房顫患者左心耳結構功能的改變與左心耳血栓形成的關系探討

劉明全，李國慶

(1．新疆醫科大學，新疆　烏魯木齊　830000;2．新疆維吾爾自治區人民醫院心血管內科，新疆　烏魯木齊　830000)

房顫患者左心耳結構功能的改變與左心耳血栓形成的關系探討

劉明全1，李國慶2

(1．新疆醫科大學，新疆烏魯木齊830000;2．新疆維吾爾自治區人民醫院心血管內科，新疆烏魯木齊830000)

目的:探討心房顫動(房顫)患者左心耳的形態結構，左心耳的功能改變與左心耳血栓形成的關系及臨床意義。方法:采用經食管三維超聲心動圖檢測114例房顫組患者及54例對照組的左心耳開口面積(LAA－O)、左心耳長徑(LAA－L)、左心房容積(LA－V)、左心耳容積(LAA－V)、左心耳血流速度(LAA－v)及左心耳射血分數(LAA－EF)。進一步將房顫組分為無自發顯影組(NSEC組)、自發顯影組(SEC組)及血栓組(TH組)3個亞組。并將各指標與對照組進行比較，同時觀察房顫各亞組之間指標變化，并進行統計學分析。結果:房顫患者的左心耳開口面積、左心耳長徑、左心房容積、左心耳容積均高于非房顫患者。房顫患者的左心耳血流速度、左心耳射血分數低于非房顫患者。房顫組組內各觀察指標有以下變化:TH組左心耳容積、左心耳開口面積及左心房容積大于NSEC組(P＜0.05);3組間左心耳長徑、左心耳射血分數有顯著性差異(P＜0.05);TH組及SEC組左心耳血流速度明顯小于NSEC組(P＜0.05)。結論:房顫患者左心耳內血栓形成與左心耳的結構以及功能改變密切相關。

心房顫動;血栓形成;射血分數

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心房顫動(atrial fibrillation，AF)簡稱房顫，是目前臨床上常見且危害嚴重的心律失常之一，其發病隨年齡的增長而增高。隨著我國人口老齡化，房顫的防治作為一個難題更加突出。左心耳是妊娠第3周形成的左心房原始胚胎芽的殘余物，是左心房向右前下方延伸的突出部，是房顫患者心房內最易形成血栓的部位。許多研究表明栓塞性腦卒中的發生大多繼發左心耳內血栓的形成及血栓的脫落。本研究利用經食管實時三維超聲心動圖(real－time three－dimensionaltransesophageal echocardiography，RT3D－TEE)從左心耳的形態結構及功能改變來對房顫患者血栓形成機理進行探討，以期為房顫患者臨床治療進行指導提供依據。

1　對象與方法

1.1對象及分組選擇2014年1—7月在新疆維吾爾自治區人民醫院住院治療、資料完整的房顫患者114例作為房顫組(AF組)，患者平均年齡61.1±10.9歲。所有患者經胸超聲心動圖排除瓣膜性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病和(或)心肌炎、肺心病、特發性心房顫動，均為非瓣膜性房顫患者。AF組進一步分為無自發顯影組(NSEC組)、自發顯影組(SEC組)和血栓組(TH組)，其中:NSEC組78例，SEC組21例，TH組15例。記錄患者年齡、身高、體質量?；颊咴诮邮躌T3D－TEE檢查前均知情同意并簽字。同期在新疆維吾爾自治區人民醫院門診及心內科體檢排除房顫及瓣膜疾病的非房顫患者54例作為對照組，患者平均年齡54.8±13.7歲。

1.2儀器與方法采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀:X7－2t經食管矩陣實時三維探頭，頻率2.0～7.0 MHz;S5－1二維探頭，頻率1.0～5.0 MHz;配有分析QLab分析軟件的超聲工作站。所有患者TEE檢查前均先接受胸超聲心動圖、常規心臟彩超及心功能檢查?；颊呤中g前禁飲禁食4 h，術前5～10 min口服利多卡因膠漿液局部麻醉。患者取左側臥位，連接胸前三導聯心電圖，口腔放置咬口器，經食管插入探頭距門齒約30～35 cm處，探頭晶片旋轉在0～180°之間，獲得一個完整連續成像掃描，清晰顯示左心房及左心耳。打開左心耳的實時三維圖像，在QLab軟件及3DQ插件下對其進行分析。在左心耳冠狀面測量左心耳長徑(left atrial appendage length，LAA－L)及左心耳血流速度(left atrial appendage velocity，LAA－v)，左心耳開口切面測量左心耳開口面積(left atrial appendage orifice area，LAA－O)，在冠狀面、矢狀面上描繪左心耳內膜，測得左心耳容積(left atrial appendage volume，LAAV)。使LAA被islice線完全分割成若干個間距相等橫斷面，描記每層橫斷面LAA的面積，測量每個橫斷面之間的間距，并最終計算出左心耳收縮末容積和舒張末期容積，由容積導出左心耳射血分數(left atrial appendage ejection fraction，LAA－EF)。以上測得的內徑、面積及容積均用體表面積校正。

1.3統計學處理所得數據采用SPSS17.0統計軟件包進行處理，采用Pearson進行相關分析，分別采用t檢驗及ANOVA檢驗。

2　結果

2.1AF組與對照組各參數比較結果詳見表1。

表1　AF組與對照組各參數比較

房顫患者左心耳開口直徑及左心耳長徑均大于正常竇性心律者;左房容積較非房顫者擴大;隨著左房壓力的增加，左心房和左心耳均通過增大內徑及增強主動收縮力來緩解壓力，左心耳體積擴大、左心耳射血分數及最大排空血流速度的減低提示左心耳通過加強收縮以增強左心房排空難以實現。

2.2AF組各亞組各參數比較結果詳見表2。

表2　AF組各亞組各參數比較

盡管房顫時左心耳的功能均受到損害，但程度不同。在已有血栓形成或有血栓形成傾向的患者中，左心耳功能的下降更為明顯。

3　討論

卒中是心房顫動患者致殘、致死的主要并發癥。流行病學資料顯示，世界范圍內每年約有1 500萬人罹患卒中，其中15%～20%歸因于房顫［1］。研究提示，非瓣膜性房顫中90%的心房血栓來自左心耳［2］。在正常竇性心律下，左心耳具有正常的收縮力，房顫時左心耳失去了有效的規律收縮，隨之代替的是左心耳的纖顫，左心耳的內向運動難以引起足夠的左心耳排空，左心耳較正常患者明顯擴大，射血分數明顯減少［3］。在這一過程中，血流速度及左心耳各壁運動速度均降低，左房與左心耳結構與功能變化呈線性負相關［4］。

左心耳功能減退以及左心耳特殊的解剖結構是左心耳血栓形成的重要誘因。心耳功能狀態對房顫患者是否發生左心耳血栓及血栓栓塞有一定預測價值。

Mügge等［5］認為，左心耳血流速度＜25 cm/s的患者自發顯影的發生率明顯增高。嚴重的左心耳功能障礙使血栓的發生率明顯增高。對腦梗死患者的左心耳功能分析結果顯示與左心耳血流速度較高的患者相比，左心耳最大排空血流速度≤20 cm/s者發生腦梗死的危險系數將增加2.6倍［6］。

房顫患者左心耳血栓的形成是一個多因素參與的過程，隨著醫學科學水平的發展和對房顫研究的深入，近年來越來越多的證據表明房顫患者血栓的形成可能與心房重塑、炎癥、血管內皮損傷、血小板激活、凝血酶增加等因素的共同參與有關［7］。房顫患者血液中C－反應蛋白(CRP)、血管性血友病因子(VWF)、血小板膜活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物，D－二聚體(D－dimer)等分子標志物水平均顯著升高［8］。房顫患者發生血栓栓塞的病理生理學仍不十分明了，其形成機理復雜，有待進一步深入研究。

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Research on Thrombosis Princip le of Left Atrial Appendage in Patients w ith Atrial Fibrillation

LIU Mingquan1，LIGuoqing2
(1．Xinjiang Medical University，XinjiangWulumuqi 830000，China;2．Xinjiang Uygur Autonomous Region People＇s Hospital of Cardiovascular Internal Medicine，Xinjiang Wulumuqi 830000，China)

Objective:To investigate the relationship between left Atrial appendagemorphology and function changes of left atrial appendage(LAA)thrombosis in patients with atrial fibrillation(AF)．M ethods:114 patients with AF and 54 controls were examined with real－time three－dimensional transesophageal echocardiography(RT3D－TEE)．Left atrial appendage length (LAA－L)，orifice area(LAA－O)，volume(LAA－V)and left atrial appendage velocity(LAA－v)，left atrial volume(LAV)，left atrial appendage ejection fraction(LAA－EF)were observed and compared with those of the contral group．AF patients were divided into no spontaneous contrast subgroup(NSEC)，spontaneous subgroup(SEC)and thrombus subgroup(TH)．Thoses indicators were also observed between NSEC，SEC and TH subgroup．Date were calculated and analysised．Results:Values of LAA－L，LAA－0，LAA－V，LA－V were statistically higher in patientswith AF than in patientswith non－AF，but LAA－v，LAAEF were Lower in patients with AF than in patients with non－AF．LAA－O，LAA－v and LA－V in TH subgroub were higher than in NSEC subgroub(P＜0.05)．LAA－L and LAA－EF of the three subgroups were different from each other(P＜0.05)，LAA－v of TH and SEC subgroups were lower than that of NSEC subgroup(P＜0.05)．Conclusion:Thrombosis in AF is closely related with themorphology and function changes of LAA．

atrial fibrillation;thrombosis;ejection fraction

R541.7+5

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.011

李國慶，Email:xjlqg@vip.163．com

2015－06－01)