基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式研究

尹戰(zhàn)海　程青青　李志強(qiáng)

[摘要] 翻轉(zhuǎn)課堂作為新時(shí)代教育技術(shù)發(fā)展的重要產(chǎn)物，對傳統(tǒng)教育方式產(chǎn)生了極大影響，是未來教育改革的一個(gè)重要方向。為了解決傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中普遍存在的學(xué)生理論知識(shí)內(nèi)化程度不夠、動(dòng)手能力薄弱、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)效果不佳等問題，本文設(shè)計(jì)了一種基于翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用模型，以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的28名學(xué)生為研究對象，對所設(shè)計(jì)的應(yīng)用模型在頸椎病課程中進(jìn)行了驗(yàn)證。實(shí)踐表明，翻轉(zhuǎn)課堂不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和信心，而且在提高學(xué)習(xí)效果和實(shí)踐能力等方面效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)；翻轉(zhuǎn)課堂；教學(xué)模式

[中圖分類號(hào)] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0153-04

Research on the flipped classroom-based clinical teaching model

YIN Zhanhai1 CHENG Qingqing2 LI Zhiqiang1

1.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710061， China； 2.Center of Teaching and Experiment， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

[Abstract] The flipped classroom， as an important product of educational technology in the new era， has great influence on the traditional education mode， and tends to be an important direction in the future education reform. To solve the common problems in traditional clinical medicine teaching， such as low level of knowledge internalization， lack of practical ability， ineffectiveness of teaching process， etc.， a new application model of the flipped classroom in clinical teaching is designed， and evaluated in the course of teaching process of cervical spondylosis， with 28 students in clinical medicine invited as the research objects. The practice has shown that， not only the enthusiasm and confidence of students are mobilized， but also the learning effect and practical ability of students have been significantly improved after adopting the flipped classroom model in clinical medicine teaching.

[Key words] Clinical medicine； Flipped classroom； Teaching model

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，生命科學(xué)逐漸向縱深發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也逐步由原來的傳統(tǒng)生物向心理和社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，慕課、微課等已逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐與教育教學(xué)之中[1]。美國新媒體聯(lián)盟《2014年高等教育地平線報(bào)告》中將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式赫然列為最受世人矚目的六項(xiàng)高等教育技術(shù)之首[2]。現(xiàn)代教育技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)正在改變著人們的學(xué)習(xí)、工作和生活。而臨床醫(yī)學(xué)研究生不僅僅是治病救人、服務(wù)大眾的醫(yī)生，更是推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的后備軍，密切關(guān)系到未來醫(yī)療的質(zhì)量。因此，如何培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的臨床醫(yī)學(xué)生成為我國醫(yī)學(xué)教育的重中之重[3]。

1 我院臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)過多年的實(shí)踐與發(fā)展，取得了很大的成就，培養(yǎng)出了一批批優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，為緩解人民病痛，提高人民生活質(zhì)量做出了重要貢獻(xiàn)。然而，縱觀西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，還普遍存在著諸多問題，歸納起來，主要有以下幾點(diǎn)：

1.1 知識(shí)內(nèi)化方面

長期以來，參與教學(xué)的老師和學(xué)生都很少關(guān)注課前對知識(shí)的掌握程度，往往只在臨近考試的時(shí)候背誦理論知識(shí)，考試結(jié)束后，就很少再去深入理解和研究[4]。在課堂上，教師通過一成不變甚至用了很多次的PPT將知識(shí)一次性“灌輸”給學(xué)生。隨著時(shí)間的推移，學(xué)生對知識(shí)的掌握只停留在非常淺顯的基礎(chǔ)層面，甚至部分學(xué)生因各種原因造成對知識(shí)的理解偏差也未能得到及時(shí)糾正，導(dǎo)致在以后的臨床工作中產(chǎn)生很多不必要的浪費(fèi)或者嚴(yán)重問題[5]。

1.2 溝通交流方面

臨床工作是由無數(shù)繁雜瑣碎的工作組成，學(xué)生既要面臨學(xué)業(yè)壓力又要參與臨床工作，一般情況下師生之間的交流只局限在課間，大部分學(xué)生只與直接帶領(lǐng)自己的師兄姐交流。然而，交流的深度和廣度對學(xué)生知識(shí)的內(nèi)化、個(gè)人溝通能力的提高，對教師教育方式和教育內(nèi)容的及時(shí)反饋和調(diào)整都有著極其重要的作用[6]。學(xué)生應(yīng)該多與老師交流，及時(shí)消除自己對知識(shí)的理解偏差和存在的問題。

1.3 實(shí)踐探索方面

在新形勢下，醫(yī)生法、醫(yī)療舉證倒置制度的實(shí)施，作為雙重身份的臨床醫(yī)生和帶教老師不敢輕易將動(dòng)手機(jī)會(huì)讓給學(xué)生，會(huì)直接告知正確答案或最簡單的操作方式，學(xué)生也很少主動(dòng)探究原因，結(jié)果有不少同學(xué)外科實(shí)習(xí)結(jié)束了，還沒有參加過幾次手術(shù)[7]。即使上臺(tái)了，也只能是拉拉鉤，縫合、止血等基本操作仍不熟練，更談不上主刀。內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，一些基本的操作如胸穿、腹穿、骨穿等基本操作還不會(huì)做。另外，現(xiàn)行的患者選醫(yī)生制度更不利于實(shí)習(xí)生操作水平的提高[8]。

基于臨床教學(xué)開放、理論、實(shí)踐性強(qiáng)等性質(zhì)，筆者逐漸認(rèn)識(shí)到，如果在教學(xué)中進(jìn)一步發(fā)揮學(xué)生本身的主體性作用，對于加強(qiáng)學(xué)生對臨床理論知識(shí)的內(nèi)化、科學(xué)思維的訓(xùn)練以及臨床水平和技能的提高等，均會(huì)起到明顯的強(qiáng)化作用。而這些，正是目前興起的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的優(yōu)勢所在。基于其混合學(xué)習(xí)理論，促使研究者開始接觸和學(xué)習(xí)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的相關(guān)內(nèi)容，并且構(gòu)思和嘗試將其應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中[9]。

2 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式構(gòu)建

翻轉(zhuǎn)課堂，也被稱之為翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法。2007年薩爾曼·可汗首次提出，其主要思想是將學(xué)生對知識(shí)的學(xué)習(xí)前置到課堂以外，而把學(xué)生對知識(shí)的深入內(nèi)化、問題探討和任務(wù)解決放在課內(nèi)的一種教學(xué)模式[10]。2011年薩爾曼·可汗在TED大會(huì)上做了《用視頻重新創(chuàng)造教育》的演講，并讓翻轉(zhuǎn)課堂真正風(fēng)靡全球，引起全球教育界的廣泛關(guān)注[11]。

我國翻轉(zhuǎn)課堂的研究起步相對較晚，2011年開始出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂的相關(guān)研究，也出現(xiàn)了一些成功的案例，如公海霞等[12]構(gòu)建的促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)水平的QQ群及時(shí)交流平臺(tái)；張金磊等[13]將教學(xué)過程分為課前和課中兩部分，提出了翻轉(zhuǎn)課堂有利于個(gè)性化協(xié)作式學(xué)習(xí)環(huán)境的構(gòu)建與生成。在取得成績的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)還有諸多問題，比如仍然存在對翻轉(zhuǎn)課題的宏觀介紹多，深層探討少；對中小學(xué)教學(xué)在翻轉(zhuǎn)課題中的應(yīng)用研究較多，而對大學(xué)研究較少；對理工科課堂授課研究多，而對實(shí)踐課研究少等問題[4]。因此，本文采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行多次的知識(shí)內(nèi)化和交流，從而提高學(xué)生實(shí)踐能力和臨床教學(xué)效果[14]。

本研究將臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)分為三個(gè)階段，即理論學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)[15]。臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)之所以被分為兩個(gè)階段，是由于患者永遠(yuǎn)不能被當(dāng)做試驗(yàn)品，只許成功，不許失敗。在學(xué)生還不具備獨(dú)立診治水平和能力的情況下，先經(jīng)過臨床見習(xí)階段，逐步放權(quán)并引導(dǎo)學(xué)生完成診治。通過這個(gè)過程，學(xué)生在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)，延長了動(dòng)手實(shí)踐的過程，這無疑提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使其團(tuán)結(jié)協(xié)作精神和創(chuàng)新能力得到訓(xùn)練，使學(xué)生的全面素質(zhì)得以提高。基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模型見圖1。

2.1 理論學(xué)習(xí)階段

掌握學(xué)習(xí)理論由美國著名心理學(xué)家布魯姆提出[16]。如果學(xué)生有足夠的時(shí)間去學(xué)習(xí)，輔之以經(jīng)常、及時(shí)的反饋，大多數(shù)學(xué)生能達(dá)到課程目標(biāo)所規(guī)定的掌握標(biāo)準(zhǔn)[17]。將老師在傳統(tǒng)課堂上授課的幻燈進(jìn)行分解，每個(gè)幻燈講解一個(gè)主題，并進(jìn)行美化、修飾，時(shí)間控制在15 min以內(nèi)。為了吸引學(xué)生注意力，提升視頻點(diǎn)擊量，經(jīng)過篩選，確定由對這門課有多年授課經(jīng)驗(yàn)、語言表達(dá)風(fēng)趣幽默的老師進(jìn)行錄制。學(xué)生根據(jù)老師發(fā)布的自主學(xué)習(xí)材料，依照個(gè)人學(xué)習(xí)習(xí)慣和計(jì)劃觀看教學(xué)視頻、瀏覽學(xué)習(xí)資料。在學(xué)習(xí)過程中遇到不懂的問題，隨時(shí)隨地通過QQ群向同學(xué)或老師咨詢，并將自學(xué)中遇到的問題記錄下來，以備課堂討論解決。

2.2 采用建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論，改變“講授式教學(xué)”為“以學(xué)生為主體”的教學(xué)

瑞士心理學(xué)家皮亞杰最早從認(rèn)識(shí)的發(fā)生和發(fā)展角度提出建構(gòu)主義[18]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，建構(gòu)主義得到快速發(fā)展，也為翻轉(zhuǎn)課堂的普及提供了強(qiáng)有力的理論支持。翻轉(zhuǎn)課堂上老師不是教學(xué)的主體，而是知識(shí)的引導(dǎo)者和促進(jìn)者，老師幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)自身的主體地位，并提供各種機(jī)會(huì)發(fā)揮主體作用，促使學(xué)生做知識(shí)的主動(dòng)追求者和意義建構(gòu)者。講授式教學(xué)，即教師以講授的方式向?qū)W生傳授知識(shí)。在翻轉(zhuǎn)課堂中，學(xué)生成為知識(shí)傳播的主體，由學(xué)生課前通過自我學(xué)習(xí)和深入交流提出問題，在課堂上與老師和同學(xué)探討并解決問題。通過反復(fù)的質(zhì)疑、爭論，以加深學(xué)生對知識(shí)的理解和內(nèi)化，增強(qiáng)學(xué)生的自主意識(shí)[19]。

2.3 采用協(xié)作學(xué)習(xí)理論鍛煉并逐步提高學(xué)生自主診療水平和能力

協(xié)作學(xué)習(xí)理論顧名思義通過小組或團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行共同學(xué)習(xí)[20]。要求學(xué)生對其發(fā)現(xiàn)的問題、學(xué)習(xí)的感受和搜集的資料等與小組成員分享，也要求對其他組的觀點(diǎn)、意見進(jìn)行質(zhì)疑、爭論和商討。這樣小組內(nèi)部和各小組之間形成了小環(huán)扣大環(huán)，環(huán)環(huán)緊扣的局面，不會(huì)丟下一個(gè)人，也促進(jìn)了小組和各同學(xué)之間的交流與合作，提升學(xué)生自尊心和學(xué)習(xí)的信心。運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂協(xié)作學(xué)習(xí)理論，讓學(xué)生學(xué)會(huì)與其他人合作完成工作，學(xué)會(huì)與患者的深入溝通和交流。在治療過程中，同學(xué)與同學(xué)、小組與小組之間交換診療方案，每組寫出錯(cuò)誤和值得借鑒的地方，并對照檢查自己的報(bào)告情況，最終完成診治。

3 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床教學(xué)模式應(yīng)用

根據(jù)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的構(gòu)建過程，對骨科教學(xué)中頸椎病這章內(nèi)容進(jìn)行實(shí)踐[21]。主要針對西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的28名學(xué)生，以學(xué)生在理論知識(shí)學(xué)習(xí)、見習(xí)和實(shí)習(xí)這三個(gè)階段的學(xué)習(xí)效果為參考，研究模式應(yīng)用價(jià)值。由于人數(shù)較少，不進(jìn)行分組對照實(shí)驗(yàn)，這些學(xué)生同屬一個(gè)年級、一個(gè)專業(yè)，其學(xué)習(xí)水平和能力基本均等，研究結(jié)果具有一定的可信度。頸椎病翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)流程見表1。

3.1 分組測試

此次研究對象共28人，分為7個(gè)小組，每組4人。學(xué)生可自行分組，每組要包括班干部、“學(xué)霸”、比較沉默的同學(xué)各1人。在實(shí)習(xí)中，以小組為單位進(jìn)行測試時(shí)，若有70%以上的學(xué)生沒有做對，則教師就難點(diǎn)重點(diǎn)進(jìn)行講解；若30%～70%的學(xué)生沒有做對，則采用小組討論的形式解決問題；僅有30%以下的學(xué)生做錯(cuò)了，教師則進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)。這樣既充分調(diào)動(dòng)了每一名學(xué)生的積極性，又能及時(shí)對不同學(xué)生的不同問題進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)和幫助。

3.2 匯報(bào)展示

老師和學(xué)生一同制訂小組活動(dòng)規(guī)則，規(guī)定每個(gè)環(huán)節(jié)每人必須發(fā)言1次；每人都必須參與小組活動(dòng)，比如有人主持討論，有人進(jìn)行幻燈匯報(bào)，有人回答他人提出的問題等。各組匯報(bào)時(shí)由其他組同學(xué)針對其診療方案和預(yù)期結(jié)果的科學(xué)性、目的性、可行性、風(fēng)險(xiǎn)因素和有效性進(jìn)行分析和討論，并由老師隨時(shí)簡要點(diǎn)評。

3.3 討論和交流

采用旋轉(zhuǎn)木馬式的頭腦風(fēng)暴。每組將本組診療方案，交給下一組評閱。由各組輪流發(fā)言，每組針對另一組診療方案和結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)性、有效性等進(jìn)行分析和討論，指出問題所在，老師可隨時(shí)簡要點(diǎn)評。

3.4 組內(nèi)評價(jià)和組間評價(jià)

傳統(tǒng)課堂中，評價(jià)學(xué)生的唯一標(biāo)準(zhǔn)是成績，分?jǐn)?shù)高則代表學(xué)生各方面都好，否則被認(rèn)為是差生、后進(jìn)生。互評作為此次翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)踐的一大亮點(diǎn)和翻轉(zhuǎn)課堂評價(jià)的最優(yōu)方式，是培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)評估水平的基礎(chǔ)，將學(xué)生從被測的被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)地評價(jià)，只有會(huì)評價(jià)他人的對與錯(cuò)，才會(huì)更正確地評價(jià)自己。

當(dāng)然，翻轉(zhuǎn)課堂在頸椎病這章內(nèi)容實(shí)施過程中有很多值得借鑒和參考的地方，但由于實(shí)驗(yàn)樣本量小，本次的實(shí)驗(yàn)對象只選擇了2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的28名學(xué)生，沒有分組進(jìn)行對照實(shí)驗(yàn)，學(xué)生在對臨床病例解決方案的提出和對具體病情的處理方面后續(xù)還需要做大量的研究。在以后的實(shí)驗(yàn)中爭取擴(kuò)大樣本量，積極爭取更多學(xué)生的參與和實(shí)踐，對采用翻轉(zhuǎn)課堂對臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果做更全面、更深入的研究。

4 應(yīng)用結(jié)果

通過在骨科教學(xué)頸椎病這章內(nèi)容中實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂，與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相比，學(xué)生在學(xué)習(xí)主動(dòng)性、內(nèi)容的掌握程度、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通容易度、案例解決方案的可行性和處理臨床病例的準(zhǔn)確性方面都有所提高，歸結(jié)起來，主要有以下三點(diǎn)：

4.1 增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，加深學(xué)生對知識(shí)的內(nèi)化

翻轉(zhuǎn)課堂通過學(xué)生課前反復(fù)學(xué)習(xí)和討論、課中主動(dòng)提問等鍛煉了自主意識(shí)，加深了對知識(shí)的內(nèi)化，使知識(shí)得到長久保存，不易于流失或混淆。在課程結(jié)束的綜合考試及臨床實(shí)習(xí)過程中，相對于骨科教學(xué)中其他章節(jié)，學(xué)生在處理頸椎病方面的患者時(shí)更容易，處理方式更為妥當(dāng)，這充分展現(xiàn)了學(xué)生對這部分理論知識(shí)的深入內(nèi)化程度。

4.2 促進(jìn)學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生的深入探討與交流

通過翻轉(zhuǎn)課堂，師生、生生的互動(dòng)交流時(shí)間不僅僅集中在課堂，并且通過互聯(lián)網(wǎng)上的QQ群、微信群等線上線下的持續(xù)不斷交流，既凝聚了師生感情，加深了教師對學(xué)生學(xué)習(xí)狀況的了解，又促進(jìn)了學(xué)生之間的協(xié)作式學(xué)習(xí)和個(gè)性化的培養(yǎng)。

4.3 讓臨床實(shí)踐更加深入

學(xué)生在已具有堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)的背景下進(jìn)行臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)和在對理論知識(shí)只了解皮毛的背景下實(shí)踐效果是完全不同的。臨床實(shí)踐證明，學(xué)生在課前做了充分準(zhǔn)備后進(jìn)行實(shí)踐，錯(cuò)誤率會(huì)大幅度減少，更趨向得出準(zhǔn)確診斷結(jié)果和治療方案。

5 結(jié)語

翻轉(zhuǎn)課堂通過將知識(shí)傳授前移到課前，釋放出課堂時(shí)間用于學(xué)生知識(shí)的內(nèi)化和交流，又通過以學(xué)生為主體，老師為主導(dǎo)的實(shí)踐過程，增強(qiáng)了學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力。翻轉(zhuǎn)課堂不但調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和信心，而且讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中更加主動(dòng)、積極，學(xué)習(xí)效果得到明顯提升。為此，本文構(gòu)建的基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對于解決傳統(tǒng)課堂存在的一些諸如學(xué)生知識(shí)內(nèi)化程度不夠、溝通交流不足等問題提供了參考。但該模式目前僅在骨科教學(xué)頸椎病這一章內(nèi)容中進(jìn)行了實(shí)施，樣本量較小，翻轉(zhuǎn)課堂在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果如何，還需進(jìn)一步的研究和完善。

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（收稿日期：2015-12-01 本文編輯：程 銘）