經皮腎鏡碎石取石術后出血的預防和護理

李會

摘要：經皮腎鏡手術（PCNL術）是治療上尿路結石的微創手術，由于創傷小、效果好、術后恢復快而成為治療上尿路結石的主要方法[1]。并且通過留置的腎造瘺管可重復治療殘留結石的優點，被臨床廣泛應用。但微創腔鏡手術也存在較多的并發癥，如：出血、感染等。其中出血最常見，也是最為嚴重的并發癥。因此，對于PCNL術后出血的發生，采取正確而及時的處理及術后護理干預，對患者而言是非常重要的，而且，這也會在很大程度上影響到患者預后的好壞，因此，做好充分的術前準備，術后嚴密觀察出血征象，做好出血的預防護理，在促進患者康復中顯得尤為重要。

關鍵詞：微創；經皮腎鏡碎石取石術；出血；預防；護理

1 臨床資料

對于泌尿系結石切開取石術，微創手術具有創傷小，恢復快的優點，但也存在著感染、出血的并發癥，我科室2014年1月～2015年12月共行PCNL手術400例，術后出現出血并發癥的有15例，其中3例合并高血壓病史，2例合并糖尿病病史。15例出血患者中，有2例于本院行肺動脈栓塞術后止血康復，2例轉上級醫院行介入止血后出院，其余患者經保守止血治療及護理后出院。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1全面評估患者做好術前準備 ①評估心理狀況，做好心里疏導，了解患者的經濟能力。②了解患者的健康情況，對有糖尿病，高血壓的患者需術前監測調整血壓及血糖情況，對心、肺功能不全者做好相關檢查并落實好各項護理措施，降低并發癥的風險。③術前常規查血常規、出凝血時間，了解凝血功能，遵醫囑予患者術區備皮，同時行交叉配血、備血。④對有并發感染的患者，待感染控制后再行手術，同時術中靜滴抗生素。

2.1.2加強術前宣教及體位功能鍛煉 ①積極調動患者及家屬參與，術前與患者及家屬講解術后需與醫務人員配合臥床休息的注意事項、術后飲食及術后活動指導等相關內容，讓家屬提前了解其重要性。②術前訓練側臥位、膀胱截石位和俯臥位[2]。手術過程中正確的體位配合會促使手術的順利進行，同時也可減輕患者術后身體的不適癥狀。

2.2術后護理

2.2.1密切監測患者生命體征的變化。患者術后返回病房，應去枕平臥，嚴格觀察患者生命體征包括：意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，患者出現面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等異常情況，需及時通知醫生。

2.2.2妥善固定造瘺管及尿管，觀察引流夜的顏色及量。患者由手術床過到病床前，應妥善固定好各管道，同時由醫務人員及家屬共同抬起患者過病床，避免拖拉、拖拽患者，避免患者自身使用腰部力量，引起造瘺口滲血或出血。同時由于腎組織比較薄，手術的創傷等，術后腎造瘺管不可避免的有血性引流液流出，如果引流液顏色加深或引流出大量鮮紅色液體，患者自覺難受，面色蒼白伴脈快，血壓下降等疑有出血的可能。護理：①術后當日夾閉腎造瘺管，使輸尿管內壓力上升，形成壓迫性止血狀態，達到止血目的[3]。同時加強患者及家屬宣教，指導其勿于手術當日擅自打開造瘺管，告知其止血的重要性。②保持尿管引流通暢，如果尿液鮮紅色或有大量-的血凝塊，用生理鹽水持續膀胱沖洗。③拔腎造瘺管時動作要輕柔，避免粗暴及用力牽拉，導致血痂脫落引起出血。④每日更換引流袋，尿道護理2次/d。⑤多飲水，2000～3000ml/d起到自然沖洗膀胱的作用。

2.2.3術后活動指導。①臥床休息，遵醫囑用止血藥物，囑患者術后6h床頭抬高不可超過30°，勿半坐臥位，防止腰部用力引起出血，術后2～3d需臥床休息。②保持床單位整潔、平整，指導患者床上行踝泵運動，囑家屬予患者按摩雙下肢3～5次/d，10min/次，以促進血液循環，遵醫囑使用壓力抗血栓治療儀器等，防止下肢深靜脈血栓。

2.2.4保持大便通暢。肛門排氣后，囑患者多食粗纖維食物，適時順時針按摩腹部，指導其按摩方法。囑患者避免用力排便，如出現排便困難可使用導瀉藥物輔助排便，以免用力排便使腹內壓力升高，導致腎臟繼發性出血。

2.2.5術后復查平片及CT檢查。評估患者的病情及恢復情況，使用適當的轉運工具帶患者行檢查，如：輪椅或車床等，防止檢查過程中，應操作不當引起繼發出血。

2.2.6加強心理護理。救治的過程中應同時做好心理疏導，加強與患者及家屬的溝通，減輕心理焦慮，增強患者戰勝疾病的信心。尤其是反復出血的患者。

2.3出院指導

2.3.1留置雙J管的護理指導。①告知患者留置雙J管期間會出現輕微腰部酸痛、尿頻、尿不盡感、還會出現間歇性淡紅色血尿，囑其如發現尿色不斷加深至鮮紅色，需及時復診。②指導患者留置雙J管期間多飲溫開水，每日2000ml～3000ml；勿便秘、勿憋尿、勿久站、或深蹲等做過度的伸展身體的活動；遵醫囑按時返院拔除支架管。

2.3.2預防結石復發。根據結合結石成分分析結果，指導患者飲食。大量飲水，每日至少2000ml以上，保證尿量2000ml以上。限制鈉鹽，每日氯化鈉不應超過5g。限食高蛋白、高鈣、高磷食品。忌食草酸，適度運動，有利于微小結石的排出。控制體重，肥胖者應減輕體重。囑患者每6個月行B超或KUB檢查，防止結石復發。

3 小結

經皮腎鏡碎石取石術后，積極有效的護理觀察及護理措施在促進患者康復，減少出血并發癥方面起到至關重要的作用。重視患者的術后觀察和護理，及時發現或預防出血癥狀，做好患者的術前術后健康宣教，醫務人員與患者之間的有效配合，在患者的康復中積極促進作用。

參考文獻：

[1]李遜，曾國華，袁堅，等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石（20年經驗）[J].北京大學學報（醫學版），2004，36（2）：124-126.

[2]楊文清，張文娟.體位護理在微創經皮腎鏡穿刺取石術治療腎結石的應用[J].護理學雜志，2006，21（20）：36.

[3]Evans DB，Farnell MB，Lillemoe KD，et al.Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer： expert consensus statement [J].Ann Surg Oncol，2009，16（7）：1736-1744.

[4]楊貞，劉剛，蒙有軒，等.微創經皮腎鏡碎石取石術后并發嚴重出血的觀察及護理[J].護士進修雜志，2009，24（10）：926.

編輯/倪冰冰