48家醫療機構抗菌藥物管理體系建設情況分析

韓冰　隋忠國　李祥鵬　魏麗娜　趙俊　王越　王春波

（1青島大學藥學院藥理學系，山東 青島266021；2青島大學附屬醫院，266003）

48家醫療機構抗菌藥物管理體系建設情況分析

韓冰1，2隋忠國2李祥鵬2魏麗娜2趙俊2王越2王春波1

（1青島大學藥學院藥理學系，山東 青島266021；2青島大學附屬醫院，266003）

目的：了解青島市抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship，AMS）體系建設情況。方法：選取青島市內48家二級以上公立醫療機構，調查抗菌藥物管理工作組情況、責任狀情況等13項內容，依據標準評價為達標、基本達標、不達標。結果：青島市AMS體系建設平均達標率為64.42%，平均基本達標率為18.91%，平均不達標率為16.67%。其中三級綜合醫院達標率最高為93.85%，二級專科醫院達標率最低為32.31%；在調查指標中，處方權和調劑權達標率最高為100.00%，抗菌藥物監測網和細菌耐藥監測網達標率最低為27.03%。結論：青島市AMS體系較為完善，抗菌藥物臨床應用趨于合理，但各級別醫院間差異大，二級醫院有待加強管理。

抗菌藥物管理；醫療機構；藥事管理

抗菌藥物合理使用是一項長期、艱巨而又復雜的工作。影響因素錯綜復雜，涉及眾多學科，是技術和管理的融合，需要眾多部門及多個學科的專家共同參與探討。

2011-2013年，原衛生部開展了為期三年的“抗菌藥物專項整治活動”，青島市衛生計生委積極響應上級號召，采取了一系列措施推進抗菌藥物合理化應用，取得了良好的效果。

2014年青島市引入抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship，AMS）體系，即通過行政管控，感控參與，以及建立感染科醫師、臨床微生物檢驗人員、臨床藥師組成的三大技術支撐體系，實現臨床治療和感染預防的最佳效果及減少不必要醫療支出的抗菌藥物管理目標。2015年底，對青島市二級以上醫療機構進行AMS體系建設的調查，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調查青島市轄區內48家二級以上公立醫療機構，其中三級綜合醫院10家，三級專科醫院4家，二級綜合醫院24家，二級專科醫院10家。

1.2 調查內容

依據 《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表》第一部分內容，計算每一個“1.X.X項”的得分，除去“1.3.3項”以及“1.4項”“1.5項”各算一項，共有 13個項目，主要包括：①設立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機制，保障工作順利開展（“1.1.1項”）；②醫療機構主要負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀（“1.1.2項”）；③嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理（“1.1.3項”）；④建立抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度（“1.1.4項”）；⑤感染性疾病科建設（“1.2.1項”）；⑥臨床藥師制建設（“1.2.2項”）；⑦臨床微生物室建設（“1.2.3項”）；⑧嚴格落實抗菌藥物分級管理制度（“1.3.1項”）；⑨抗菌藥物品種遴選和數量限定情況（“1.3.2項”）；⑩落實抗菌藥物處方點評制度（“1.3.4項”）；11○建立抗菌藥物遴選和定期評估制度（“1.3.5項”）；12○抗菌藥物監測網和細菌耐藥監測網（“1.4項”）；13○信息化體系建設情況（“1.5項”）。

1.3 調查方法

質控中心9家醫院各自成立專家組，每個專家組由臨床藥學、醫務、感染、檢驗、信息5名專家組成，專家組到各自分工的醫院依據《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊》中的檢查方法進行現場調查，采用查閱資料、現場訪談的方式、資料溯源的方法進行調查。

1.4 統計方法

由專家組中臨床藥學專家負責將各自調查結果通過質控中心的網站以調查問卷的形式上報。結果通過網站后臺生成Excel表進行匯總。

1.5 評價標準

按照每一項的得分率，即項目得分/項目總分，大于2/3的項目評價為達標，2/3～ 1/3的項目評價為基本達標，1/3以下的項目評價為不達標。

達標表示該項目實施情況較為完善和成熟，具有相關的制度流程，并且切實執行，最后進行了反饋提高。基本達標表示該項目正在執行，暫時未取得結果或執行時間較短，未進行反饋提高。不達標表示僅僅只是制定了相關的計劃或制度，仍未執行，或者并沒有相關的計劃或制度。

2 結果

青島市AMS體系建設總體上平均達標率為64.42%，平均基本達標率為 18.91%，平均不達標率為16.67%。

2.1 青島市AMS體系建設達標率情況

從達標率來看，三級綜合醫院總體平均達標率最高，達到93.85%，說明三級綜合醫院已經基本建立了AMS體系并且開展了工作，三級專科醫院平均達標率為80.77%，二級綜合醫院平均達標率為62.82%，二級專科醫院平均達標率為32.31%。從項目上來看，達標率最高的是處方權和調劑權的限定，達標率100.00%，最低的是“兩網建設”，達標率僅為27.08%，在平均達標率以上的項目有抗菌藥物管理工作組、責任狀、處方權和調劑權、相關公示與獎懲、抗菌藥物分級管理、抗菌藥物品種遴選、定期評估制度，低于平均達標率的項目有感染性疾病科建設、臨床藥師制建設、微生物室建設、處方點評、兩網建設、信息化建設。見表1。

2.2 青島市抗菌藥物AMS體系建設基本達標率情況

從基本達標率來看，二級綜合醫院和二級專科醫院基本達標率分別為22.67%和26.92%，三級綜合和三級專科醫院基本達標率為6.15%和7.69%，三級醫院基本達標率低于二級醫院是因為三級醫院大多評價指標已經較為完善，項目統計歸類為達標，計入達標率，不再歸類到基本達標，因此三級醫院基本達標率要低于二級醫院，結合表1可以說明，三級醫院多數項目已經較為完善，二級醫院有很多項目正在開展并不斷完善中。從項目上看，基本達標率較高的是處方點評和臨床藥師制建設，分別為 41.67%和 35.42%，結合表1，這兩項是達標率偏低的，說明這兩項正在不斷完善中。見表2。

表1 醫療機構AMS體系建設達標率

表2 醫療機構AMS體系建設基本達標率

3 討論

青島市AMS管理體系建設情況呈現明顯的分級分類現象，三級醫院較為完善，二級醫院仍有差距，綜合醫院較為完善，專科醫院仍有差距，因此，三級綜合醫院成為區域內抗菌藥物管理的引領者。

從體系建設上來看，48家醫院中抗菌藥物管理工作組、責任狀、處方權和調劑權、相關公示與獎懲、抗菌藥物分級管理、抗菌藥物品種遴選、定期評估制度7項內容都在平均達標率以上，為做得較好的項目，這些項目都是行政管理性的條款，說明醫院從管理上真正重視抗菌藥物管理而且開展了相關的工作，取得了一定的效果。

但是三大技術支撐體系：感染性疾病科、臨床藥師制、微生物室建設以及處方點評、抗菌藥物監測網和細菌耐藥監測網、信息化建設都在平均達標率64.42%以下，說明抗菌藥物的管理仍然停留在行政管理的層面，支撐部門需要更多地參與進來。

行政性的管理在抗菌藥物管理的前期起到了重要的作用。潘潔等［1］所在的醫院通過加強領導、完善制度、加強培訓、優化品種、加強督查等手段使得抗菌藥物費用比、使用率、使用強度、手術預防用藥率等明顯下降，但是各項指標的達標不能夠認為用藥就是合理的，包括急診手術預防用藥、分娩會陰側切預防用藥、兒科用藥等具體問題仍需解決。抗菌藥物的行政管理只能夠從宏觀上進行管理，細節上仍存在很多問題，而且長期的行政高壓只能使得一時有效，只有通過不斷地細節化管理才能形成長期的、有效的管理。

要形成抗菌藥物長效管理機制需要多部門的協作并且形成技術管理團隊方可有效。美國感染病學會和美國衛生保健流行病學會共同制定的抗菌藥物管理指南［2］中建議成立多部門協作的抗菌藥物管理小組，小組成員以接受過培訓的感染性疾病科醫師和抗感染專業的臨床藥師為核心，還包括微生物專家、信息專家、醫院感控專家、醫院流行病學專家，對于作為核心人員的醫師和藥師，應當有充分的權利、合理的報酬和預期的管理效果。指南中還推薦兩項核心策略，一是核心人員對醫囑或處方的預審核或后反饋，這個策略能夠明顯降低不合理用藥，二是建立醫院的處方集和預授權制度，這項政策能夠很好地降低抗菌藥物費用和醫院感染暴發。指南中還推薦了輔助策略，如教育、臨床路徑、降階梯治療、序貫治療、抗菌藥物的定期輪換等制度，這些制度并不進行行政上的硬性要求，而是要求醫院根據自己的需求采納使用。Mondain V等［3］所在的醫院通過感染性疾病科醫師、臨床藥師以及血培養反饋對抗菌藥物處方、醫囑進行干預，使得6年來住院患者抗菌藥物使用強度一直控制在40 DDDs/百人天左右，取得了良好效果，趙振寰等［4］所在的醫院通過實施特殊級抗菌藥物會診制度，使得頭孢比肟、帕尼培南、亞胺培南、替考拉寧的DDDs值明顯下降，多種細菌耐藥率降低。這些都說明，抗菌藥物的管理需要回歸到技術層面進行管理才能夠長久有效，指標和制度只是手段，用藥合理才是最終目標，所以抗菌藥物的管理急需感染性疾病科的醫師、臨床藥師、微生物人員的參與。

另外，信息化的管理是抗菌藥物管理的重要支柱，信息系統可以通過整合患者的微生物培養和藥敏數據、肝腎功能數據、藥物間的相互作用信息、患者藥物過敏信息和費用信息等，有效地提高抗菌藥決策水平［5］。但由于醫院之間的經濟情況不同，信息系統費用較高，且醫院信息系統與抗菌藥物管理系統接合較為復雜，不同地區不同級別的醫院信息化差距較大，但是考慮到抗菌藥物管控的成功實施對病人醫療安全的改善以及醫療費用的節約，這些投入都是值得的［6］。

總之，醫院應鼓勵感染性疾病科醫師、臨床藥師、微生物人員積極參與到抗菌藥物管理中來，賦予其適當的權利、合理的待遇，并且制定相應的目標，使其通過處方、醫囑點評從技術層面進行管理，引入信息化管理系統，積極發現問題，為決策提供依據。

［1］ 潘潔，符明龍，雷偉娟，等.抗菌藥物臨床應用專項整治活動在某三級醫院的實施效果評價［J］.中國藥房，2013，24（8）：730-732.

［2］Dellit TH，Owens RC，McGowan JE，et al.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship［J］.Clin Infect Dis，2007，44 （2）：159-177.

［3］Mondain V，Lieutier F，Dumas S，et al.An antibiotic stewardship program in a French teaching hospital［J］.Med Mal Infect，2013，43（1）：17-21.

［4］ 趙振寰，荊偉麗，孟德寶，等.臨床藥師參與特殊使用抗菌藥物會診對細菌耐藥變遷的影響［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23 （18）：4516-4518.

［5］ 楊曉娟，林海，王海銀.國外抗菌藥物管理項目實施經驗及啟示［J］.中國藥師，2014，17（3）：484-487.

［6］ Drew RH，White R，MacDougall C，et al.Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists on Antimicrobial Stewardship Guidelines from the Infectious Diseases Society of AmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyof Amerca［J］.Pharmacotherapy，2009，29（5）：593-607.

Analysis on Establishment of Antimicrobial Stewardship in 48 Medical Institutions

Han Bing1,2，Sui Zhongguo2，Li Xiangpeng2，Wei Lina2，Zhao Jun2，Wang Yue2，Wang Chunbo1（1 Department of Pharmacology，School of Pharmacy，Qingdao University，Shandong Qingdao 266021，China；2 The Affiliated Hospital of Qingdao University，266003）

Objective：To investigate the establishment of antimicrobial stewardship（AMS）in Qingdao city. Methods：A total of 48 public medical institutions of ClassesⅢandⅡin Qingdao City were selected and investigated for 13 indicators including the working group of antimicrobial agents and liability form etc，of which the results were judged as qualified，basically qualified and unqualified according to the relevant standards.Results：As a whole，the mean qualification rate of establishment of AMS in Qingdao was 64.42%，while the mean basic qualification rate was 18.91%，and the mean unqualification rate was 16.67%.The highest qualification rate appeared in ClassⅢcomprehensive hospitals，which was 93.85%.However，the lowest qualification rate appeared in ClassⅡ specialized hospitals，which was 32.31%.The qualification rates of authorization of prescription and dispensing were the highest in all the indicators，which were 100.00%，while those of monitoring and management of the Center for Antibacterial Surveillance and the CARSS were the lowest，which were 27.03%.Conclusion：The AMS in Qingdao City was relatively perfect，and the clinical use of antibacterial tended to be rational，which showed significant difference in the hospitals of different classes，and those in ClassⅡhospitals needed to be further strengthened.

Antibacterial Stewardship；Medical Institution；Pharmaceutical Administration

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.09.009

2016-04-21）

韓冰，男，主管藥師。研究方向：抗感染藥物。E-mail：200610@163.com

王春波，女，教授。研究方向：抗衰老藥理學。通訊作者E-mail：cbwang666@126.com