情景教學(xué)模式在七年制兒科臨床見習(xí)中的應(yīng)用

丁瑛雪 崔紅

[摘要] 目的 探討情景教學(xué)模式在七年制兒科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇在北京友誼醫(yī)院兒科見習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制學(xué)生（兒科見習(xí)時間2014年9月～2014年12月），分為情景教學(xué)組（24名）和傳統(tǒng)教學(xué)組（20名）。根據(jù)考試成績來評價教學(xué)效果，并通過問卷調(diào)查形式了解情景教學(xué)對學(xué)生各方面的影響。 結(jié)果 情景教學(xué)組專業(yè)知識成績?yōu)椋?9.2±3.6）分，高于傳統(tǒng)教學(xué)組的（86.1±3.3）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；但臨床技能考核兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示情景教學(xué)有助于培養(yǎng)及提高學(xué)生臨床思維方式的形成，提高自學(xué)能力、解決問題能力。 結(jié)論 情景教學(xué)較于傳統(tǒng)教學(xué)有明顯的優(yōu)越性，學(xué)生易于接受，積極主動性高，有利于長年制醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞] 情景教學(xué)；臨床見習(xí) ；兒科；長學(xué)制教育

[中圖分類號] R05 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0149-04

Application of situational teaching in the pediatric clinical probation for students of seven-year program

DING Yingxue CUI Hong

Department of Pediatrics， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To explore the application of situational teaching mode in the pediatric clinical probation for students of seven-year program. Methods Clinical professional seven-year program students， Grade 2009 of Capital Medical University （practiced in Department of Pediatrics during September 2014 to December 2014） were selected and divided into two groups， situational teaching group （24 students） and traditional teaching group （20 students）， situational teaching group was assigned to situational teaching group， traditional teaching group was assigned to traditional teaching group， the effectiveness of teaching was assessment by student test scores and influences of students were realized by questionnaire survey. Results Theory scores of situational teaching group was （89.2±3.6） scores， it was significantly higher than that of the traditional teaching group [（86.1±3.3） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. However， clinical skills between two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Questionnaire survey results showed situational teaching promoted the skills of self-study， collaboration， clinical thinking mode and problem solving. Conclusion Compared with traditional teaching mode， situational teaching highlighted the superiority of high positive initiative of students， reliable acceptance and more helpful in culture of the clinical thinking.

[Key words] Situational teaching； Clinical probation； Pediatrics； Education of long schooling program

長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育是我國培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的需要，由于長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的專業(yè)特殊性和學(xué)制特殊性，在學(xué)業(yè)發(fā)展中存在一些獨特的規(guī)律[1]。七年制醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)立之初的培養(yǎng)目標(biāo)是“培養(yǎng)適應(yīng)我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)實際需要的德、智、體全面發(fā)展的達(dá)到碩士水平的高級臨床醫(yī)師”，為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，各個醫(yī)學(xué)院校制訂了各具特色的培養(yǎng)方案，注重全面提高學(xué)生的素質(zhì)和創(chuàng)新能力，整體優(yōu)化，面向臨床，達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位的要求[2]。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中非常獨特的一個學(xué)科，從新生兒至14歲各年齡層次均有，由于其年齡特點，多數(shù)患兒不能主動敘述病情，且大多是獨生子女，家長對其病情關(guān)注度高，情緒易激動。七年制醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)、實習(xí)時間均較五年制醫(yī)學(xué)生長，不僅要學(xué)會運用有效的醫(yī)患溝通方法及兒科診療技巧去解決臨床的診治問題，更要注重此階段的臨床思維方法和臨床技能的培養(yǎng)[3]，因此七年制兒科臨床見習(xí)面臨較大的挑戰(zhàn)[4]。

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已不適合兒科學(xué)長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。面對新的挑戰(zhàn)，我們在七年制兒科臨床見習(xí)中嘗試情景教學(xué)法，在實踐教學(xué)中取得了良好效果。情景教學(xué)（situational teaching）是指在教學(xué)過程中通過設(shè)計與教學(xué)內(nèi)容相輔相成的具體場景，將理論知識演化成直觀內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)和學(xué)習(xí)興趣，促其主動參與教學(xué)過程的一種教學(xué)模式[5]。情景教學(xué)以教育心理學(xué)中的社會建構(gòu)主義模式為理論基礎(chǔ)，確認(rèn)了學(xué)習(xí)過程中教師、學(xué)生、任務(wù)、環(huán)境等各因素對學(xué)習(xí)過程的影響[6]。學(xué)生在親身體驗過程中，變被動為主動，既有助于臨床思維模式的建立，又能增強(qiáng)理論知識的融會貫通能力，以及對實際問題的應(yīng)變能力和處理能力[7]。近年來，情景教學(xué)模式在教育界應(yīng)用越來越廣泛，而且越來越多的醫(yī)學(xué)院開始嘗試這種教學(xué)模式[8-9]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)2009級在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院兒科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制學(xué)生，兒科見習(xí)時間為2014年9～12月，分為傳統(tǒng)教學(xué)組和情景教學(xué)組，其中情景教學(xué)組共24名，男8名，女16名，平均年齡為（22.06±0.38）歲；傳統(tǒng)教學(xué)組20名，男6名，女14名，平均年齡為（21.95±0.56）歲，兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)實施

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 采用傳統(tǒng)的灌注式床邊教學(xué)。即老師起主體作用，帶領(lǐng)學(xué)生床邊觀察患者，可進(jìn)行詢問病史，體格檢查等操作，最終由老師集中概括分析該病的發(fā)生機(jī)制、病理演變、診斷及鑒別診斷等。

12.2 情景教學(xué)組 ①在見習(xí)前1周，預(yù)先向?qū)W生提供病例，并提出問題，3～4人為一組，讓學(xué)生圍繞問題，查找和搜集相應(yīng)的資料，給出結(jié)論，并說明診斷依據(jù)。②見習(xí)時根據(jù)病例設(shè)置情景，情景的設(shè)置含有大量鑒別診斷信息并要求學(xué)生進(jìn)行實際演練。學(xué)生需扮演不同的角色如醫(yī)生、患兒家屬、患兒，模擬不同的場景如門診、病房或院外發(fā)病地點。情景設(shè)計的主題與教學(xué)的病例一致，模擬患兒及家長敘述疾病的發(fā)生、發(fā)展，模擬醫(yī)生進(jìn)行問診、檢查及初步處理過程。模擬情景的訓(xùn)練不僅促進(jìn)學(xué)生融入真實臨床環(huán)境，也易于學(xué)生將書本知識和臨床實際之間搭起橋梁，培養(yǎng)臨床思維。③情景演練時，授課老師作為場外旁觀者應(yīng)引導(dǎo)“患兒”扮演者表現(xiàn)出該病例的臨床特點，“醫(yī)生”扮演者學(xué)會準(zhǔn)確、全面的進(jìn)行病史采集，體格檢查，引導(dǎo)學(xué)生針對情景模擬案例中的問題做出決策和選擇；還要引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識病例的復(fù)雜性及其背后隱含的各種因素，不死記課本，學(xué)會理論聯(lián)系實際。④討論：首先同一組內(nèi)學(xué)生自評，針對演練過程中存在的問題及獲得的病例信息是否詳細(xì)、準(zhǔn)確，根據(jù)現(xiàn)有信息得出初步診斷及鑒別診斷，及需進(jìn)一步完善的檢查，指出自己的不足以及改進(jìn)方法；其次不同組之間學(xué)生互相評價，指出他人在模擬演練過程中的不足或成功之處；最后是教師總結(jié)，此次演練是否成功，得出的病例信息是否充足，方法是否得當(dāng)，存在的問題，如何改進(jìn)，也是臨床思維模式如何形成的過程，所以說教師的最后點評是畫龍點睛之筆。

在情景演練中，主題設(shè)置如下：①如何通過問診獲得有用的病史資料；②患兒年齡小，查體不配合，如何在短時間內(nèi)建立醫(yī)患互信，并快速準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查；③結(jié)合患兒的病史、體征及輔助檢查結(jié)果，認(rèn)為最可能的診斷并給出診斷依據(jù)；④還需要進(jìn)一步做什么檢查協(xié)助診斷；⑤可能的鑒別診斷，有哪些相同點，哪些不同點；⑥初步的診療計劃。問題均按照臨床思維、臨床實際操作和治療的過程設(shè)置。

1.3 考核評價方法

分為專業(yè)知識考試和臨床基本操作技能考核兩部分。專業(yè)知識考試：滿分100分，包括選擇題、簡答題等傳統(tǒng)題型，重在考察學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握，同時還有綜合分析題，多是對病例的分析，重在考查學(xué)生理論聯(lián)系實際、分析問題解決問題的能力。臨床基本操作技能考核： 滿分50分，主要是考察學(xué)生臨床動手能力，由教研室統(tǒng)一出題?？荚嚱Y(jié)束后通過問卷調(diào)查的方式，就情景教學(xué)模式，咨詢學(xué)生的意見、看法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績比較

情景教學(xué)組學(xué)生的專業(yè)知識成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組臨床技能考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

92%的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)模式加強(qiáng)了不同學(xué)科之間知識融會貫通的能力；91%的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)模式能提高其組織、歸納、總結(jié)及語言表達(dá)能力；95%的學(xué)生認(rèn)為課程目標(biāo)明確，課前預(yù)習(xí)有的放矢；91%的學(xué)生認(rèn)為所學(xué)內(nèi)容的組織、歸納、總結(jié)及語言表達(dá)能力提高。85%以上的學(xué)生認(rèn)為情景教學(xué)可提高團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的能力也有提高。教學(xué)中的小組討論是否激發(fā)更多想法及是否能積極發(fā)言表明自己的觀點，學(xué)生持肯定態(tài)度的比例相對較少，具體見表2。

3 討論

七年制醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)旨在培養(yǎng)能參與國際醫(yī)學(xué)科學(xué)競爭的高級臨床專業(yè)人才[10]。在臨床實踐中，很少碰到與書本的描述完全吻合的所謂“經(jīng)典”患者，要求醫(yī)生能準(zhǔn)確把握患者的臨床特征，抓住主要矛盾，把采集的患者信息結(jié)合理論知識進(jìn)行整合分析，明確定位、準(zhǔn)確定性，這就是疾病的診斷過程，也即臨床思維形成過程。為了適應(yīng)這個培養(yǎng)目標(biāo)，我們嘗試對七年制醫(yī)學(xué)生的兒科學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革，改變常規(guī)的課堂總結(jié)-床邊實踐模式，建立新型的臨床教學(xué)模式。情景教學(xué)以典型病例為背景，設(shè)立情景模擬，使學(xué)生在角色扮演中對臨床思維模式有感性認(rèn)識，使其順利過渡從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，更快適應(yīng)環(huán)境，增強(qiáng)信心，不至于剛開始就被臨床的復(fù)雜情況弄得暈頭轉(zhuǎn)向而失去學(xué)習(xí)的興趣[11]。目前各大醫(yī)學(xué)院校開展比較廣泛的是PBL（problem-based learning）教學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)Barrow教授最先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，把病案討論、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)引入教學(xué)，提高學(xué)生認(rèn)知水平，增加了學(xué)習(xí)的積極性和主動性，使學(xué)生對學(xué)習(xí)產(chǎn)生了濃厚的興趣，有助于學(xué)習(xí)效率的提高[12]。PBL教學(xué)雖然有上述眾多優(yōu)點，在國外特別是歐美國家已有20多年的實踐，但也不是完美無缺的，仍然存在教學(xué)重點不突出，可能由于是建立在小組討論基礎(chǔ)上的，不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論，科研設(shè)計少，近似于自學(xué)的方式對學(xué)生要求高，設(shè)計病例有難度以及查閱資料較費時等問題，因此一直未完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)教育。所以，對于醫(yī)學(xué)教育者來說，需要不斷地摸索適合不同學(xué)習(xí)對象及要求的教學(xué)方法[13]。

在現(xiàn)在的醫(yī)療模式下，患者自我保護(hù)意識越來越強(qiáng)，尤其是兒科醫(yī)師所面對的患兒大多是獨生子女，家長不愿配合床邊示教，即使有的家長同意，但由于患兒年齡小，主動配合意識差，常常不能使診療過程順利進(jìn)行。為了解決這些困難，我們在七年制兒科見習(xí)教學(xué)中開展情景模式教學(xué)，讓學(xué)生自己模擬患者的基本情況、醫(yī)生的臨床問診，在模擬患者時學(xué)生需要充分了解該疾病的臨床表現(xiàn)，并向“醫(yī)生”表述自己的痛苦，而醫(yī)生的模擬就需要快速進(jìn)入角色，準(zhǔn)確利用所學(xué)知識對患者進(jìn)行望聞問切，同時還要應(yīng)對患者不同于書本的“意外”情況，這極大地鍛煉了學(xué)生的知識融會貫通能力及應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以床邊教學(xué)為代表，其廣泛流行的主要原因是對教學(xué)條件、設(shè)備要求低，各級醫(yī)院均可開展，但從現(xiàn)代教學(xué)理念來看，床邊教學(xué)模式過于單調(diào)，仍以填鴨式帶教為主。部分老師將課堂的理論教學(xué)內(nèi)容直接在床邊再次復(fù)述，部分老師則將床邊教學(xué)當(dāng)成臨床查房，在講述過程中缺乏邏輯性和條理性，而學(xué)生只作為診療活動的“參觀者”，不利于臨床思維模式的建立，并且在目前醫(yī)患矛盾緊張的情況下，患者往往不配合床邊教學(xué)，不允許過多的學(xué)生在床邊聽講，不配合學(xué)生的反復(fù)查體及問診，醫(yī)學(xué)生和患者之間交流困難，達(dá)不到互動目的[14]。見習(xí)是學(xué)生首次接觸臨床，面對患者其人際交往能力、語言表達(dá)能力、臨床思維能力等都相對比較差，或者說不熟練，不知如何表達(dá)自己的想法，更不知怎樣才能更貼切的與患兒尤其是患兒家長進(jìn)行有效溝通，建立互信。這是初入臨床的醫(yī)學(xué)生很大的問題，如果不能很好的解決，在今后很長的見習(xí)、實習(xí)路上會越來越困難，甚至部分學(xué)生會因此喪失自信心，不利于高端醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。情境模擬教學(xué)可使學(xué)生在情境模擬中有較多的機(jī)會與“患者”交流，而“患者”扮演者不是真實患者，有助于心情放松，提高自信，為今后的醫(yī)患溝通、誠信建立打下良好基礎(chǔ)[15]。同時在角色的扮演過程中，所有問題都不是既定的，通過在交流中不斷創(chuàng)造新的情境，迫使他們不斷地思考，提高分析與解決問題的能力，使學(xué)生在輕松、愉快的氛圍中建立臨床思維模式；同時，角色的扮演讓大家學(xué)會換位思考，對學(xué)生很自然地進(jìn)行“醫(yī)者父母心”等醫(yī)德教育和醫(yī)學(xué)倫理教育，培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)道德[16]。

通過我們的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受情景教學(xué)模式的學(xué)生在角色扮演及激情發(fā)揮中可以將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，并逐步具備一名合格醫(yī)生的素質(zhì)。在小組討論及查閱資料的過程中，小組成員不同的觀點，不同的思考角度，有助于提高學(xué)生的人際交往能力及團(tuán)隊協(xié)作精神。兩組不同教學(xué)模式的比較在理論學(xué)習(xí)中差異顯著，提示情景教學(xué)學(xué)生自我代入感強(qiáng)，緊張性增加，自主學(xué)習(xí)能力提高明顯。但兩種教學(xué)模式在臨床技能考核方面差異不明顯，提示沒有一種教學(xué)法是完美無缺的，情景教學(xué)對于臨床技能的培訓(xùn)并沒有優(yōu)于傳統(tǒng)教育。情景教學(xué)方法在七年制兒科學(xué)實踐教學(xué)中的運用也需要不斷的改進(jìn)，首先要加強(qiáng)教師的自身素質(zhì)教育，教師需要具有先進(jìn)的教學(xué)理念、完善的教案、充足的時間、良好的課堂管理能力[17-18]，因為情景模擬只是設(shè)定了一個情景，具體過程是學(xué)生的發(fā)揮，但不能任由學(xué)生自由發(fā)揮，教師的監(jiān)管體現(xiàn)在學(xué)生偏離設(shè)置的既定情景時可以適時地拉回來，教師始終是全局的掌控者。情景模擬教學(xué)對學(xué)生也有較高要求，學(xué)生主要起主體作用，要有較強(qiáng)的自學(xué)能力，在課前要花費大量的時間精力學(xué)習(xí)才能達(dá)到教學(xué)的預(yù)期效果。

綜上所述，任何一種教學(xué)方法都不是完美的，我們需要在教學(xué)過程中不斷地總結(jié)，改進(jìn)，加以優(yōu)化，對不同教學(xué)目的采用不同的教學(xué)手段，達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。

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（收稿日期：2015-12-03 本文編輯：蘇 暢）