全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)78例臨床治療分析

李峰　唐忠　劉堅

摘要：目的 探討全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的方法、安全性和療效，并總結(jié)其臨床應(yīng)用經(jīng)驗。方法 對78例患者進(jìn)行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療。結(jié)果 70例順利完成全腔鏡下肺葉切除術(shù)，8例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)時間（157±34）min，術(shù)中失血量（210±54）ml。全部病例無圍術(shù)期死亡，術(shù)后住院時間（9.7±4.5）d。結(jié)論 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠的特點，是治療肺部疾病重要方法。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡手術(shù)；肺葉切除術(shù)

Abstract：Objective Investigate the method，safety and efficacy of completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy，and summarize the clinical experience.Methods 78 patients were underwent completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy.Results 70 patients were carried out successfully，8 patients were forced to open thoracotomy.The average surgical duration was （157±34） min，and the average bleeding amount was （210±54） ml.There was no dead case during the operation period.The postoperative hospital stay was （10±14） days.Conclusion Completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy with less trauma and quick recovery，safe and reliable characteristics，is an important method to treat lung diseases.

Key words：Thoracic surgery；Video-assisted；Pulmonary lobectomy

自1992年P(guān)arkin等首次報道胸腔鏡肺葉切除術(shù)后[1]，20多年來，胸腔鏡肺葉切除術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床，目前已成為肺部疾病的主要治療方法之一[2]。 我科自2013年下半年開始逐步開展胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，并逐步掌握了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的方法。2013年12月～2014年07月，本院共為78例患者施行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，取得滿意臨床效果，現(xiàn)就其臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 78例患者中男56例，女22例；年齡41～78歲，平均（58.3±7.2 ） 歲。其中，肺部結(jié)節(jié)腫塊樣占位病變68例（87.2%），最后病理診斷原發(fā)性肺癌58例，分期在I-Ⅱ期；孤立性轉(zhuǎn)移性肺癌2例，均為直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移；炎性假瘤4例，肺結(jié)核4例。支氣管擴(kuò)張癥伴咯血5例（6.4%），毀損肺（嚴(yán)重肺挫裂傷）3例（3.8%），其他2例（2.6%）。病變位于右上肺11例（14.1%），右中葉18例（23.1%），右下葉15例（19.2%）；病變位于左上肺14例（17.9%），左下肺20例（25.7%）。術(shù)前影像學(xué)檢查均明確病變局限在單個肺葉，其中考慮肺癌者需排除有無其他器官轉(zhuǎn)移。

1.2方法

1.2.1麻醉與體位 本組病例均采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺健側(cè)通氣；健側(cè)90°臥位，雙上肢肘關(guān)節(jié)屈曲上舉，軀體略后傾。術(shù)者及扶鏡手站于患者腹側(cè)，第1助手站于患者背側(cè)。

1.2.2切口選擇 胸腔鏡套管戳孔位于第7肋間或第8肋間腋中線，長約1.5 cm；上肺手術(shù)主操作孔位于第4肋間腋前線，長度與肺部占位病變大小相當(dāng)；輔助操作孔位于第8或第9肋肩胛下角線，長約1.5 cm；必要時加行第5肋間腋中線小口，長約0.5 cm，放入吸引器以利更好暴露。術(shù)者完全在監(jiān)視器下用胸腔鏡器械進(jìn)行操作，不用肋骨撐開器。

1.2.3手術(shù)要點 手術(shù)原則同常規(guī)開胸手術(shù)，術(shù)中均行解剖性肺葉切除。手術(shù)時首先放入30°胸腔鏡探查胸腔情況。配合使用電凝鉤、超聲刀、腔鏡用直線型切割縫合器等處理肺葉動脈、肺靜脈、支氣管及葉間裂。具體處理順序視探查情況具體有所不同，尤其是葉間裂發(fā)育不全或者粘連重的病例，按照單向式切除法[3]進(jìn)行手術(shù)。對于術(shù)前未明確診斷的肺部占位性病變，占位病變位于肺葉周邊者，常規(guī)先行楔形切除，送快速冰凍病理檢查，如為惡性腫瘤，常規(guī)行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。如占位病變位于肺實質(zhì)深部，不宜行術(shù)中病理檢查，直接行肺葉切除術(shù)。手術(shù)切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋（橡膠手套制作）中，經(jīng)主操作孔取出，必要時延長主操作孔。

2 結(jié)果

全組70例（89.7%）順利完成全腔鏡下肺葉切除術(shù)，8例（10.3%）中轉(zhuǎn)開胸完成手術(shù)，其中4例因游離肺血管出血（主要為淋巴結(jié)與肺血管致密粘連），3例因患者不能耐受單肺通氣，1例因腔鏡器械問題。手術(shù)時間（187±34）min，術(shù)中失血量（210±54）ml。全部病例無圍術(shù)期死亡，術(shù)后住院時間（9.7±4.5）d。術(shù)后疼痛輕微，口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物緩解。本組發(fā)生的并發(fā)癥有肺不張、心律失常、胸腔積氣積液等并發(fā)癥，治療后均痊愈，本組無死亡病例。

3 討論

目前外科手術(shù)正逐步深入地進(jìn)入微創(chuàng)時代，隨著電視胸腔鏡相關(guān)設(shè)備的進(jìn)展，胸外科微創(chuàng)技術(shù)越來越廣泛的運(yùn)用于胸部疾病的診斷和治療。據(jù)國外相關(guān)資料顯示，近幾年歐美國家全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)占肺葉切除病例總數(shù)的20%～90%[4-5]。目前，全腔鏡肺葉切除術(shù)已廣泛運(yùn)用于一些肺部良性病變以及肺癌的治療。解剖性肺葉切除術(shù)是治療多種肺部疾病，配合淋巴結(jié)清掃更是治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。和傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕；視野清晰，精細(xì)操作具有更好的指向性；切口小，恢復(fù)快；并且治療效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無明顯差異[6]。

切口的正確選擇是成功全胸腔鏡手術(shù)的前提。目前主流以“三孔法”為主，甚至出現(xiàn)了“單孔”胸腔鏡手術(shù)[7]。切口的選擇與患者體型及病變位置關(guān)系密切。不管何種切口，原則均要充分暴露手術(shù)視野，方便手術(shù)操作，手術(shù)器械不能相互影響，尤其是直線切割縫合器的便利操作。我們多采用3～4個操作孔，所有操作孔均指向肺門位置。此外，使直線切開縫合器置入時與肺門近乎平行[8]，方便對肺血管的處理，減少意外損傷。腔鏡孔一般位于第7或第8肋間腋中線靠后位置，輔助操作孔可選擇在第7或者第8肋間的肩胛下角線，主要用于放置肺葉牽引器械，與腔鏡孔同一肋間可以減輕術(shù)后疼痛。主操作孔的選擇不同肺葉手術(shù)有所不同，上葉一般在腋前線第4肋間，中下肺葉在腋前線第5肋間。有時我們也在第5肋間腋中線另作一小孔放置吸引器，充分發(fā)揮吸引器的作用，避免與其他器械“打架”相互影響。

肺血管的處理是全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的關(guān)鍵，一旦處理不當(dāng)可導(dǎo)致大出血。處理肺血管時要根據(jù)粘連、肺血管分支情況及肺裂發(fā)育情況決定具體處理順序，保證手術(shù)安全為前提。一般來說優(yōu)先處理位置較淺的肺靜脈。左肺上葉和右肺中葉可先處理支氣管再處理動脈，其余肺葉優(yōu)先處理動脈各分支再處理氣管。如果肺裂發(fā)育差，按照單向式肺葉切除術(shù)方法，按肺靜脈、 支氣管、 肺動脈的順序處理，最后使用一次性腔鏡內(nèi)切割縫合器處理分化不全的葉間裂。處理血管時要充分打開血管鞘膜，使血管充分“骨骼化”。牽拉肺葉時要力度適中，既要充分暴露血管，又要防止過分牽拉撕裂血管，尤其在血管脆性較大的老年病人要特別小心。打開鞘膜游離血管長度要充分，避免直線切割縫合器穿過時割裂血管。放置直線切割縫合器時，盡量使器械切割切面與血管保持垂直，擊發(fā)吻合器時保持器械穩(wěn)定。肺動脈分支分散且粗細(xì)不一，宜逐支分別處理，我們多采取鏡下絲線結(jié)扎處理，不恰當(dāng)?shù)氖褂免亰A或Hemlok夾阻斷近端，反而會阻礙后續(xù)的手術(shù)操作。遇血管旁的淋巴結(jié)時應(yīng)特別小心，尤其是鈣化淋巴結(jié)，通常與血管壁粘連致密，必要時果斷轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)中如遇到血管出血，應(yīng)沉著冷靜，先用紗布壓迫，如果鏡下處理困難立即中轉(zhuǎn)開胸。

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作難度高，需要術(shù)者有熟悉的解剖知識和豐富的開胸肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗，以及良好的腔鏡使用經(jīng)驗。對于初學(xué)者可經(jīng)過腔鏡訓(xùn)練器練習(xí)手感，逐步從腔鏡下肺大皰切除過渡，經(jīng)過胸腔鏡輔助小切口手術(shù)直到全胸腔鏡下手術(shù)。胸腔粘連不是手術(shù)絕對禁忌證，如非致密胼胝樣粘連，也可行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。全胸腔鏡下手術(shù)均需要準(zhǔn)備傳統(tǒng)開胸手術(shù)器械，以備不時之需。

經(jīng)過國內(nèi)外長期實踐，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一項可靠、安全的微創(chuàng)胸外科手術(shù)。目前已經(jīng)出現(xiàn)了全胸腔鏡下肺葉袖形切除術(shù)，雙袖形切除術(shù)[9]等高難度手術(shù)，勢必極大拓展胸腔鏡在胸部疾病診療中的作用，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在胸部疾病治療的適應(yīng)癥會越來越廣泛。

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編輯/張燕