法律知識模塊在人身保險理賠教學中的應用探討

江樂盛 金志英 吳海波

摘 要：以現場教學為主、以技能培訓為核心的模塊化教學模式引入人身保險理賠教學，有效地促進課堂教學與崗位能力的緊密結合，強化人才培養與市場需求的密切聯系。法律知識模塊作為法學、醫學及精算學等多個學科基礎模塊之一，對于研判案情性質、理清保險責任和化解理賠糾紛發揮重要作用。

關鍵詞：法律模塊 保險理賠 理賠糾紛 人才培養

模塊化教學以現場教學為主、以技能培訓為核心，注重應用型人才技能的培養，有效地促進課堂教學與崗位能力的緊密結合，克服了學界的人才培養與業界的市場需求相脫節的困境。保險理賠教學中涉及法學、醫學及精算學等多學科基礎知識，按照模塊化教學的構建，每個學科基礎可以構成一個單獨模塊，即法律知識模塊、醫學知識模塊、精算知識模塊。其中，法律知識模塊在保險理賠實務中的重要性不言而喻。

一、理賠糾紛的化解客觀上需要精通理賠法律法規的保險人才

近年來，我國人身保險快速發展的同時，行業競爭日益激烈，保險利潤逐漸攤薄。保險公司為拓展生存和發展空間，普遍存在“重業務、輕管理”的傾向[1]，導致理賠風險凸顯、理賠糾紛劇增。引發理賠糾紛原因眾多，從宏觀層面看，既有保險公司自身的風險管理滯后、利益機制的不當驅使，又有理賠法律法規的欠缺，也有外部環境如鑒定機構、司法機關在賠案鑒定、審理中標準不一、亂象叢生。從微觀層面看，既有業務員的代簽名、擅自許諾、夸大責任虛假宣傳等不規范展業行為，又有投保人隱匿重要事實、制造保險事故、夸大損傷程度等違反誠信原則，更有保險人源于自身利益最大化而普遍存在的惜賠心理[2]。盡管理賠問題的成因諸多，但從法律角度來看，理賠人員的專業素質尤其是法律知識的缺乏，無疑成為制約理賠案件的案情研判、責任劃分的技術瓶頸。

二、法律知識模塊在人身保險理賠教學中的實際功能與理論依據

1.人身保險與法律知識模塊

人身保險是以人的壽命或身體為保險標的，當被保險人發生死亡、傷殘、疾病或生存到約定的年齡、期限時，保險人根據約定承擔給付保險金責任的保險。在人身保險理賠身故案件中，為了準確界定保險責任，需要分析被保險人的死亡原因，究竟是疾病、損傷還是自然衰老所致，并進一步明確事故是導致其身故的根本死因、直接死因、聯合死因、輔助死因還是誘因。而有些可能涉及刑事責任或附帶民事賠償責任的身故案件，對保險責任的認定還需分析死亡方式，即暴力死如何實現，系由他人或自己施加暴力，還是因某種意外所致，通常包括自殺、他殺和意外這幾種情況。在理賠實務中，與身故案件數量相比，活體案例相對更多，對于活體案件保險責任的認定，要求客觀評定損傷或疾病所致的機體結構缺損或功能障礙程度，即傷殘程度，目前實行的《人身保險傷殘評定標準》[3]、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》[4]等傷殘鑒定標準，將傷殘程度由輕至重劃分為十個等級，最輕的為十級傷殘、最嚴重的為一級傷殘。

從崗位技能需求來看，人身保險理賠涉及的法律知識主要有，《保險法》、《民法通則》、《繼承法》、《合同法》、《道路交通安全法》、《道路交通事故處理程序規定》以及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[5]（以下簡稱《司法解釋》）。這些法律法規在實際案例的準確應用，對于研判案情性質、理清保險責任和化解理賠糾紛發揮重要作用。《保險法》從保險基本原則、權利義務關系等多角度、全方位闡述理賠的法理依據。《民法通則》中的民事權利能力與民事行為能力、監護、宣告失蹤和宣告死亡等內容，對投保資格的確定、理賠證據的采信、保險事故的認定等至關重要。《合同法》與理賠密切相關的是合同的履行和違約責任等知識。《道路交通安全法》和《道路交通事故處理程序規定》，為道路交通事故的界定、事故性質的研判、理賠責任的劃分等方面提供科學依據。《司法解釋》從人傷理賠有關各種費用及其如何理算作出詳細規定。

2.法律知識模塊在解決人身保險理賠問題的理論依據

《保險法》對人身保險理賠問題的規定：“第四十二條 被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。”

《司法解釋》對各種相關費用的賠償作出規定：“第十七條 受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費，賠償義務人也應當予以賠償。”

三、法律知識模塊在人身保險理賠教學中的實踐

法律知識模塊是人身保險理賠教學和理賠實務的重要知識內容，而理賠案件的成功處理離不開敏銳的法律思維、豐富的司法實踐、經典的案例剖析。

案例：趙某，男，38歲，無其他兄弟姐妹，趙某的妻子在一年前病故。2015年8月1日趙某因交通事故而死亡。趙某的父親62歲、母親56歲，均為農村居民，且均喪失勞動能力、無生活來源。趙某育有一男孩10歲，為城鎮居民。作為理賠人員，如何對此案中多個被撫養人生活費進行理賠處理。

本案中，要計算多個被撫養人生活費。首先，計算每個被扶養人應撫養的年限。依據《司法解釋》規定：“被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。”由此得出，其父應撫養18年，其母應撫養20年，其子應撫養8年。其次，單獨計算每個人應獲得的生活費，依據《司法解釋》規定：“被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。”其父母均為農村居民，根據當地農村居民人均年生活消費支出額，其父在一個撫養年度內可獲得5467元，其母在一個撫養年度內可獲得5467元。其子為城鎮居民，根據當地城鎮居民人均年消費性支出額，其子在一個撫養年度內可獲得15593元。第三，核算三個被扶養人生活費年賠償總額累計是否超過《司法解釋》規定的年賠償限額。經計算，三個被撫養人生活費年賠償總額為26527元，遠遠超過《司法解釋》中“年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。”最終，算出三個人的實際應支付的撫養費總額：8年×15593元/年+（18-8）年×5467元/年+（20-16）年×5467元/年，經計算此案中三個被撫養人的生活費共計201282元。

以上僅對被撫養人的生活費進行討論與分析。實際上，本案賠償項目較多，如車禍發生后傷者接受治療，就會發生醫療費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費以及必要的營養費等等。車禍致其損傷嚴重，醫治無效死亡，就會存在喪葬費、死亡賠償金以及精神撫慰金等賠償費用。

參考文獻

[1] 王化軍.我國保險理賠現狀[J].合作經濟與科技，2007，（1）：26-27.

[2] 江樂盛，金志英，吳海波.法醫學在保險理賠中的實踐與探索[J].中國衛生事業管理，2015，（4）：271-272；278.

[3] 人身保險傷殘評定標準.2013年6月8日中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布，中保協發[2013]88 號，自2014年1月1日起實施.

[4] 道路交通事故受傷人員傷殘評定.2002年3月11日國家質量監督檢驗檢疫總局發布，自2002年12月1日起實施.

[5] 最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋.2003 年12月4日最高人民法院審判委員會第1299次會議通過，法釋[2003]20 號，自2004年5月 1日起實施.

作者簡介

江樂盛（1975-），男，講師，主檢法醫師，研究方向：保險理賠與法醫學鑒定。