同軸2.2mm與2.8mm 切口白內障超聲乳化術后眼表和淚膜的變化

朱海平，鄧德勇，謝美娜

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同軸2.2mm與2.8mm 切口白內障超聲乳化術后眼表和淚膜的變化

朱海平，鄧德勇，謝美娜

Department of Ophthalmology,the Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China

?METHODS:Eighty-six patients (One hundred and six eyes) from 2014/06 to 2016/01 in our hospital were enrolled. The patients were randomly divided into two groups. Forty-four patients (Fifty-three eyes) in group A: coaxial 2.2mm micro-incision phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens(IOL) implantation; Forty-two patients (Fifty-three eyes) in group B: the conventional coaxial 2.8mm small incision phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation. The break up time (BUT), dry eye symptom (DES) score, Schirmer’s I test (SⅠt) and lid-wiper epitheliopathy (LWE) score were assessed preoperatively and postoperatively.

?RESULTS: At 1wk, 1 and 2mo postoperatively, the BUT in two groups decreased after operations, and the BUT of group B was significantly lower than those of group A, the differences were statistically significant (t=3.098, 4.512, 4.329; allP<0.05). The DES score in two groups increased, the DES score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-9.449, -10.029, -7.141; allP<0.05). The SⅠt in two groups increased after operations, the SⅠt of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-6.293, -4.009, -3.283; allP<0.05). The LWE score in two groups increased after operations, the LWE score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-6.542, -5.125, -3.632; allP<0.05). At 6mo postoperatively, compared with the preoperative data, the BUT, DES score, SⅠt and LWE score in group A showed no statistically significant differences (t=0.659, 1.276, 0.548, 0.169;P>0.05). The BUT, DES score, SⅠt and LWE score in group B showed statistically significant differences (t=-4.063, 7.306, 3.621, 4.208; allP<0.05).

?CONCLUSION: Ocular surface has less damage and tear film has little influence at early stage after the coaxial 2.2mm microincision phacoemulsification, compared with the conventional coaxial 2.8mm incision phacoemulsification surgery.

目的:比較同軸微切口 2.2mm與2.8mm切口白內障超聲乳化手術后淚膜和眼表的變化。

方法：選取2014-06/2016-01我院接受超聲乳化術的白內障患者86例106眼。采取隨機分組的方式，將其分為兩組，分別為A組和B組，每組各53眼。A組采用2.2mm同軸超聲乳化白內障術(44例53眼)，B組采用2.8mm同軸超聲乳化白內障術(42例53眼)。觀察兩組患者的主觀干燥異物感(dry eye symptom，DES)評分、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)和眼瞼刷上皮病變(lid-wiper epitheliopathy，LWE)，比較各項結果對患者影響程度的差異。

結果：兩組患者術后1wk，1、3mo時的BUT與術前相比，均低于術前，其差異具有統計學意義(t= 3.098、4.512、4.329，均P<0.05)，且A組高于B組；兩組患者術后1wk和1、3mo時的DES評分與術前相比，均高于術前，其差異具有統計學意義(t=-9.449、-10.029、-7.141，均P<0.05)，且A組低于B組；兩組患者術后1wk和1、3mo時的 SⅠt與術前相比均高于術前，其差異具有統計學意義(t=-6.293、-4.009、 -3.283，均P<0.05)，且A組低于B組；兩組患者術后1wk和1、3mo時的LWE與術前相比，均高于術前，其差異均具有統計學意義(t=-6.542、-5.125、 -3.632，均P<0.05)，且A組低于B組。術后6mo時，A組患者的BUT、DES評分、SⅠt 和LWE與術前比較，差異無統計學意義(t=0.659、1.276、0.548、0.169，均P>0.05)；B組患者的BUT、DES評分、SⅠt 和LWE與術前比較，差異具有統計學意義(t=-4.063、7.306、3.621、4.208，均P<0.05)。

結論：白內障超聲乳化手術切口大小對術后眼表和淚膜的變化具有一定的影響，手術切口的減小不僅可以降低對眼表組織的損傷，而且可以降低對術后淚膜及眼表的影響。

白內障；同軸；微切口；超聲乳化術；淚膜

引用：朱海平，鄧德勇，謝美娜.同軸2.2mm與2.8mm 切口白內障超聲乳化術后眼表和淚膜的變化.國際眼科雜志2016;16(11):2075-2078

0　引言

白內障的治療最有效的方式主要是手術治療，目前已經存在數種手術方式，但臨床上多采用超聲乳化術進行治療，因其本身具有術后恢復快、手術反應輕、創傷小等優點[1-2]。盡管白內障手術技術在不斷地飛速發展，但隨著白內障手術數量的增加，術后出現眼部不適、干澀等癥狀也隨之增加。為了減輕患者術后眼部不適等癥狀，許多學者采用不同的方法進行研究，而本研究則通過比較同軸微切口2.2mm與2.8mm切口術后淚膜和眼表的變化，探討切口大小對眼表穩定性所產生的影響。

1　對象和方法

1.1對象選取2014-06/2016-01于我院眼科進行超聲乳化術的白內障患者86例106眼，其中男41例48眼，女45例58眼；年齡52～76(平均61.2±3.7)歲。將其隨機分為A組和B組。A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內障術，共44例53眼，其中男20例22眼，女24例31眼，平均62.6±4.1歲；B 組：采用2.8mm同軸超聲乳化白內障術，共42例53眼，其中男21例26眼，女21例27眼，平均61.1±3.6歲。所有受試者均根據LOCS Ⅲ標準對白內障進行分級，其中Ⅱ級核為23例32眼，Ⅲ級52例61眼，Ⅳ級11例13眼，兩組患者白內障分級無明顯統計學差異(P>0.05)。排除標準：患有Sj?gren’s綜合征、類風濕關節炎、糖尿病、眼瞼內外翻、青光眼以及任何眼部手術史、使用任何藥物或眼藥水已知會影響眼表的受試者將被排除在外[3]。所有的程序均按照赫爾辛基宣言(1983)和武警浙江總隊嘉興醫院眼科批準的內容進行。在參與研究之前，所有受試者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法術前術眼進行散瞳，滴表面麻醉眼藥水(鹽酸奧布卡因滴眼液)5min/次，共3次。A組采用2.2mm同軸超聲乳化白內障術；B組采用2.8mm切口超聲乳化白內障術。兩組患者均采用黏彈劑維持前房，環形撕囊，水分離后吸除晶狀體核，注吸晶狀體皮質，植入人工晶狀體，并吸除殘余黏彈劑，采用水封切口，術畢，術眼內涂妥布霉素地塞米松眼膏。手術過程順利，術中及術后均無并發癥發生。兩組患者手術切口均選擇在相同的位置處進行，所有手術均由同一位技術熟練的醫生進行操作。

1.2.2檢查方法分別在術前3d，術后1wk，1、3、6mo對86例106眼患者眼部進行相關檢查，包括：(1)淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：平均每眼測量3次，取平均值。正常值為10～45s，<10s為淚膜不穩定；(2)主觀干燥異物感(dry eye symptom，DES)：根據眼部出現異物感、眼干等癥狀的明顯程度進行評分。3分為癥狀明顯，2分為癥狀輕微，1分為偶爾有癥狀，0分為無癥狀；(3)淚液分泌試驗(SchirmerⅠ test)：正常值為10～15mm，<10mm為低分泌，<5mm為干眼；(4)眼瞼刷上皮病變(lid-wiper epitheliopathy，LWE)：采用10g/L麗絲胺綠和20g/L熒光素鈉的混合液滴眼內，并進行觀察評估，5min后再滴眼1次，并根據Korb等進行分級評分[4]。根據分數分為：1級(輕度)：0.25～1.0；2級(中度)：1.25～2.0；3級(重度)：2.25～3.0[5-6]。

2　結果

2.1兩組患者手術前后BUT檢查結果兩組患者術前3d的BUT值差異無統計學意義(t=-0.231，P>0.05)。術后1wk和1、3mo的BUT分別與術前相比，均低于術前，其差異具有統計學意義(t=3.098、4.512、4.329，均P<0.05)，且A組高于B組。術后6mo時，兩組患者分別與術前相比，A組差異無統計學意義(t=0.659，P>0.05)，而B組差異具有統計學意義(t=-4.063，P<0.05，表1)。

2.2兩組患者手術前后DES檢查結果兩組患者術前3d的DES評分差異無統計學意義(t=-0.471，P>0.05)。術后1wk和1、3mo的DES評分分別與術前相比，均高于術前，差異均具有統計學意義(t=-9.449、-10.029、-7.141，均P<0.05)，且A組低于B組。術后6mo時，兩組分別與術前相比，A組差異無統計學意義(t=1.276，P>0.05)，而B組差異具有統計學意義(t=7.306，P<0.05，表2)。

2.3兩組患者手術前后SⅠt檢查結果兩組患者術前3d的SⅠt差異無統計學意義(t=-1.301，P>0.05)。術后1wk和1、3mo的SⅠt分別與術前相比，均高于術前，其差異具有統計學意義(t=-6.293、-4.009、-3.283，均P<0.05) ，且A組低于B組。術后6mo時，兩組患者分別與術前相比，A組差異無統計學意義(t=0.548，P>0.05)，而B組差異具有統計學意義(t=3.631，P<0.05，表3)。

2.4兩組患者手術前后LWE檢查結果兩組患者術前3d的LWE差異無統計學意義(t=-0.459，P>0.05)。術后1wk和1、3mo的LWE分別與術前相比，均高于術前，差異均具有統計學意義(t=-6.542、-5.125、-3.632，均P<0.05)，且A組低于B組。術后6mo時，兩組患者分別與術前相比，A組差異無統計學意義(t=0.169，P>0.05)，而B組差異具有統計學意義(t=4.208，P<0.05，表4)。

3　討論

隨著每年白內障患病率及手術數量的增多，其費用也呈現增加趨勢。目前治療白內障最為有效的方法依然是手術，其中應用較為廣泛的是超聲乳化術，其具有損傷小、術后恢復快等優點[7]。與此同時，該手術也會出現術后眼部不適、干眼等癥狀[8]。本研究通過對同軸微切口2.2mm與2.8mm切口術后觀察發現，同軸2.2mm微切口手術不僅縮小了手術切口，同時也減輕對組織的損傷，但術后患者仍可出現眼部不適等癥狀。因此，對同軸微切口2.2mm與2.8mm切口術后淚膜變化情況進行觀察具有重要意義。

表1　兩組患者手術前后BUT的比較　，s)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內障術；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內障術。

表2　兩組患者手術前后DES的比較　，分)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內障術；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內障術。

表3　兩組患者手術前后SⅠt的比較　，mm/5min)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內障術；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內障術。

表4　兩組患者手術前后LWE的比較　，分)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內障術；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內障術。

目前，對干眼癥的診斷多采用傳統的BUT和SⅠt等客觀檢查標準，而本研究則采用國外較為新穎的檢查指標，即LWE。LWE是位于上瞼結膜邊緣組織與眼球表面相接觸區域發生組織病變[9]。在相關研究報道中，LWE患病率在干眼癥組病變程度表現最為嚴重，而在無干眼癥組則表現得最輕，說明LWE嚴重程度與干眼癥狀的輕重表現存在一定關系，其可用于干眼癥早期診斷的客觀指標之一，并有利于對干眼癥治療效果的判斷[10]。

目前對LWE的形成國內研究相對較少，究其原因主要有以下因素：(1)淚膜功能異常：當上瞼結膜邊緣組織與眼球表面相接觸區域淚膜功能降低，并導致其摩擦增加，則是引起LWE 的主要原因[11-12]。(2)角膜接觸鏡的配戴：有相關報道顯示，角膜接觸鏡配戴易導致LWE的患病率增加。Pult等[13]對配戴角膜接觸鏡并伴有干眼癥者研究發現，LWE與結膜皺褶可同時存在，因此角膜接觸鏡與LWE的形成具有密切關系。(3)其他：如果眼部的炎癥、瞼緣區域的功能異常等均對LWE產生不同程度的影響。

在本研究中，兩組患者術后1wk和1、3mo的DES、BUT、SⅠt以及LWE與術前相比，均具有較為明顯的變化。其中術后DES、SⅠt和LWE與術前比較則呈現增高趨勢，而術后BUT與術前相比則呈現下降趨勢。當術后6mo時，A組各項相關指標與術前測量指標則沒有顯著差異。其原因有以下幾點：(1)手術切口對眼表正常結構產生了暫時性的改變，破壞了眼表與淚膜之間的關系[14-15]。(2)手術切口破壞了眼表神經，降低了角膜知覺[16]。

對兩組患者的DES、SⅠt和LWE檢查發現，在A組中術后1wk和1、3mo與B組相比，其呈現明顯降低趨勢；而在BUT檢查中，A組與B組相比，其呈現明顯偏高趨勢，兩組差異性均具有統計學意義(P<0.05)。其原因主要是手術切口破壞了分布于角膜的神經系統，導致正常的角膜神經反射降低，從而影響淚膜的分布，使部分術后患者眼部出現眼干、不適等癥狀[17]。在本研究中，雖然采用了同軸2.2mm微切口對白內障患者進行手術，使手術切口減小，但其仍然對分布于角膜的神經造成了不同程度的損傷，對淚膜的分布產生了影響。根據相關文獻報道，采用同軸2.2mm 微切口手術后導致干眼癥的相關指標與3.0mm切口相比，則其呈現降低趨勢[18]。

本研究發現，2.2mm微切口與2.8mm切口相比，前者的安全性更高，對組織的損傷性更小，有利于術后的盡快恢復。在本研究中，兩組患者手術切口大小盡管對術后淚膜的變化均有不同程度的影響，但手術切口小的對術后淚膜的影響比較小，有利于減輕術后患者的眼部不適等癥狀，并為白內障手術切口大小對淚膜影響機制方面的研究提供理論參考。

1 Vasavada AR. Histomorphological and immunofluorescence evaluation of clear corneal incisions after microcoaxial phacoemulsification with 2.2 mm and 1.8 mm systems.JCataractRefractSurg2013;39(4):617-623

2宋宗艷,陳鳳華,程芳,等. 微切口白內障術后波前像差及淚膜變化研究.國際眼科雜志 2014;14(12):119-120

3 Pult H, Purslow C, Murphy PJ. The relationship between clinical signs and dry eye symptoms.Eye(Lond) 2011;25(4):502-510

4 Korb DR, Greiner JV, Herman JP,etal. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers.CLAOJ2002;28(4):211-216

5 Mimura T,Usui T, Yamamoto H,etal. Conjunctivochalasis and Contact Lenses.AmJOphthalmol2009;148(1):20-25

6 Altinors DD,Akca S,Akova YA,etal. Smoking associated with damage to the lipid layer of the ocular surface.AmJOphthalmol2013;141(6):1016-1021

7荀紅,劉娟,陳璐,等.改良式小切口白內障囊外摘除術對淚膜的影響研究.中國現代醫生 2014;52(32):199-201

8 Xu JJ, Sun XH, Chen YH. Ocular surface changes after phacoemulsification.ChinJPractOphthalmol2014;89(67):120-122

9王東華,唐國芬,喬志燕,等.青少年屈光不正在合并眼瞼刷上皮病變狀態下淚膜研究.中國實用眼科雜志2014;32(11):1309-1312

10晏曉明,劉爽,李海麗.眼瞼刷上皮病變與干眼相關性的初步觀察.中華眼科雜志2008;44(5)：436-441

11袁胤,莊槿,邱立紅. 白內障超聲乳化術角鞏膜緣切口對術后淚膜穩定性的影響.眼科研究 2014;28(10):989-993

12 Wang J, Tang X, Zhang S,etal. Changes in high order aberrations of anterior and posterior surfaces of cornea before and after phacoemulsification.ZhonghuaYanKeZaZhi2014;44(12):1066-1071

13 Pult H,Purslow C,Berry M,etal．Clinical tests for successful contact lens wear：reIationship and predictive potential．OptomVisSci2008;85(10):E924-929

14 Agarwal A. Case study: Progression of ocular surface squamous neoplasia after clear corneal phaco.OcularSurgNews2014;21(11):34-35

15張富存,瞿佳,徐栩. 小切口白內障摘出術和超聲乳化白內障摘出術對角膜規則性的影響.中華實驗眼科雜志 2013;31(4):90-92

16 Lee BH, Kim EJ, KimJH,etal. Changes in corneal sensation, tear film stability and ocular surface after advanced surface ablation.JKoreanOphthalmolSociety2013;54(3):408-415

17 Dupont-Monod S,Labbe A,Chassignol A,etal.Invivothermographic analysis of clear corneal incision during phacoemulsification: comparison for coaxial, microcoaxial and bimanual techniques.ActaOphthalmol2014;86(75):190-195

18崔巍,劉志英,路強,等.1.8mm和3.0mm透明角膜切口白內障超聲乳化術后淚膜和眼表變化對比研究.中國實用眼科雜志 2014;32(12):890-892

Changes of the ocular surface and tear film after the coaxial micro incision 2.2mm and 2.8mm in the phacoemulsification

Hai-Ping Zhu, De-Yong Deng,Mei-Na Xie

Hai-Ping Zhu. Department of Ophthalmology, the Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China. xiemeina@126.com

2016-06-08Accepted：2016-09-22

?AIM:To study the changes of tear film and ocular surface after the coaxial micro incision 2.2mm and 2.8mm in the phacoemulsification.

cataract; coaxial; micro incision; phacoemulsification surgery; tear film

(314000)中國浙江省嘉興市，武警浙江總隊嘉興醫院眼科

朱海平，主治醫師，研究方向：白內障、青光眼。

朱海平. 372116246@qq.com

2016-06-08

2016-09-22

Zhu HP, Deng DY, Xie MN. Changes of the ocular surface and tear film after the coaxial micro incision 2.2mm and 2.8mm in the phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2075-2078

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.22