全身麻醉和硬膜外麻醉用于老年骨科患者的比較

于魯源　黃朝宇

[摘 要] 目的：探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者凝血功能及術后認知功能的影響。方法：選取2015年2月至2016年2月擬在我院進行全膝關節置換術的98例患者，按照麻醉方式的不同分為兩組：A組（硬膜外麻醉組，50例），B組（全身麻醉組，48例）。分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術后24h（T3） 抽取兩組患者的靜脈血5mL，檢測患者血清中血小板含量、纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血原酶時間（PT）、部分激活凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體水平，并分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）時間點采用簡易精神狀態評分量表（MMSE）評估患者的認知功能。結果：兩組患者一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性；兩組患者T1時點PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相比差異無統計學意義，T2～T3時點，兩組患者PT均高于術前水平但組間相比無統計學意義，A組患者APTT明顯高于B組而FIB、D-二聚體、血小板含量明顯低于B組，差異有統計學意義；兩組患者T1、T5時間點MMSE評分相比差異無統計學意義，T2～T4時間點A組MMSE評分顯著高于B組，差異有統計學意義。結論：與全麻相比，對老年骨科患者實施硬膜外麻醉不僅能夠顯著改善凝血功能而且對患者術后認知功能的影響更小，更有助于患者術后的恢復。

[關鍵詞] 全身麻醉；硬膜外麻醉；術后認知功能；凝血功能

中圖分類號：R614 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-064-03

DOI：10.11876/mimt201605024

隨著老年社會的到來，越來越多的老年患者接受手術治療，骨科手術則占有重大比例。其中全膝關節置換術的廣泛應用雖然改善了相關患者的生活質量但是術后深靜脈血栓的并發癥也越來越備受關注。有研究表明，全膝關節置換術后患者深靜脈血栓并發癥發生率高達一半以上[1-3]。另有研究表明不同的麻醉方式對患者深靜脈血栓的發生率的影響也不相同[4-5]，且術后認知功能障礙常發生于骨科手術、心臟手術、腹部手術等老年患者[6-7]。因此本研究將探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者凝血功能及術后認知功能的影響，為老年骨科患者的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2016年2月在我院行全膝關節置換術患者98例，65～75歲，ASA I～III級，按照麻醉方式不同分為兩組，硬膜外麻醉組（A組，n=50例）和全身麻醉組（B組，n=48例）。所有患者術前血小板、凝血功能正常，排除術前存在嚴重心肺功能疾病、肝腎功能不全、血小板異常、凝血功能異常、存在慢性疼痛疾病或長期服用鎮靜藥和抗抑郁藥、術前MMSE評分<24分以及存在交流困難的患者。兩組患者年齡、性別比、麻醉時間、手術時間、術中出血量相比差異無統計學意義，本研究經醫院倫理委員會批準且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均完善常規檢查。A組患者采用硬膜外麻醉，患者選取L2～3間隙為硬膜外穿刺點穿刺，硬膜外腔置入硬膜外導管3～4cm，患者平臥后給予試驗劑量2%利多卡因3mL，5min后未出現全脊麻等任何異常情況后追加0.375%的羅哌卡因，維持麻醉平面在第10胸椎水平，術中根據患者以及手術情況進行調整麻醉平面。B組患者給予咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進行麻醉誘導，3min后進行氣管插管，接麻醉機進行機械通氣，調整呼吸參數。采用全憑靜脈麻醉維持麻醉，丙泊酚復合瑞芬太尼，根據腦電雙頻指數BIS值調整丙泊酚的用量，術中根據手術情況合理追加順式阿曲庫銨。兩組患者圍術期合理使用血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、尼卡地平、艾司洛爾等）來維持血流動力學的穩定。麻醉結束后，A組患者拔出硬膜外導管，B組患者待睜眼意識清醒、自主呼吸恢復、肌張力恢復后拔出氣管導管。

1.3 監測指標

分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術后24h（T3） 抽取兩組患者的靜脈血5mL，檢測患者血清中血小板含量、纖維蛋白原濃度（FIB）、凝血原酶時間（PT）、部分激活凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體水平，并分別于麻醉前（T1）、麻醉后6h（T2）、術后24h（T3）、麻醉后3d（T4）、麻醉后5d（T5）時間點采用簡易精神狀態評分量表（MMSE）評估患者的認知功能。MMSE評分<23分且與術前1d相比降低>2分則定義為術后認知功能障礙。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點凝血指標的比較

兩組患者T1時點PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相比差異無統計學意義，T2～T3時點，兩組患者PT相比無統計學意義，A組患者APTT明顯高于B組而FIB、D-二聚體、血小板含量明顯低于B組，差異有統計學意義，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點MMSE評分的比較

兩組患者T1時間點MMSE評分相比差異無統計學意義，T2～T4時間點A組MMSE評分顯著高于B組，差異有統計學意義，T5時間點兩組患者MMSE評分無統計學差異，見表2。

3 討論

老年患者由于各大臟器逐漸退化且常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等多種疾病而對麻醉手術的耐受力下降[8]。而骨科手術創傷大、刺激強，良好的麻醉支持則是患者成功手術以及術后恢復的保障。

骨科手術患者常選擇全身麻醉和硬膜外麻醉進行麻醉手術。術后認知功能障礙影響因素復雜，麻醉藥物作用也可能會引起患者術后認知功能的改變。在本研究中兩組患者術前MMSE評分比較無差異，表明兩組患者術前認知功能均屬于正常狀態。術后6h、術后24h、術后3d A組患者MMSE評分顯著高于B組，差異有統計學意義，表明與全身麻醉相比，硬膜外麻醉對老年骨科患者的術后認知功能的影響更小。原因可能為全身麻醉藥物主要作用部位是腦部，通過抑制顱內神經膜細胞，阻滯鈉通道的活動而產生麻醉作用，隨著麻醉藥物的代謝，患者逐漸恢復意識[9-10]。但是對與老年患者來說麻醉藥物不僅降低了患者顱內血流速度，引起顱內代謝異常，而且可能會引起腦部中樞神經系統的損害。老年骨科患者年齡大，身體情況虛弱，機體處于衰退狀態，大腦的生理功能也隨著年齡的增大而逐漸衰退，可能引起健忘等情況的發生，圍術期老年患者體內的麻醉藥物代謝緩慢，術后可能存在藥物的殘留作用，術后認知功能也會發生不同程度的降低，嚴重者發生術后認知功能障礙，主要表現為記憶受損、人格改變、焦慮等現象的發生，影響患者術后的恢復以及生活質量[11-12]。而硬膜外麻醉所使用的局麻藥物主要作用脊神經，不會對患者的顱內血流和腦代謝產生影響，因此對患者術后認知功能的影響更小。

圍術期影響患者凝血功能的因素很多，而麻醉就是其中的因素之一，不同的麻醉方式對患者凝血功能的影響不同[13-14]。本研究中兩組患者術前凝血功能指標PT、APTT、FIB、D-二聚體、血小板含量相相比差異無統計學意義，術后6h、術后1d兩組患者PT相比無統計學意義，這主要是由于兩組患者均行全膝關節置換術，手術創傷情況一致，所以兩組外源性的凝血途徑影響無顯著差別，A組患者APTT明顯高于B組表明全麻患者內源性凝血途徑受到了影響，下肢靜脈血流減慢，下肢血液呈凝固狀態加強，兩組患者FIB、D-二聚體、血小板均升高，表明手術操作引起的血管內皮細胞的損傷，引起患者的高凝狀態，釋放的凝血活酶導致D-二聚體的增加，激活體內凝血系統和纖溶系統；但A組患者含量明顯低于B組，表明硬膜外麻醉對患者凝血功能的改變更小，可能的原因是硬膜外麻醉能擴張患者的下肢血管，引起血流量的增加，減少血栓的形成，而且硬膜外麻醉還可以降低患者血液的黏滯度，減低患者血液中紅細胞的變形率[15]，因此硬膜外麻醉對患者的凝血功能影響更小。

與全麻相比，對老年骨科患者實施硬膜外麻醉不僅能夠顯著改善凝血功能而且對患者術后認知功能的影響更小，更有助于患者術后的恢復。

參 考 文 獻

[1] Schafer T， Krummenauer F， Mettelsiefen J， et al. Social， educational and occupational predictors of total hip replacement outcome[J]. Osteoarthritis Cartilage. 2010，18（8）：1036-1042.

[2] Li X， Wen DX， Zhao YH， et al. Increase of beta-amyloid and C-reactive protein in liver transplant recipients with postoperative cognitive dysfunction[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2013，12（11）：370-376.

[3] Lee PJ， Wong CS， Vaghadia H. Baseline bispectral index values below 46 in an octogenarian under desflurane anesthesia[J]. Can J Anaesth. 2010，57（9）：874-875.

[4] Hirano T， Hasegawa K， Takahashi HE， et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J]. Spine. 1997， 22（21）：2504-2509.

[5] Hollmann MW， Wieczorek KS， Smart M， et al. Epedural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery[J]. Reg Anesth Pain Med. 2001，3（26）：215-222.

[6] Bruckner S， Reinke U， Roth-Isigkeit A， et al. Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty[J]. J Clin Anesth. 2003，9（15）：433-440.

[7] Huisman MV， Klok FA. Diagnostic management of acute deep vain thrombosis and pulmonary embolism[J]. J Thromb Haemost. 2013，11（3）：412-422.

[8] Furlan AD， Pennick V， Bombardier C， et al. 2009 updated method gudelines for systematic reviews in the Cochrane back review group[J]. Spine. 2009，34（18）：1929-1941.

[9] Fisher WD. Impact of venous thromboembolism on clinical management and thereapy after hip and knee anthroplaty[J]. Can J Surg. 2011，54（5）：344-351.

[10] Chen XY. Risk factors of deep vein thrombosis formation after anthroplasy[J]. Guang dong yi xue. 2009，30（8）：1159-1161.

[11] Goldhaber SZ. Venous thromboembolism： epidemiology and magnitude of the problem[J]. Best Pract Res Clin Haematol. 2012， 25（3）：235-242.

[12] White RH. The epidemiology of venous thromboembolism[J]. Circulation. 2003，107（23）：14-18

[13] Heit JA. The epidemiology of venous： thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008， 28（3）：370-372.

[14] Carrier M， Righini M， Le Gal G. Symptomatic subsegmental pulmonary embolism： what is the next step？ [J]. J Thromb Haemost. 2012，10（8）：1486-1490.

[15] Levy YD， hardwick ME， Copp SN， et al. Thrombosis incidence in unilateral vs simultaneous bilateral total knee arthroplasty with compression device prophylaxis[J]. J Arthroplasty. 2013，28（3）：474-478.