鼻咽癌放療后后組腦神經損傷的觀察與護理探討

侯秀平 林燕 葉明蕊

[摘要] 目的 總結鼻咽癌放療后后組腦神經損傷的臨床護理體會。 方法 選取我院在2012年8月～2015年8月收治的60例鼻咽癌放療后伴隨后組腦神經損傷的患者作為研究對象，隨機分為兩組（每組30例），對照組患者實施常規護理，研究組患者實施個體化護理干預，對比兩組患者的護理效果。 結果 經護理干預，研究組患者的臨床癥狀總改善率為73.33%，對照組為53.33%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；研究組干預后的QLQ-C30總評分為（69.97±4.92）分，顯著高于對照組的（60.87±5.07）分（P<0.05）。研究組的護理總滿意率為90.00%，對照組為73.33%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對鼻咽癌放療后伴隨后組腦神經損傷患者實施個體化護理干預，能有效減輕后組腦神經損傷程度，提高腦神經損傷治療效果，改善患者的生活質量，臨床應用優勢顯著，值得推廣。

[關鍵詞] 后組腦神經損傷；鼻咽癌；個體化護理；生活質量

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0154-04

由于神經組織是一種晚反應組織，其細胞更新緩慢，放療后引起的損傷往往不會立即表現出來，有研究數據顯示，放療后后組腦神經損傷的臨床發病率為1%～16%，而其潛伏期則平均為5年[1]。后組腦神經損傷是鼻咽癌放療引起的一種嚴重并發癥，其臨床表現主要有軟腭及咽反射消失、飲水嗆咳、進食反流、聲音嘶啞、吸氣困難、肩部下垂、舌肌萎縮、言語困難等等，會對患者的生活質量產生嚴重影響，所以做好臨床觀察及護理工作尤為重要[2]。我院對鼻咽癌放療后后組神經損傷患者實施了個體化護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2015年8月在我院收住的行放射治療后發生后組腦神經損傷的60例鼻咽癌患者，所有患者均經病理檢查確診為鼻咽癌。均符合后組神經損傷診斷標準，并經鼻咽喉鏡及鼻咽、頸部MRI檢查診斷為后組腦神經損傷。臨床癥狀包括喉返神經損傷引起的嗆咳、聲音嘶啞、進食向鼻腔反流，舌下神經損傷引起的吞咽困難、言語困難、舌肌萎縮，副神經損傷引起的斜方肌萎縮、胸鎖乳突肌萎縮、肩部下垂、聳肩無力。排除放療前伴有后組腦神經損傷且在放療后未恢復者，治療不依從者。運用隨機數字表法分為兩組（每組30例）：對照組男24例，女6例，年齡21～68歲，平均（43.3±2.6）歲，病理類型包括低分化鱗癌27例，泡狀核細胞癌1例，中分化鱗癌1例，高分化鱗癌1例；研究組男22例，女8例，年齡26～67歲，平均（44.0±3.7）歲，病理類型包括低分化鱗癌25例，泡狀核細胞癌2例，中分化鱗癌1例，高分化鱗癌2例。兩組患者男女構成比、年齡、病理類型比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 后組腦神經損傷診斷標準

參考《神經外科疾病診斷標準》[3]相關診斷標準：①有放療病史；②頸部或鼻咽部照射劑量不低于60 Gy；③出現一條或多條后組腦神經損傷相關癥狀及體征；④發病時間距離放療結束至少3個月；⑤無持續頭痛癥狀及鼻咽部、頸部腫物；⑥經MRI或CT檢查未見腫瘤復發征象；⑦臨床表現進展緩慢。

1.3 方法

1.3.1 后組腦神經損傷治療方法 兩組患者在確診為后組腦神經損傷后，早期應用甲基強的松龍，初始劑量為100 mg/m2，持續用藥2周后減量，同時應用神經細胞營養藥物、血管擴張劑、大量維生素B及高壓氧艙進行治療。對于嚴重吞咽困難者，應用鼻飼管進行鼻飼或經皮內鏡下行胃造瘺術。對嚴重呼吸困難者行氣管切開。

1.3.2 護理方法 對照組患者實施常規護理，即對于患者出現的后組腦神經損傷癥狀予以相應的對癥處理，出院前進行常規出院指導等。研究組患者實施個體化護理干預，具體措施如下：①心理干預。患者在放療后出現吞咽困難、言語困難、進食反流、嗆咳等癥狀后，容易產生焦慮、緊張、害怕、抑郁等不良情緒。為此，護理人員在患者入院后，要主動與患者進行溝通、交流，向患者解釋癥狀的發生原因、治療方法等，讓患者認識到這些癥狀是放療導致的神經損傷，不是癌癥復發，以減輕患者的心理負擔。同時，護理人員還要向患者列舉一些成功案例，多安慰、鼓勵患者，并動員患者家屬多關心患者，給予患者良好的精神支持，增強患者戰勝疾病的信心。②飲食及氣管切開護理。放療后顱神經損傷的鼻咽癌患者進食時容易出現嗆咳或吞咽困難，甚至向鼻腔反流。護理人員應注意評估，進食時盡量取坐位或半臥位，頭頸部向前屈，小口少量進食，進食量太多易殘留于咽部。選擇適當粘稠度食物，可做成泥狀如爛面條，濃粥。飲水嗆咳的患者的流質或水可做成果凍狀，吞下去后再吃下一口，緩慢進食。吞咽時，稍低頭，左右轉動下頜部，可減少誤吸和食物殘留。進食時間不宜過長，過長易引起吞咽疲勞，增加誤吸危險。進食后漱口，以清除食物殘渣。出現嗆咳時立即摳出口中食物，空心掌拍胸背部，咳出食物。對于行氣管切開術者，每日對氣管套管進行消毒，注意觀察套管周圍皮膚有無滲出、紅腫，并使用含有抗生素濕化液以免發生感染。③經腹胃造瘺護理。吞咽困難的鼻咽癌患者需要經皮內鏡下行胃造瘺術長期腸內營養支持。注意觀察造瘺口是否有滲液、滲血等情況，及時更換敷料，隨時保持造瘺口周圍皮膚的清潔、干燥。置管后前3 d每天使用碘伏棉球擦拭消毒造瘺口周圍皮膚及造瘺口。護理人員要每天檢查鼻飼管的固定情況，管路不宜過松或過緊。觀察導管外露長度，防止反折，脫出。注入食物時，協助患者取舒適的半臥位或者坐位。注入的營養液或食物要注意衛生，每次注食量不宜超過250 mL，溫度在38℃～40℃，避免過冷過燙。營養液配制要遵循低脂、高蛋白、高維生素的原則，注意營養搭配均衡，現配現用。④康復訓練。指導患者進行張口、轉項、扣齒、茶漱、吞咽、抬肩、擴胸、彈舌“十六字”康復功能鍛煉。在進行上述康復訓練的同時，配合進行頸部肌肉鍛煉，包括頭頸部按摩、旋轉、左右側彎等，10 min/次，2次/d，在進行練習時，囑患者動作要緩慢、輕柔，循序漸進，動作幅度不要過大。對于氣管切開者，術后無法進行語言溝通，護理人員可使用白板書寫形式與患者進行溝通，也可將日常用語制作成圖片或卡片，方便患者理解、護患溝通。⑤高壓氧艙治療護理。治療前向患者解釋治療的的目的、療效及可能出現的問題及注意事項，增加患者對高壓氧療相關知識的了解，更好地配合治療，促進療效。治療后注意休息保暖，觀察是否有不良反應如頭暈、關節疼痛、皮膚瘙癢等。

1.4 觀察指標

①治療4周，評估兩組患者的后組腦神經損傷治療效果，療效標準參考《臨床神經外科學》[4]相關內容，結果分為臨床癥狀顯著改善、輕微改善、無改善。②干預前后，分別應用QLQ-C30（生活質量核心量表）[5]評估兩組患者的生活質量，量表設5個功能量表（社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能）共30個條目，各功能量表評分0～100分，評分越高說明功能越好，生活質量越高。③在兩組患者出院前，分別運用我院自行設計的《患者滿意度調查表》評估兩組患者對護理工作的滿意度，結果分為滿意、一般、不滿意。

1.5 統計學處理

數據處理用SPSS20.0軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

經護理干預后，研究組患者的臨床癥狀總改善率為73.33%，對照組為53.33%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質量比較

兩組干預前的各項生活質量評分比較均無明顯差異（P>0.05）；治療干預后，研究組的社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能評分及總評分較干預后均有明顯提高，且均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

研究組總滿意度（90.00%）明顯高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

鼻咽癌在我國華南地區具有較高的發病率，其病理類型以低分化鱗癌居多，癌細胞生長十分活躍[3]。鼻咽癌的解剖結構特殊，所以癌細胞極易向鄰近組織浸潤擴散，或者向頸部淋巴結轉移。由于鼻咽腔處于頭顱中央，位于軟腭和顱底之間，前方與鼻腔相通，后方與口咽相同，兩側則與中耳相同，鼻咽癌好發于鼻咽腔頂后側壁交界處的咽隱窩[4-6]。鼻咽部與顱底相鄰、位置隱蔽，周圍分布著較多的重要器官，鄰近結構十分復雜，現目前臨床治療鼻咽癌多采用放療為主的綜合療法。根據ICRU（國際輻射單位及測量委員會）對鼻咽癌放療靶區的定義，后組腦神經經過的頸動脈鞘區也在靶區之內，所以在放療過程中極易發生后組腦神經損傷[7-9]。

后組腦神經損傷是鼻咽癌放療后較為嚴重的一種晚期并發癥，其會對患者的生存質量產生嚴重影響。后組腦神經損傷的出現，不僅會對患者的生理健康造成嚴重影響，使患者的軀體承受巨大的痛苦，同時也會對患者的精神、心理造成巨大的壓力，同時忍受肉體和精神的雙重折磨[10-12]。因此，對于出現后組腦神經損傷的患者，護理人員尤其要重視患者的心理干預，在護理工作中要積極主動地與患者溝通交流，緩解患者的不良情緒，同時動員患者家屬給予患者更多的精神支持，從而使患者以良好的心態面對疾病。對于存在吞咽困難、飲食嗆咳者，由護理人員評估患者情況，指導患者選擇合適的食物，合理飲食，避免嗆咳、誤吞、誤吸等。“十六字”康復功能鍛煉和頸部肌肉鍛煉，包括頭頸部按摩、旋轉、左右側彎等，以促進舌部、顳頜關節、頭頸部功能恢復[13]。對于行鼻飼和胃造瘺術者，做好導管護理，以減少感染等并發癥的發生，促進患者康復[14，15]。本次研究結果顯示，從心理干預、飲食護理、康復訓練、經腹胃造瘺護理、高壓氧艙治療護理等方面實施個體化護理干預的研究組，在臨床癥狀總改善率、生活質量評分、護理滿意度方面，均顯著優于實施常規護理的對照組（P<0.05）。表明對鼻咽癌放療后伴隨后組腦神經損傷患者實施個體化護理干預，能有效減輕后組腦神經損傷程度，提高腦神經損傷治療效果，改善患者的生活質量，臨床應用優勢顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2015-12-15）