居家養老的“北碚實踐”與推進路徑

許冰楊

居家養老，是主要依托社區，為居家的老年人提供養老服務的社會化養老模式。它兼具傳統的家庭、機構養老的優點，同時又能夠彌補“二元養老困境”的不足，是中國有效應對“銀色浪潮”沖擊的發展趨向。然而，目前國內的居家養老仍處于草根性探索階段，并無系統而成熟的模式可循。在此背景下，重慶市北碚區以碚峽路社區養老服務中心為試點，積極探索“四個結合”的居家養老服務模式，創辦了一所深受老年人喜歡、政府領導推崇的“沒有圍墻的養老院”。

一、北碚區探索居家養老模式的實踐檢視

北碚區碚峽路社區養老服務中心是一所日托式養老服務平臺，建筑面積近800平米，按照“七個一”標準建設，設置了“四室一堂”，于2015年1月投入運營。現有中心會員396人，已累計接待人次18379次，服務半徑覆蓋7個鎮街。

（一）政府主導與企業主辦相結合，引領服務運行市場化

居家養老服務是一項重大社會民生工程，是公共服務體系的一個重要組成部分。北碚區政府搭臺、企業唱戲，采取“政府主導、定向委托、合同管理、評估兌現”的新型養老服務供給方式，為碚峽社區居家養老運行和供給注入市場活力。

一方面，政府發揮主導作用，是碚峽社區居家養老服務的推動者、協調者、管理者和監督者：一是宏觀規劃，試點布局，引入民間資本運營居家養老服務平臺；二是政策引導，按照國務院[2013]35號文件和重慶市政府[2014]16號文件要求，為企業提供準入認定、政策解讀、輿論宣傳等扶持；三是財政補貼，社區養老中心建成后，市、區兩級政府進行評估，驗收合格后分別給予20萬元的資金支持。

另一方面，企業發揮主體作用，是碚峽社區居家養老服務的投資者、供給者、受益者和風險承擔者。養老中心的投資、運營主體為一家民營企業，創建投入80萬元，負責養老設施建設、組織管理、服務供給、資金運作等項目，采取會員管理制，經濟上獨立核算，自負盈虧，形成自主經營、自我發展和自我約束的市場化運行機制。

（二）常規服務與個性服務相結合，推動服務內容全面化

為避免單向度提供服務造成的資源浪費，碚峽養老中心深入調研社區養老服務需求，融合普通需求與個性需求，采取社區日托和上門服務相結合的形式，推行了日間照料、家庭服務、生活護理、保健養生、精神慰藉五大類50余項菜單式自選服務項目，力求滿足老年人多層次全方位需求。比如，配餐送餐服務，提供精美、健康、合理的營養膳食；家庭服務，提供保潔、開鎖、管道疏通、生活用品團購代購等便民服務；理療健身，提供健康評估、健康咨詢、常規體檢、健康檔案制定、健康教育、醫療護理等服務；文化娛樂項目，每周定期舉辦書法、才藝展示、文體娛樂活動等各類主題活動；咨詢服務，提供金融理財、法律維權、心理調適等服務。截至今年6月底，中心已為轄區老年人提供送餐服務703次，保潔服務1214次，導醫導藥1926次，養生旅游13次，文藝演出10場，娛樂活動496次，心理咨詢166次，法律咨詢59次，養生急救等知識講座141場。

碚峽中心的服務項目具有兩大特征：一是服務內容全面化，基本涵蓋了老年人的生活、生理、心理等方面的需求，使中心發揮“家庭化+社會化”的雙重關愛功能；二是服務費用普惠型，中心實行會員制管理，每年會費365元（每天只需1元），即可每天享受中心的常規養老服務，其他個性化服務費用普遍低于市場價格。正因為如此，碚峽中心才能發揮輻射性影響，吸引周邊鎮街的老人慕名而來，產生認同感、歸屬感，參與人數逐月呈遞增長。

（三）實體平臺與虛擬平臺相結合，促進服務方式高效化

服務平臺是居家養老服務有效運轉的重要載體。區民政府針對北碚信息化養老服務的需求與缺失，與碚峽養老中心服務商合作，搭建了首個“平臺—終端”智能居家養老信息服務平臺。該平臺利用一點通智能救助終端和全天候愛心專線95105886，為居家老人與服務供給商之間搭建橋梁，提供“快捷、安全、周到”的供需對接：一方面運用現代通信技術，實現老年人的服務需求和社會化養老服務資源對接，結合日常需求與臨時來電需求，及時組織服務，以老年人的滿意度考核服務質量；另一方面，通過發揮系統的GPS智能定位、一鍵救護、信息檔案管理等功能，為老年人提供了生命救助綠色通道。目前，以碚峽養老中心為軸心，以全區5個街道為服務半徑，推廣使用平臺終端1441臺，主動呼叫信息平臺8700余人次，提供緊急救助和便民服務4700人次，定位尋找老人2名。碚峽社區通過將日間照料中心與信息平臺、養老服務隊伍相結合，將呼叫和各類實體上門服務相結合，低投入、高效率地為老年人提供了人性化關愛和社會化服務，建立了“沒有圍墻的養老院”。

（四）專業人才與志愿隊伍相結合，構建服務隊伍多元化

居家養老服務需要專業、敬業的服務隊伍。碚峽養老服務中心整合社會資源，吸納民間組織，發展志愿者隊伍，組建了一支較為穩定的專業化、多元化服務隊伍。一是社區專職服務人員，招聘具有較強工作責任心的下崗失業人員，開展崗前專業知識和技能培訓，提高人員素質和服務能力；二是碚城義工組織的200名“外援型”志愿者，定期參與社區各項養老服務活動；三是碚峽養老中心愛心服務社的“內生型”志愿者，由中老年人自發組織成立，現已發展志愿者39名，年齡最大的90歲，最小的44歲，他們既是服務的需求者，也是服務的提供者，可能來自社區中的朋友、家人、鄰居，在志愿服務活動中往往給予老年人很大的心理支持。專業人員和志愿者隊伍相結合的居家養老服務隊伍，從不同的側重點為老年群體提供各種關愛服務，贏得老年人信賴。

二、居家養老“北碚實踐”的發展趨向與推進路徑

總體來看，北碚的居家養老服務取得了明顯的階段性成效，是一項政府職能轉變和機制創新性成果。但是，畢竟這項實踐才剛剛起步，還存在服務功能局限、配套政策欠缺、資金投入單一、資源整合不足、社會參與不足、質量監督乏力等制約因素。要突破其發展瓶頸，實現長效發展并在全市推廣，需要立足“北碚經驗”，致力于“一個趨向，四大路徑”的優化創新。

（一）發展趨向：推行“醫養護”一體化健康養老模式

老齡化現象是一個亟待解決、關系全局的重大社會問題。重慶老齡化率居全國前列，北碚老齡化率19.27%，為主城區平均水平的1.14倍，老齡化健康養老問題突出。碚峽社區實驗，實質上是養護照顧型的居家養老模式，無法解決有養無醫、醫養分離等問題，難以滿足老年人不斷增強的健康養老需求，施行醫養護一體化健康養老模式勢在必行。

醫養護一體化健康養老模式，是集醫療、養老、康復、健康管理、生活照料、娛樂休閑于一體，社區養老、機構養老和家庭養老有效銜接的復合型養老模式。這一模式能夠有效實現“三張床”（家里的床、病床、養老的床）變“一張床”（家里的床），充分滿足老年人的“ERG”需要（即生存需要、相互關系需要和成長發展需要），體現養老服務的人本精神。政府要順應這一發展趨勢，統籌規劃區域養老格局：一是以醫養護一體化模式為核心進行戰略性布局，適度發展高端生態養老產業，大力推廣中低檔居家養老機構，滿足老年人不同層次的需求；二是設立社區試點，分批分層推進醫養護一體化的居家養老模式；三是結合市情、區情，擬定近期、中期、遠期的發展問題和實現目標，切實解決城鄉社區養老不均衡的問題。

（二）健全配套政策，搭建醫養護一體化運作平臺

政府要完善配套政策，搭建平臺，讓醫養護一體化養老模式在重慶“落地”。

一是將醫養護一體化養老工程納入地方“十三五”總體規劃；二是加強組織協調，由地方領導牽頭，成立民政、規劃、工商、稅務、人社、衛生、財政等職能部門組成的“醫養護一體化工作聯席會”，統一指導和協調養老服務業特別是試點社區的發展；三是堅持社區照顧為主，整合社區養老機構和社區醫療衛生中心、上級醫院和社會公共醫療衛生等服務資源，建立“醫養護聯盟”；四是推進全科醫生覆蓋社區，通過醫養護一體化簽約服務，積極引導簽約居民到社區全科醫生首診，逐步建立疾病分診機制，使簽約居民享受“社區首診、雙向轉診、康復回社區”的分級診療服務，整體形成一種積極健康、多元多重、生態的養老方式；五是探索開展長期醫療護理保險制度試點，將社區養老中心的看護、康復、護理等項目納入醫保范疇，優化醫養護一體化發展軟環境；六是依托“智慧城市”公共信息平臺，建設全覆蓋的“互聯網+養老”智慧養老平臺，采用“云+網+端”結構，促進政府部門、企事業單位、社會組織的信息加盟和服務加盟，實現醫養護養老服務“無圍墻、無障礙”的區域性發展。

（三）催化多元供給，建立可持續的資金保障機制

重慶整體的養老服務資源匱乏嚴重，資金投入缺口較大。以北碚為例，現有區級公辦養老機構2所，鎮街級敬老院17處，社區級養老設施21處，民辦養老設施11處，包括碚峽養老服務中心在內，普遍存在服務供給主體單一、資金投入渠道狹窄的問題，難以保障醫養護一體化模式的廣泛性和長效性發展。為此，政府要引導、催化多元供給主體，建立“社會籌資為主、財政資助為輔、多方投入”的資金保障機制。

一是政府需要設立養老專項資金，在市區兩級財政和福彩資金的共同資助下，逐步擴大覆蓋面，將居家養老納入社會保障體系；二是提供土地劃撥、貸款貼息、稅費減免等優惠政策，吸引民間資本注入醫養護養老服務市場；三是采取“政府+房地產商+社會捐助”多元投資形式，在社區配建醫養護的日托養老中心，并委托給專業養老機構經營管理；四是催化融資創新，通過政府的杠桿資金效應，催化社會化養老機構向銀行融資，同時鼓勵養老機構與金融機構聯手，以理財產品、企業債券等新金融產品向社會融資；五是可以考慮將社保基金、養老保險基金、企業年金、個人儲蓄等資源，通過嚴格監管和科學運作，支持醫養護一體化養老機構的專項投資基金，有效彌補其發展的資金缺口；六是依托社區、社會資源整合，積極推行個人購買服務、企業認購服務和社會認養服務等形式，擴大資源供給總量。

（四）建立機制平臺，打造“養老服務共同體”

養老服務業由于勞動時間長、強度大、報酬低，導致專職服務隊伍不穩定，也難以吸引醫療、康復、心理等專業性人才，大多數志愿者因缺乏專業技能和培訓影響服務質量。近幾年，全市以“三社聯動”為指引，大力實施“411”工程，全面推動了社區社工發展，以北碚為例，社區管理服務的社工人才占比已達到15%。但總體來看，社工服務以解決信訪、社會矛盾、社區矯正等基層治理難點為主。重慶推行醫養護一體養老服務，仍亟待破解人力資源總量偏小和服務能力不足的發展困局。

一方面，要發揮平臺資源聚集功能，激發社會活力，擴充人力資源總量，形成政府、社區、社會組織、企業、社區居民等共同參與的“養老服務共同體”：一是將引進醫科畢業生和培養鄉村醫生相結合，建立專職的社區全職醫生隊伍；二是擴充專職養護人員，招用失業群體、協保人員和富裕勞動力，推動養老和就業的相互促進，擴大社會福利總量；三是進一步發展“323”計劃，培育和引導社會組織、社區社工參與老年社會工作；四是推廣“自助-互助”型養老形式，成立老年人自治組織，讓老年人居家享受上門服務的同時，大部分行動方便的老年人又能夠走進社區“日托中心”和自治組織，實現其自我價值和社會價值，提升老年群體的生活品質。

另一方面，要建立激勵培訓機制，提升養老服務隊伍的服務能力：一是實施“義工銀行”制度，豐富和擴大志愿資源；二是注重養護員隊伍的專業培訓，建立職業資格證書和職業序列等級管理制度；三是注重志愿者隊伍醫療養護、心理保健等方面的技能培訓，提升護養服務能力。

（五）優化服務績效，健全評估監督機制

碚峽中心養老服務的質量監督，主要根據服務對象的反饋意見實行內部約束，很難適應養老服務產業的規模化發展。全面推行醫養護一體化養老服務模式，政府要建立內外結合的評估監督機制。

一方面，建立“監督-評估-反饋”的外部監督機制，確保服務供給的質量和效率。一是以服務對象的滿意度為標準，測量醫養護一體養老服務的供給效益，主要包括需求了解和回應、服務知識和技能、服務態度、反饋渠道等評價指標；二是加強輿論監督，媒體客觀、及時發布供給的失范行為，引發社會關注，形成“軟約束”；三是委托社區老年人協會對居家養老服務機構的隊伍建設、運行方式、結果反饋、人員培訓與管理等方面進行日常監督評估；四是引入獨立第三方評估，如專業權威的機構或組織、專家團、評審團（由政府、專家、公民共同組成）等，對養老服務機構的資質和服務效能進行專業評估。

另一方面，建立“自評-自約-自督”的內部自律機制，增強服務供給主體對利益相關者的責任。一是建立財政審批制度，監督政府部門購買養老服務的資金使用、采購范圍、采購程序等執行情況，落實購買資金的用途；二是購買服務的政府部門通過評估、調研、訪談、問卷調查等方式，管理養老服務供給主體的資金使用效率、服務供給效能等。

與此同時，政府要將評估監督結果作為項目資金結算和養老服務機構資質定級的重要依據，實現養老服務績效最大化，促進醫養護一體養老服務產業的可持續發展。

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作 者：中共重慶市北碚區委黨校副教授

責任編輯：張 波