顯著的降低。

對曾經在Heintel等研究過的111例經皮椎弓根螺釘固定的胸腰椎損傷患者的臨床資料進行了詳細的分析，結果顯示在一共置入的502枚椎弓根螺釘中，其中有494枚處于非常適當的位置，成功率高達98.4%。在開放組中對患者的134枚椎弓根螺釘的研究表明，椎弓根螺釘誤置率大約為5.9%。研究表明手術前對置釘椎體椎弓根的寬度、角度進行準確測量，手術選擇正確的手術器具，患者在手術過程中正確的體位，這些因素都能大大的增加手術的成功率。同時患者術中出血量、椎弓根及椎旁肌的變異同樣會對手術椎弓根螺釘的植入造成一定的影響。微創組采用的微創經皮入路USS內固定系統治療中均采用MANTIS中空螺釘，通過定位導針的定位，大大的減小了螺釘置入位置的錯誤。同時，3D-C臂透視設備結合電腦導航技術的發展能夠有效提高創經皮入路USS內固定系統治療中椎弓根螺釘置入的成功率。手術過程中通過三維導航技術實時獲取里面的三維影像，觀察椎弓根的三維影像我們可以清楚了解椎弓根的基本情況，從而制備最適宜的螺釘。此外，在手術中如需要及時了解傷椎管內情況，我們可以馬上進行3D掃描，這對于治療采用微創經皮入路USS內固定系統治療有神經癥狀的胸腰椎骨折患者提供了便利，小切口通道下或MED下進行減壓能夠對經過復位后突入椎管內的骨塊仍對脊髓神經有壓迫的患者起到很好的療效。相信隨著科技的進一步提升，3D-C臂透視設備結合電腦導航技術將廣泛的運用到胸腰椎骨折微創手術中來。

此項研究還表明，微創組術后3d疼痛級別VAS明顯低于開放組，差異具有顯著性差異（P<0.01）；微創組術后3d VAS（2.71±0.58）和最后一次隨訪的VAS（1.06±0.80）比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明微創組術后3d疼痛程度明顯低于開放組，且末次隨訪疼痛程度明顯低于術后3d，患者術后3d ODI評分比較微創組明顯低于開放組。微創組術后3d ODI評分（53.60±6.29）與最后一次隨訪ODI評分（4.38±1.13）比較差異具有統計學意義（P<0.05）。表明微創手術對有效提高患者滿意度，減輕患者的疼痛感起到良好的作用。

然而，有研究表明USS系統并不適用于所有胸腰椎骨折患者，對于嚴重的前中脊柱骨折患者，如果椎管前方受壓超過了50%，或著骨折時間大于兩周但未及時就醫的患者，還有不完全性神經損傷的患者，當進行手術時依舊有超過35%的后部椎管壓迫，或者因胸腰椎骨折脊髓損傷導致并發脊髓損傷綜合征的患者；還有伴隨陳舊爆裂性骨折但不全癱的患者，不宜采用微創經皮入路USS內固定系統治療單一階段胸腰椎骨折，應行前路減壓固定以減輕患者病情。

綜上所述，采用微創經皮入路USS內固定系統治療單一階段胸腰椎骨折能夠有降低患者的疼痛感，同時也可以減輕患者術后并發癥的發生，效果顯著，是一種較為理想的胸腰椎骨折手術方法。