不同負吸壓強對下肢開放性骨折愈合的影響

李 惠，胡三蓮，董芳輝，錢偉清

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

·論 著·

不同負吸壓強對下肢開放性骨折愈合的影響

李 惠，胡三蓮，董芳輝，錢偉清

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

目的 探討負壓閉式引流（VSD）中不同負吸壓強對開放性骨折外固定術后釘道感染和骨折愈合的影響。方法 選取于2014年6月—2015年5月就診于上海交通大學附屬第六人民醫院的120例下肢開放性骨折行外固定支架聯合VSD治療的患者，隨機分為低負壓組（＞-30 kPa）、中負壓組（-30～-60 kPa）和高負壓組（-60～-80 kPa），每組40例，比較3組患者的術后創面愈合時間、負壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間、負壓引流管堵管發生率、創面活動性出血發生率及術后1個月釘道感染率、術后6個月臨床療效等方面的差異。結果 中負壓組患者創面愈合時間、負壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間均少于低負壓組和高負壓組，且有統計學意義（P均＜0.05）；而低負壓與高負壓組之間各項指標均無統計學差異（P均＞0.05）。中負壓組引流管的堵管發生率與高負壓組無統計學差異（P＞0.05），但低于低負壓組（P＜0.05），中負壓組活動性出血發生率與低負壓組無統計學差異（P＞0.05），但低于高負壓組（P＜0.05）。中負壓組、高負壓組患者術后1個月釘道感染率明顯低于低負壓組且有統計學意義（P＜0.05），而中負壓和高負壓之間無統計學差異（P＞0.05）。中負壓組、高負壓組患者術后6個月的臨床療效明顯高于低負壓組且有統計學意義（P均＜0.05）。結論 下肢開放性骨折使用外固定支架聯合VSD治療時，-30～-60 kPa負壓組患者創面愈合時間、負壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間均少于低負壓和高負壓組；且中負壓組術后1月的釘道感染率最低，術后6個月的治療效果最佳。

開放性骨折；外固定支架；負壓閉式引流；負壓

開放性骨折是創傷骨科的常見病、多發病。閉式負壓引流術（vacuum sealing drainage，VSD）聯合外固定支架術是開放性骨折最常用的治療方法之一。閉式負壓引流術（VSD）是指用內含有引流管的醫用泡沫敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創面，再用生物半透膜對其進行封閉，構成一個密閉空間，經引流管連接負壓裝置，通過可控制的負壓來促進創面愈合。在該技術實施過程中，負壓吸引環境是減少骨折感染的重要原因之一［1-3］。目前，國內學者對引流負壓的大小尚存在分歧。研究通過對閉式負壓吸引聯合外固定治療開放性脛腓骨骨折的患者采取不同的負壓壓強吸引，觀察釘道感染情況，探尋開放性骨折患者負壓閉式引流中最適合的負壓壓強，為進一步促進開放性骨折愈合提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取于2014年6月—2015年5月就診于上海交通大學附屬第六人民醫院的120例下肢開放性Gustilo-Anderson III型脛腓骨骨折患者，均采用外固定支架聯合負壓閉式引流治療。按照隨機數字表將患者分為低負壓組、中負壓組、高負壓組，每組40例。所有患者均在明確診斷后及時行手術治療。排除其他部位或臟器開放性損傷可能引起繼發感染影響觀察指標的患者。患者一般資料比較見表1。3組患者性別、年齡、皮膚缺損面積比較均無統計學差異。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

組別n性別［n（%）］男女年齡（歲）皮膚缺損面積（cm2）低負壓組4034（85.0）6（15.0）40.6±5.530.6±15.5中負壓組4033（82.5）7（17.5）39.6±5.532.3±13.6高負壓組4030（75.0）10（25.0）37.6±6.533.4±18.4 χ2/F值1.3980.2900.241 P值0.4970.8760.763

1.2 VSD引流裝置 由醫用高分子泡沫材料（Vacuseal，武漢維斯第醫用科技股份有限公司生產）、多側孔引流管（包埋于高分子泡沫敷料中的硬質硅膠管，直徑1cm，武漢維斯第醫用科技股份有限公司生產）、壓力引流裝置（中心負壓引流裝置）及生物透性薄膜（美國3M公司生產）4部分組成。

1.3 治療方法 患者經入院檢查及抗休克治療后，入手術室行清創擴創手術。術中用無菌肥皂液刷洗傷口周圍，雙氧水、生理鹽水沖洗創口，碘伏消毒，去除創面失活、無血運組織及滲出液后，行牽引骨折復位。骨折兩端用外固定支架固定，手術時注意保證最大限度的血供和避免神經損傷。依據創面的大小選擇VSD泡沫敷料及薄膜封閉整個創面，依據研究分組不同調整所需的負壓，并予術后常規抗感染治療［4］。

1.4 護理方法 3組患者術畢返回病房后，均用肢體抬高墊抬高患肢15°～30°，并用拱形架支撐蓋被，避免創面及引流管受壓而影響引流。調節負吸壓力：低負壓組為＞-30 kPa，中負壓組為-30～-60 kPa，高負壓組為-60～-80 kPa。除常規護理措施外，對采用負壓吸引的患者均執行一“查”、二“對”、三“教育”。一“查”：檢查負壓引流裝置的氣密性、創面敷貼嚴密性，定時檢查引流瓶是否處于負壓狀態，觀察Vacuseal泡沫情況。如果外觀泡沫明顯癟陷，觸摸有硬實感，說明負壓存在；如果創面薄膜隆起，泡沫表面出現澤斑，觸摸無硬實感，說明漏氣。若VSD管道有堵塞，適當增加負壓或用0.9%氯化鈉溶液20～30 mL沖洗抽吸管道，并嚴格無菌操作。二“對”：核對負壓讀數與實際情況是否相符，如壓強讀數很大而創面與膜貼合不緊密，說明存在漏氣，應再次查找漏氣原因。三“教育”：囑咐患者和家屬保持創面周圍皮膚干燥、不要隨便撕揭封閉的薄膜及牽拉引流管，禁止接觸尖銳的物品及熱水袋，傷口出現紅腫等異常情況及時告知醫護人員等。

1.5 觀察指標及隨訪 觀察3組患者手術后創面愈合時間、負壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間，以及負壓引流管的堵管和創面活動性出血的發生率，術后1個月內釘道感染率、術后6個月臨床療效等方面的差異。術后6個月骨折愈合療效判斷標準：優，患者患肢無縮短，膝關節活動度大于100°；良，患者患肢縮短小于1.5 cm，膝關節活動度60°～100°；差，患者患肢縮短大于1.5 cm，膝關節活動度小于60°，患者不能行走或步態不穩［5-6］。

1.6 統計學方法 用SPSS 17.0軟件進行統計分析，率的比較用卡方檢驗，療效分析采用Kruskal-wallis秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 3組患者治療過程比較 結果顯示，3組患者的創面愈合時間、負壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間及住院時間均存在顯著差異，見表2。進一步兩兩比較顯示，中負壓組創面愈合時間、負壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間及住院時間均低于高負壓組（P=0.041，0.017，0.039，0.044，0.029），亦低于低負壓組（P=0.037，0.019，0.042，0.032，0.004）；而低負壓組和高負壓組間各項指標均無統計學差異（P均＞0.05）。

表2 3組患者治療過程比較

2.2 3組患者引流期間引流管活動性出血及堵管的發生率比較 3組患者引流期間活動性出血及引流管的堵管的發生率差異有顯著性（P=0.014，0034），見表3。組間比較可見，中負壓組堵管發生率低于低負壓組（P=0.047），中負壓組與高負壓組差異無統計學意義（P=0.556），高負壓組與低負壓組相比，堵管發生率更低（P=0.025）。活動性出血發生率的兩兩比較顯示，中負壓組低于高負壓組（P=0.043）、中負壓組與低負壓組無差異（P=0.556）、高負壓組高于低負壓組（P=0.013）。

表3 3組患者引流期間堵管及活動性出血的發生率比較

2.3 不同治療組患者釘道感染率的比較 結果顯示，術后1個月時3組患者釘道感染率存在顯著差異（P= 0.031），見表4。進一步組間比較顯示，中負壓組和高負壓組患者術后1個月的釘道感染率明顯低于低負壓組，且有統計學意義（P均＜0.05），而中負壓和高負壓組之間無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 3組患者術后6個月骨折愈合療效比較 3組患者術后6個月療效存在顯著差異（P=0.044），見表5。進一步兩兩比較顯示，中負壓組和高負壓組療效均明顯高于低負壓組，且有統計學意義（P均＜0.05），而中負壓組和高負壓組之間無統計學差異（P＞0.05）。

表4 3組患者術后1個月釘道感染率比較

表5 3組患者術后6個月內折愈合療效比較

3 討論

3.1 外固定支架聯合VSD術后負吸壓強值尚不統一目前治療開放性骨折比較常用的方法是外固定架聯合VSD，部分患者會因為外固定釘道感染導致骨折處感染和骨折不愈合［7-9］。雖開放的釘道護理有利于預防感染，但負壓閉式引流要求局部為密閉狀態，因此外固定釘道必須包入Vacuseal泡沫內，此時適當的負壓吸引壓強才能減少釘道感染的風險。目前，學者對開放性骨折負吸壓強值的觀點并不統一，鄭群燕［10］研究使用-16.6～-59.8 kPa負壓吸引，而王曉飛等［11］

主張負壓為-60～-70 kPa，還有學者采用-60～-80 kPa的負壓進行吸引［12］。因此在綜合文獻分析和臨床實踐經驗的基礎上，課題組將負吸壓強分為低負壓組（＞-30 kPa）、中負壓組（-30～-60 kPa）和高負壓組（-60～-80 kPa），觀察各組臨床療效。

3.2 選擇合適的負吸壓強是治療的關鍵 通過研究發現，中負壓組（-30～-60 kPa）患者創面愈合時間、負壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間和住院時間均少于低負壓和高負壓組，且有統計學意義；而低負壓組和高負壓組之間無統計學差異。提示，負壓值過大、過小均不利于創面的愈合。分析可能的原因：負壓值過小在吸引炎性滲出物及殘余壞死組織的過程中可能發生引流管堵塞，致使局部滲液聚積，引起炎癥反應，進而引起感染；壓力不足也可能導致傷口愈合延遲、傷口感染等，進而延長負壓吸引時間，導致抗生素的使用時間、住院時間以及住院費用相應增加。如負壓值過大，雖可將膿液、滲出液、血水及部分液化壞死組織及時徹底地引流出體外，消滅死腔，但是過度吸引可能會引起傷口出血，導致傷口愈合緩慢。另外，研究發現，中負壓組和高負壓組患者術后1個月的釘道感染情況、術后6個月的骨折愈合情況均明顯優于低負壓組，且有統計學意義。說明-30～-80 kPa的負吸壓強可將外固定和VSD的優點充分體現出來，一方面可有效阻止空氣中的細菌自由進入傷口周圍、防止二重感染；另一方面通過充分引流促進了創面愈合，有效地降低了感染率、促進了機體康復。同時，中負壓組（-30～-60 kPa）患者活動性出血率發生率明顯低于高負壓組（-60～-80 kPa）。

3.3 密切觀察及有效護理是促進患者早日康復的保障 VSD治療中，負壓的高低和有無中斷將直接影響引流的效果［13］。在引流過程中，保持有效的負壓是護理的重點，同時需密切觀察釘道有無滲出、周圍皮膚有無紅腫熱痛、患肢動脈搏動情況及感覺和運動情況。負壓引流正常時，敷料表面可見管形，外觀塌陷變硬、無積液。研究中，低負壓組有1例發生漏氣，經檢查為外引流管發生脫落，給予重新安裝后恢復有效負吸。若創面敷料隆起、創面潮濕且有液體聚集，提示引流管堵塞或連接管壓折。3組共發生堵管10例，護理過程中發現引流管不通暢，敷料鼓起、不見管形，有時可見引流管內有血液沉積。予打開距堵塞處較近的三通管，緩慢注入0.9%氯化鈉溶液，待堵塞松動后接通負壓吸引器。除低負壓組1例更換VSD引流裝置外，其余經沖洗等處理后，均保證了有效的引流狀態。吸引過程中如負壓過大，大量組織液、淋巴液將被吸出，影響局部血液循環，出現傷口愈合不良等情況。在護理工作中必須密切觀察引流液的顏色、性質、量的變化，準確記錄，若引流液為鮮紅色，提示可能有活動性出血，應立即報告醫師，做好相應的處理。同時，不能忽視護理康復的重要性。術后護理人員要嚴格執行一“查”、二“對”、三“教育”，尤其需要密切注意引流管的密封性、通暢性，同時為患者做好健康指導。術后2 d指導患者活動傷肢，做肌肉及關節的被動運動，術后3～5 d可進行主動運動，以肢體關節的伸屈為主，以傷口疼痛耐受為宜［14］。指導患者進食粗纖維，選擇易消化、高營養、高維生素及高熱量的食物，保證足夠的營養以利于創面的修復。另外，預防性抗生素沖洗和外釘道的消毒處理也是減少感染的重要措施，一般采用0.5%甲硝唑600～800 mL/d沖洗VSD生物透明薄膜，每日用0.5%聚維酮碘棉球擦拭釘道1～4次［15］。

4 小結

下肢開放性骨折使用外固定支架聯合VSD治療時，-30～-60 kPa的負吸壓強能有效保持引流管的通暢，降低堵管率、釘道感染率、活動性出血發生率等，可有效縮短住院時間、促進骨折愈合。具體實踐中，負壓應由小到大，后保持穩定，可有效封閉創面，促進骨折快速愈合。

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Effect of different negative pressures on treatment of open fractures

（Shanghai Sixth People′s Hospital，

Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China）

LI Hui，HU San-lian，DONG Fang-hui，QIAN Wei-qing

Objective To investigate the clinical effect of different negative pressures on the treatment of open fractures in the patients with external fixation and vacuum sealing drainage（VSD）.Methods From June 2014 to May 2015，120 patients with open fractures of the lower extremities in Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University were chosen.They were randomly divided into low negative pressure（＞-30 kPa）group，moderate negative pressure（-30--60 kPa）group，and high negative pressure（-60--80 kPa）group，with 40 cases in each group.The wound healing time，negative pressure drainage time，antibiotic use time，fracture healing time，hospitalization time，incidence of plugging，incidence of active hemorrhage，pin tract infection rate at 1 month post-operation and clinical outcomes at 6 months post-operation were compared among three groups.Results The wound healing time，negative pressure drainage time，antibiotic use time，fracture healing timeandhospitalizationtimeinmoderate negative pressure group were less than those in low negative pressure and high negative pressure groups，with statistical significance（P＜0.05），but there wasno significant difference in the above indicators between low negative pressure and high negative pressure groups（P＞0.05）.The incidence of plugging in moderate negative pressure group was lower than that in low negative pressure（P＜0.05），but there was no significant difference compared with high negative pressure group.The incidence of active hemorrhage in moderate negative pressure group was lower than that in high negative pressure group（P＜0.05），but there was no significant difference compared with low negative pressure group（P＞0.05）.The pin tract infection rates at 1 month post-operation in moderate negative pressure group and high negative pressure group were significantly lower than that in low negative pressure group（P＜0.05），and moderate negative pressure group had the lowest infection rate among three groups.In addition，the clinical outcomes at 6 months post-operation in moderate negative pressure group and high negative pressure group were significantly better than that in low negative pressure group（P＜0.05）.Conclusion In the treatment of open fractures of the lower extremities with external fixation and VSD moderate negative pressure can achieve less wound healing time，negative pressure drainage time，antibiotic use time，fracture healing time and hospitalization time，lower pin tract infection rate at 1 month post-operation and better clinical outcomes at 6 months post-operation.It is worth to be popularized.

Open fracture；External fixation；Vacuum sealing drainage；Negative pressure

R473.6

A

1009-8399（2016）05-0005-05

2016-01-25

李 惠（1980—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

胡三蓮（1964—），女，主任護師，碩士，主要從事護理管理。

上海交通大學附屬第六人民醫院院級課題（編號：1618）。