波前像差引導聯合非球面LASIK治療近視散光術后療效觀察

趙曉彬，李科軍，樊　芳

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波前像差引導聯合非球面LASIK治療近視散光術后療效觀察

趙曉彬，李科軍，樊芳

?METHODS: Prospective study. Forty-five patients(62 eyes) with myopia and myopic astigmatism were randomly dividied into two groups: the wavefront-guided and aspheric LASIK group and the wavefront-guided LASIK group. Safety, efficacy, predictability, ocular higher order aberrations(HOAs), and contrast sensitivity under mesopic condition were compared at 6mo postoperatively.

?RESULTS: Both platforms had equal safety, efficacy and predictability. At 6mo after operation, total HOAs, spherical aberration and coma increased in both groups(P<0.01). The changes of total HOAs and spherical aberration in wavefront-guided and aspheric group were significantly less than those in wavefront-guided group(P<0.05), while the change of coma between two groups was not statistically significant(P=0.657).Contrast sensitivity in the wavefront-guided and aspheric group recovered to preoperative levels under mesopic conditions at all spatial frequencies(P>0.05), while contrast sensitivity in the wavefront-guided group recovered to preoperative levels at all spatial frequencies(P>0.05).

?CONCLUSION: Wavefront-guided and aspheric LASIK induced less HOAs and associated with better mesopic contrast sensitivity compared with wavefront-guided LASIK.

目的:觀察波前像差引導聯合非球面LASIK治療近視散光眼的臨床療效。

方法：前瞻性研究。選取擬行LASIK手術治療的近視散光眼患者45例62眼，隨機分為兩組，分別接受波前像差引導聯合非球面LASIK與波前像差引導LASIK。觀察術后6mo兩組安全性、有效性、預測性、全眼高階像差及暗光下對比敏感度的差異。

結果:兩種切削模式的安全性、有效性及預測性相似。術后6mo，兩組各高階像差均較術前增大,差異有統計學意義(P<0.01)，波前像差引導聯合非球面組總高階像差及球差的增幅小于波前像差引導組,差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后彗差的增幅無統計學差異(P=0.657)。波前像差引導聯合非球面組術后6mo暗光下對比敏感度在各個空間頻率均恢復至術前水平, 差異無統計學意義(P>0.05)；波前像差引導組除低空間頻率外，其余空間頻率恢復至術前水平，差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：波前像差引導聯合非球面LASIK較波前像差引導LASIK可更好地減少術后高階像差的增加，改善暗光下對比敏感度。

激光原位角膜磨鑲術；波前像差；近視

引用：趙曉彬，李科軍，樊芳.波前像差引導聯合非球面LASIK治療近視散光術后療效觀察.國際眼科雜志2016;16(11):2091-2094

0　引言

傳統的準分子激光角膜原位磨鑲術(laserinsitukeratomileusis, LASIK)在矯正低階像差的同時，也帶來術后高階像差尤其是球差及彗差的顯著增加，從而使部分患者尤其是高度近視患者術后出現夜間視力差、眩光、視物疲勞等視覺癥狀[1-2]。波前像差引導LASIK與非球面LASIK的出現，為解決這一問題提供了有效的方法。波前像差引導LASIK以矯正患眼術前存在的高階像差為目標，非球面LASIK則可以減少手術引入的高階像差[3-4]。因此，理論上講將兩種切削模式聯合起來，可以更好地改善手術效果，提高視覺質量。本研究采用波前像差引導聯合非球面LASIK治療近視散光，并與波前像差引導的LASIK相比較，對其術后的療效進行評估，為個性化角膜屈光手術的選擇提供更多的臨床依據。

分組時間總高階像差球差彗差波前像差引導聯合非球面組術前0.36±0.080.13±0.060.18±0.07術后0.45±0.100.18±0.070.25±0.08t6.5714.3355.221P0.0000.0000.000波前像差引導組術前0.35±0.070.12±0.060.19±0.07術后0.51±0.100.23±0.060.26±0.08t9.0637.7955.544P0.0000.0000.000

1　對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選擇2014-01/12在我院行LASIK手術治療的近視散光患者45例62眼，其中男24例34眼，女21例28眼。采用隨機分配原則將患者分為波前像差引導聯合非球面LASIK組23例32眼，平均年齡24.78±5.32歲，術前最佳矯正視力5.08±0.08，等效球鏡值-4.47±1.21D，柱鏡值-0.73±0.45D；波前像差引導LASIK組22例30眼，平均年齡25.85±5.71歲，術前最佳矯正視力5.07±0.08，等效球鏡值-4.53±1.13D，柱鏡值-0.71±0.48D。入選標準：(1)年齡≥18周歲，屈光度穩定2a以上；(2)等效球鏡值-1.0D～-8.0D，柱鏡值0～-3.0D ；(3)最佳矯正視力≥5.0；(4)全眼總高階像差>0.3μm；(5)無LASIK手術禁忌證如全身結締組織病、圓錐角膜、青光眼等；(6)既往無眼外傷及眼部手術史。兩組間年齡、最佳矯正視力、等效球鏡值、柱鏡值差異均無統計學意義(t=0.381、0.305、0.476、0.404，P=0.708、0.764、0.640 、0.691)，具有可比性。

1.2方法術前將全眼波前像差值通過專用U盤導入準分子激光機，生成切削數據備用，術中開啟虹膜定位功能。4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，采用 M2一次性90μm刀頭制作蒂位于上方的角膜瓣。掀開角膜瓣，囑患者注視指示光，采用準分子激光切削角膜基質，光學區直徑6.0mm，過渡區2.0mm。切削完成后用乳酸林格氏液沖洗層間碎屑，復位角膜瓣。術畢結膜囊滴用1g/L氟米龍及左氧氟沙星滴眼液各1次，戴透明眼罩。次日起滴用1g/L氟米龍滴眼液，第1wk 4次/d，以后每周遞減1次；左氧氟沙星滴眼液4次/d,共7d；聚乙二醇滴眼液4次/d，根據干眼情況滴用1～3mo。所有手術均由經驗豐富的同一醫師完成。

術前及術后6mo分別觀察裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、角膜熒光素染色、超聲角膜測厚、角膜地形圖、全眼波前像差、非接觸眼壓、眼底、小瞳孔及散瞳下顯然驗光、暗光下對比敏感度。采用WASCA Analyser波前像差儀(德國Zeiss公司)測量手術前后全眼波前像差。檢查在暗室環境中進行，記錄瞳孔直徑為6.0mm時全眼總高階像差、球差、彗差均方根值。采用CSV-1000E對比敏感度儀檢測暗光下(3cd/m2)對比敏感度，測定空間頻率為3、6、12、18c/d。所有檢查均由同一醫師完成。

統計學分析:采用SPSS 16.0統計學軟件。組內術前與術后計量資料的比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1安全性、有效性及預測性情況

2.1.1安全性術后最佳矯正視力與術前最佳矯正視力的比值為安全性指數。術后6mo，波前像差引導聯合非球面組的最佳矯正視力為5.11±0.07，波前像差引導組為5.10±0.06。兩組的安全性指數分別為1.01±0.04與1.01±0.05，差異無統計學意義(t=0.336,P=0.741)。

2.1.2有效性術后裸眼視力與術前最佳矯正視力的比值為有效性指數。術后6mo，波前像差引導聯合非球面組的裸眼視力為 5.01±0.07，波前像差引導組為4.98±0.09。兩組的有效性指數分別為0.99±0.06與 0.98±0.07，差異無統計學意義(t=0.851，P=0.406)。

2.1.3預測性可預測性指手術擬矯正等效球鏡值與實際矯正等效球鏡值相差在±0.5D范圍內術眼的百分比。由于本研究中所有術眼均設計為全矯，因此可預測性即為術后等效球鏡值在±0.5D范圍內的比例。術后6mo，波前像差引導聯合非球面組的等效球鏡值為 -0.14±0.35D，波前像差引導組為 -0.17±0.39D。兩組術后等效球鏡值在±0.5D范圍內的比例分別為94%(30眼)與90%(27眼)，差異無統計學意義(P=0.667)。

2.2全眼高階像差兩組術前全眼總高階像差、球差、彗差差異均無統計學意義(t=0.353、0.653、0.410，P=0.728、0.522、0.687)。與術前相比，術后6mo兩組各高階像差均明顯增大,差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。波前像差引導聯合非球面組總高階像差及球差的增幅小于波前像差引導組,差異有統計學意義(P<0.05)，兩組彗差的增幅無統計學差異(P=0.657)，見表2。

2.3暗光下對比敏感度術前兩組暗光下各空間頻率對比敏感度差異均無統計學意義(t=0.503、0.335、0.435、0.619，P=0.621、0.742、0.669、0.544)。術后6mo，波前像差引導聯合非球面組對比敏感度在各個空間頻率均恢復至術前水平,差異無統計學意義(P>0.05)；波前像差引導組在中、高空間頻率恢復至術前水平,差異無統計學意義(P>0.05)，在低空間頻率仍較術前略低，差異有統計學意義(P=0.017)，見表3。

3　討論

波前像差技術在角膜屈光手術領域中的應用，為改善屈光手術患者術后視覺質量掀開了新的篇章。該技術主要包括兩種切削模式，波前像差引導切削模式與非球面切削模式。前者根據患眼術前存在的全眼波前像差建立切削模型，依據模型對角膜組織進行精確切削，從而達到消除個體術前低階及高階像差的目標；后者則是使用內部特定的計算公式，通過增加對周邊角膜組織的切削量，減少醫源性像差的引入，使術后角膜仍維持術前的非球面性[3-4]。

表3　波前像差引導聯合非球面組與波前像差引導組術前及術后對比敏感度比較　±s

以往研究顯示，波前像差引導模式適用于術前全眼高階像差較高的患者，而非球面切削模式由于僅為減少手術源性像差，因此適用于多數屈光不正患者[5-6]。由于設備的限制，大多數準分子激光機只能提供兩種切削模式中的一種，因此關于兩種切削模式聯合應用的報道較少。蔡司MEL80準分子激光系統可以將兩種切削模式聯合起來，即波前像差引導的非球面切削模式。該模式理論上不僅可以減少術前存在的高階像差，還可以減少手術引入的高階像差，從而更好的改善患者術后的視覺質量。為評估這一切削模式的實際療效，我們選取術前全眼高階像差在0.3μm以上的近視散光眼，隨機分為兩組，分別施行波前像差引導的非球面LASIK與波前像差引導的LASIK，觀察兩組術后安全性、有效性、預測性、全眼高階像差及對比敏感度的差異。

安全性指數、有效性指數及可預測性是衡量角膜屈光手術療效的重要指標。安全性指數為術后最佳矯正視力與術前最佳矯正視力的比值，有效性指數為術后裸眼視力與術前最佳矯正視力的比值，可預測性指手術擬矯正等效球鏡值與實際矯正等效球鏡值相差在±0.5D范圍內術眼的百分比[7-8]。本研究中，波前像差引導聯合非球面組與波前像差引導組術后6mo的安全性指數分別為1.01±0.04及1.01±0.05，有效性指數分別為0.99±0.06及0.98±0.07；兩組術后6mo的可預測性分別為93.8%及90.0%,差異均無統計學意義。提示此兩種切削模式的安全性、有效性、預測性相似，二者均可安全、有效的治療近視散光，患者術后可獲得較好的裸眼視力，效果明確、可靠。

波前像差為實際波陣面與理想波陣面之間的差異，3階及以上的波前像差稱為高階像差，可客觀反映人眼的視覺質量。本研究發現，波前像差引導聯合非球面組與波前像差引導組術后全眼總高階像差均較術前增大，但波前像差引導聯合非球面組增幅小于波前像差引導組，差異有統計學意義。這與劉蘇冰等[9]及Taneri等[10]的研究結果相似。劉蘇冰等[9]對波前像差引導、非球面、波前像差引導聯合非球面三種切削模式的觀察發現，波前像差引導聯合非球面切削模式術后全眼總高階像差增幅小于另外兩種切削模式。Taneri等[10]的研究顯示，與術前相比，波前像差引導聯合非球面LASIK術后全眼總高階像差無明顯變化，而波前像差引導LASIK術后全眼總高階像差則明顯增大。這些研究均表明與波前像差引導的LASIK相比，波前像差引導聯合非球面LASIK更能減少術后高階像差的增加。在各高階像差中，對視覺質量影響最大的是球差和彗差[1,11]。因此，除總高階像差外，我們還觀察了兩組手術前后球差和彗差的變化。結果顯示，兩組術后球差及彗差均較術前增大，但波前像差引導聯合非球面組球差的增幅小于波前像差引導組，兩組彗差的增幅無顯著性差異。傳統的切削模式基于Munnerlyn公式，激光切削后使角膜前表面由長橢球形向橫橢球形轉變，從而導致球差的顯著增加[12-13]，非球面切削模式的引入使得術后球差的增加明顯降低[4,14]。本研究中，波前像差引導聯合非球面組較波前像差引導組誘導產生更少的球差，充分證明了將波前像差引導與非球面兩種切削模式聯合起來，不僅可以減少術前存在的高階像差，還可以減少手術引入的球差。此外，彗差的增加主要與激光切削過程中因眼球旋轉等原因造成的臨床或亞臨床偏中心切削有關[15-16]，術中啟動虹膜定位功能可明顯減少彗差的誘導[17-18]。本研究中兩組均采用了虹膜定位功能，因此，兩組手術前后彗差的變化無顯著性差異。

對比敏感度檢查可以評價視覺系統在不同亮度及對比度情況下對正眩光柵的識別能力，更接近人眼所處的實際環境，較視力檢查能更準確、全面地反映視功能變化。以往研究表明，LASIK術后視覺質量的下降主要表現在夜間[19]，因此我們觀察了兩組在暗光環境下對比敏感度的變化。結果顯示，波前像差引導聯合非球面組術后6mo各空間頻率對比敏感度均恢復至術前水平，波前像差引導組在中、高空間頻率恢復至術前水平，在低空間頻率仍較術前略低。多數學者認為，角膜屈光手術后早期對比敏感度下降，但隨時間延長，可逐漸恢復至術前水平[20-21]。本研究中，波前像差引導聯合非球面組對比敏感度在低空間頻率較波前像差引導組更快的恢復至術前水平，表明波前像差引導聯合非球面LASIK較波前像差引導LASIK能更好的改善患者術后早期的視覺質量。

綜上所述，與波前像差引導LASIK相比，波前像差引導聯合非球面LASIK可更好地減少術后高階像差的增加，改善暗光下對比敏感度，為患者帶來更好的視覺質量。然而，LASIK術后視覺質量受多種因素的影響，除切削模式外，還與手術的操作及術后角膜生物力學的改變密切相關[22]。如何有效消除像差，最大限度地提高患者術后的視覺質量，尚需更深入的研究。

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Outcomes of combined wavefront-guided and aspheric LASIK for myopia and myopic astigmatism

Xiao-Bin Zhao, Ke-Jun Li, Fang Fan

Hebei Health and Family Planning Commission Funded Project(No.20150136)

Xiao-Bin Zhao. Department of Ophthalmology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, Hebei Province, China. zhaoxiaobin8@163.com

2016-06-23Accepted：2016-10-09

?AIM: To evaluate the clinical outcomes of combined wavefront-guided and aspheric laserinsitukeratomileusis(LASIK) to correct myopia and myopic astigmatism.

laserinsitukeratomileusis; wavefront aberration; myopia

河北省衛計委基金資助項目(No.20150136)

(050051)中國河北省石家莊市，河北省人民醫院眼科

趙曉彬，博士研究生，主治醫師，研究方向：角膜屈光手術、白內障。

趙曉彬.zhaoxiaobin8@163.com

2016-06-23

2016-10-09

Zhao XB, Li KJ, Fan F. Outcomes of combined wavefront-guided and aspheric LASIK for myopia and myopic astigmatism.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2091-2094

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.27

Department of Ophthalmology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, Hebei Province, China