伊曲康唑聯合硝酸咪康唑栓治療VVc的療效觀察及易感因素分析

廣東省惠州市惠陽區淡水街道辦計劃生育服務所（516211）黎秋燕

念珠菌性外陰陰道炎(Vulvovaginal Candidiasis，VVc)是廣大育齡婦女常見病與多發病之一，VVc的病原體80%～90%為白假絲酵母菌，10%～20%為非白假絲酵母菌。白假絲酵母菌為條件致病菌，常定植于口腔、陰道、腸道等部位。當機體抵抗力下降或陰道局部環境有利于假絲酵母菌大量增殖時，將誘發VVc的發生[1]，嚴重影響婦女身心健康，其發病遍及全球。發病機理尚未完全明確。口服激素、長期使用抗菌藥物、糖耐量異常、免疫缺陷及環境因素等皆與此病發病有關[2]。本文探討伊曲康唑聯合硝酸咪康唑栓治療VVc的效果，對易感因素進行分析，為臨床治療VVc提供參考，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 2012年1月～2013年12月到本計生站婦科門診就診的VVc女性患者480例，均為非妊娠期及哺乳期婦女，首次發病，無唑類抗真菌藥物過敏史，無肝、腎、血液系統疾病，治療前檢查肝、腎功能無異常，無使用激素及糖耐量異常。治療前一周內停用其他咪康唑藥物。

1.2 VVc診斷標準：①外陰瘙癢、灼痛，性交疼痛，陰道分泌物增多；②分泌物為白色稠厚、凝塊或豆腐渣樣；③常規婦檢可見外陰及陰道黏膜紅腫，小陰唇內側及陰道黏膜附有白色凝塊樣分泌物；④分泌物用0.85%Nacl溶液加10%KOH1～2滴涂片（濕片法）在顯微鏡下找到酵母菌孢子或假菌絲，同時進行分離培養。

1.2 治療方法：480例患者隨機分為兩組：研究組(240例)給予伊曲康唑口服400mg／d，連用7d，同時用硝酸咪康唑栓(400mg／枚)每晚放入陰道深部，連用7d；對照組(240例)單用硝酸咪康唑栓治療，連用7d。兩組患者年齡20～55歲，平均年齡32歲；在病情、年齡、婚姻狀況、職業、體重指數等方面大體一致，無明顯差異。

1.3 療效判定標準 痊愈：臨床體征、癥狀完全消失，分泌物涂片鏡檢和培養均為陰性；顯效：臨床體征、癥狀好轉，分泌物涂片鏡檢和培養陰性；有效：臨床體征、癥狀好轉，分泌物涂片鏡檢和(或)培養陰性或陽性；無效：臨床體征、癥狀無改變或加重，真菌直接鏡檢和(或)培養陽性。

1.4 統計學方法 兩組患者治療效果比較采用X2檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

1.5 隨訪：分別于治療后7天、28天進行隨訪。隨訪內容包括臨床體征、癥狀，并做鏡檢、培養。

2 結果

2.1 兩組患者療效情況，見附表。

2.2 不良反應 研究組僅有少數患者出現，如惡心3例（1.25%）、嘔吐2例（0.83%）、乏力2例（0.83%）、食欲下降1例（0.42%）等不良反應，停藥后癥狀消失。

3 討論

VVc曾稱為霉菌性陰道炎，其病原菌是以白假絲酵母菌為主，其他假絲酵母菌如光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平假絲酵母菌等占少數。當機體的抵抗力下降時，白假絲酵母菌等通過形成假菌絲、產生特異酶類、增加黏附力等致病因素而使其致病力增強從而侵入人體不同部位，如陰道、腸道、體表傷口等，導致人體感染[3]。伊曲康唑(itraconazole，ICZ)是一種合成的高效、口服的親脂性三氮唑類廣譜抗真菌藥，其作用機制是高選擇性地抑制真菌細胞的細胞色素酶。依賴酶的活性，導致真菌細胞膜損傷，從而使真菌細胞死亡。ICZ的高親脂性、親角質性特點，使其在脂肪組織、網膜、皮膚、指（趾）甲及子宮內膜、宮頸和陰道粘膜中濃度較高。對97%以上常見酵母菌(白假絲酵母菌及非白假絲酵母菌)的生長有抑制作用。口服ICZ 6～8h后，陰道局部藥物濃度可達到血藥濃度的2.9倍，10h～13h高達4～5倍，從而較好地解決了局部用藥對陰道粘膜深層假絲酵母菌療效不佳的問題[4]。本次研究結果表明口服ICZ治療VVc起效快且作用持久，臨床療效滿意，并表現出良好的“藥物后效應”。口服ICZ用藥方便，療程短，副作用少且輕微，患者依從性好，值得臨床推廣使用。硝酸咪康唑可通過干擾細胞色素P-450的活性，從而抑制真菌細胞膜主要固醇類-麥角固醇的生物合成，損傷真菌細胞膜并改變其通透性，以致重要的細胞內物質外漏；也可抑制真菌的三酰甘油和磷脂的生物合成，抑制氧化酶和過氧化酶的活性，引起細胞內過氧化氫積聚導致細胞亞微結構變性和細胞壞死，最終導致真菌的死亡，且對瘙癢具有迅速的緩解作用。本研究結果顯示：伊曲康唑聯合硝酸咪康唑栓治療VVc效果比單用硝酸咪康唑栓效果更好，7天、28天隨診復發率低，治療效果滿意，兩組患者治療效果有顯著性差異（P<0.05）。

附表 兩組患者不同隨訪時間療效情況比較(例，%)

VVc是常見婦科病之一，好發于育齡婦女，孕婦及非孕婦陰道中常有酵母菌定植。但通常并無臨床體征、癥狀。通常當婦女陰道內環境酸堿度改變、機體抵抗力降低時，某些因素改變了陰道微生物群的平衡，使假絲酵母菌得以過度生長而引起人體致病。文獻資料報道VVc好發時期為月經前，其機理是黃體期人體外周血液中單核細胞活性產物對假絲酵母菌芽管抑制作用下降，使芽管大量產生而誘發VVc[5]。周圍環境與VVc的發病密切相關，文獻報道對VVc感染進行分析發現：居所通風條件差易致室內空氣濕度過大，使假絲酵母菌容易生長；工作壓力與強度亦是影響因素之一，這可能因人體長期承受高強度工作壓力，使自身的免疫機能降低有關；某些人的不良行為也可引起VVc，經常穿緊身褲襪或每天24h使用衛生護墊均會使會陰部的濕度及溫度上升，給假絲酵母菌生長提供可能；家用洗衣機放在相對潮濕的場所，有調查顯示洗衣機里面易滋生假絲酵母菌，內衣褲用洗衣機洗滌易被假絲酵母菌污染[6]。陰道內環境呈弱酸性，許多菌群共同定植于陰道內，互相拮抗與維持平衡。經常陰道沖洗、用含藥物洗液清洗外陰改變了陰道內的酸堿度和菌群間的平衡，造成陰道內環境的改變，從而使陰道上皮的抵抗力降低引起VVc[6][7]。

VVc的經常復發通常與一些因素相關，主要包括體內雌激素水平增高，糖耐量異常，長期使用免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物及皮質類固醇激素或T淋巴細胞缺陷的其他病因存在等。在臨床中，假絲酵母菌病患者曾患有其他疾病而大量使用廣譜抗菌藥物。調查表明，β-內酰胺素類、大環內酯素類及四環素類抗菌藥物的大量應用常可加重及誘發VVc的發生。因為長期大量應用β-內酰胺素類等廣譜抗菌藥物可抑制細胞對糖的利用率，破壞陰道內菌群平衡，造成假絲酵母菌的過度繁殖[8][9]。對VVc患者盡管可找出某些誘因，但去除其誘因并不能完全阻止其發生，有些學者認為預防或維持系統性抗真菌治療包括同時給予性伴進行治療，阻斷傳染源，其可以有效地降低VVc的發生率。但目前對VVc的致病原理仍未完全明了，對該病的治療和預防復發仍無很滿意的治療措施。但是通過臨床觀察發現，采取系統性使用抗真菌藥對假絲酵母菌病的治療及預防復發確實起到一定作用。同時，由于VVc可通過性接觸傳播，治療期間應避免性接觸或采用安全措施。并且避免通過廁盆、浴巾、家庭成員內衣褲混洗等交叉感染[10]。

綜上所述，VVc的發生與諸多因素如：婦女自身抵抗力、周圍環境及不良生活習性等具有密切的相關。因此，要采取多種途徑，加強對婦女VVc防治知識的健康宣教，針對VVc的發生易感因素采取針對預防措施，養成良好的衛生習慣、增強機體自身免疫力，盡量減少VVc的發生和復發[11][12]。