髖部前方小切口復位經皮空心釘內固定治療股骨頸骨折的臨床研究

王仁鵬 呂景波 李新軍

[摘要] 目的 探討前方微創小切口復位經皮空心釘內固定治療GardenⅢ、IV型股骨頸骨折的治療效果。 方法 從2012年1月—2013年4月整群選取應用空心釘內固定治療GardenⅢ、IV型股骨頸骨折72例，按治療方法不同分為兩組：其中觀察組38例：采用微創切口，直視下復位骨折，經皮空心釘內固定。對照組34例：采用傳統外側切口，切開復位空心釘內固定。 結果 術后隨訪12～18個月，骨折愈合率：觀察組：98%，對照組：90%：；股骨頭壞死率：觀察組：1%，對照組：5%；優良率：觀察組：92.1%，對照組：64.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經前方微創小切口復位經皮空心釘內固定術，可在直視下保證復位的確切性；并最大限度減少損傷髖關節周圍的血管網。為骨折愈合創造有利條件。具有出血少，操作時間短等優點。較傳統切口有明顯優勢。

[關鍵詞] 股骨頸骨折；微創小切口；空心釘；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（a）-0024-03

Clinical Research of the Effect of Reduction via Small Incision on the Anterior of the Hip and Percutaneous Internal Fixation with Cannulated Screws in the Treatment of Femoral Neck Fracture

WANG Ren-peng， LV Jing-bo， LI Xin-jun

Department of Orthopedics， Donggang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Donggang，Liaoning Province， 118300 China

[Abstract] Objective To study the treatment effect of Garden III and IV femoral neck fractures treated by reduction via minimally invasive incision on the anterior of the hip and percutaneous internal fixation with cannulated screws. Methods 72 cases with Garden III and IV femoral neck fractures treated by internal fixation with cannulated screws from January 2012 to April 2013 were selected and divided into two groups， the observation group（38 cases） and the control group （34 cases） in accordance with the treatment method. Patients in the observation group were treated by reduction via minimally invasive incision under direct vision and percutaneous internal fixation with cannulated screws. And those in the control group were treated by open reduction via the traditional lateral incision and internal fixation with cannulated screws. Results The patients were followed up for 12～18 months after surgery. The results of treatment showed that there were statistically significant differences between the observation group and the control group in the fracture healing rate （98% vs 90%）， femoral head necrosis rate （1% vs 5%）， and the excellent and good rate of treatment effect （92.1% vs 64.7%） （P<0.05）. Conclusion Reduction via minimally invasive incision on the anterior of the hip and percutaneous internal fixation with cannulated screws have much better effect than the surgery with traditional incision with less bleeding and shorter duration of procedure， which can guarantee the accuracy of the reduction under direct vision and reduce the injury of vascular network around the hip joint to the utmost extent， and is conducive to the fracture healing.

[Key words] Femoral neck fracture； Minimally invasive incision； Cannulated screw； Internal fixation

股骨頸骨折常發生于中老年人的日常生活損傷及青壯年人的高能量損傷，股骨頸骨折后，可損傷股骨頭主要滋養血管，易致股骨頭壞死及骨不連。因此對于股骨頸骨折應該盡早解剖復位，加強內固定，以降低股骨頭缺血壞死及骨折不愈合發生率；對于移位較大的股骨頸骨折，采用閉合復位不滿意者需改行切開復位。目前多采用髖外側切口（Watson-Jones切口）直達髖關節，以顯露股骨頸，但是此入路創傷較大，顯露骨折及將骨折復位時都比較困難。因此2012年1月—2013年4月，該研究對收治的72例GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，采用前方小切口微創切開復位，經皮空心釘內固定術，與傳統外側切口復位內固定術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年1月—2013年4月整群選取該科室收治患者72例，男40例，女32例；年齡22～64歲，平均（48.3±6.5）歲。交通事故傷26例，高處墜落傷27例，跌傷19例；均為閉合性新鮮骨折。左側35例，右側37例。根據Garden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型33例。患者入院后均行脛骨結節或跟骨牽引，受傷到手術時間為2～5 d。隨機分為兩組，觀察組38例：其中男18例，女20例；年齡23～63歲，平均（47.6±6.8）歲。GardenⅢ型25例，Ⅳ型13例；對照組34例：其中男16例，女18例；年齡22～64歲，平均（46.9±7.1）歲GardenⅢ型13例，Ⅳ型11例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及骨折類型等一般資料相仿，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組均采用腰麻或連續硬膜外麻醉，患者取平臥位，置于可透視手術床上，先行閉合復位。不成功者切開復位。

1.2.1 觀察組 取前側切口，前側切口為Smith-Peterson切口的一部分，上起至髂前上棘下方約1～2 cm，長約4～8 cm，于闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，經股直肌外側分離，顯露髖關節囊前側。注意保護股外側皮神經及旋股外側動脈，“十”字形或“T”形切開關節囊，顯露骨折端。股骨頭內或骨折的近端鉆人1枚2 mm克氏針，牽引、旋轉患肢的同時，旋轉克氏針，調整骨折近端，直至解剖復位，于大轉子尖端下月10 cm處，于股骨外側向股骨頸內鉆入2枚克氏針臨時固定， c型臂透視正位及蛙式位，確認骨折對位滿意，再向股骨頸內打入3枚克氏針，呈“品”字形，測深后，沿克氏針擰人3枚空心加壓螺釘。螺釘尖端位于股骨頭下0.5 cm，將切口逐層。

1.2.2 對照組 采用外側切口（Watson-Jones切口），長約10～15 cm，起點于髂前上棘下后側2.5 cm，向下后方，經過大粗隆及股骨外側，向遠端延伸。于闊筋膜張肌與臀中肌間隙進入，切開關節囊，顯露骨折，復位及固定方式與觀察組相同。

1.2.3 術后處置 兩組均行抗凝，指導下肢肌肉收縮及關節功能訓練，配合該院院內制劑骨折1、2、3號方，（根據骨折三期辯證）。術后6個月內嚴格禁止負重。

1.3 療效評價

術后12～18個月對兩組患者進行隨訪，根據Harris評分法評價優良率。根據X光片評定骨折愈合率及股骨頭壞死率。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據處理，計數資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組優良率92.1%，對照組64.7%，兩組相比有統計學意義（P<0.05）（見表1），手術后骨折愈合率及股骨頭壞死率比較，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義。見表2。

表1 Harris評分法

表2 手術后骨折愈合率及股骨頭壞死率比較（%）

3 討論

根據國內外文獻，股骨頸骨折最常見原因為骨質疏松[1]0%以上病患都與此因素有關[2]，而發病患者的年齡與身體狀況決定了術后并發癥及死亡的發生率[3]。上世紀70～80年代，國外報道，股骨頸骨折內固定術后，股骨頭壞死率高達70%～80%[4]，隨著近些年醫療水平的提高，股骨頭壞死的幾率不斷降低，手術方法也在不斷更新中。

該研究中所述觀察組Harris評分優良率（92.1%），明顯高于對照組優良率（64.7%），骨折愈合率：觀察組（98%）高于對照組（90%）；股骨頭壞死率：觀察組（1%）明顯低于對照組（5%）。以上數據充分說明小切口切開復位手術相對于傳統手術具有以下優點：①手術損傷小，切口如路經過肌肉間隙，無需橫斷股直肌，術后恢復較快；手術的切口小、使得暴露面積也小，術后的并發癥也較少。②與傳統的W—J切口比較對于股骨頸血供破壞少：傳統的W—J-切口雖然可以在同一切口內完成復位和內固定，但其手術創傷較大、出血較多，且術中破壞供應股骨頭頸的旋股外側動脈[5]，大大增加了股骨頭壞死的幾率。③切開后，直視下復位，骨折復位質量高，因骨折而扭曲的血管也最大程度的恢復，因此，術后股骨頭的血運好，減少了股骨頭壞死的幾率[6]。④股骨頸骨折，髖關節內淤血逐漸增多，使得關節內壓力增高，導致殘留供應血管供血減少，切開復位后打開髖關節囊放出積血，降低關節內壓力、改善股骨頭供血。另外避免了反復暴力復位導致進一步扭曲破壞殘留的股骨頭血供[7]。

國內一些同仁報道[8]：應用空心釘閉合復位治療股骨頸骨折，優良率可達91.2%（Harris評分），但筆者認為，閉合復位手術僅對于Garden分型Ⅰ、Ⅱ型病例易于操作，在實際工作中，治療Garden分型Ⅲ、Ⅳ型骨折患者閉合復位往往難以達到解剖復位標準，常常需要切開復位。同樣是微創原則，但對于Garden分型Ⅲ、Ⅳ型骨折病人治療效果卻大不相同。

綜上所述，應用髖關節前方輔助小切口手術治療移位股骨頸骨折可做到直視良好復位 ， 具有創傷小（微創）、出血量少、并發癥少、骨折復位操作快捷、方便、效果好等特點，有一定實用及推廣價值 ，配合該院自制中藥湯劑，效果良好。

[參考文獻]

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[2] ChoMR，SW，ShinDK，et al.A predictive method for subsequent ayaacular necrosis of the femoral head（AVNFH）by observaodon of bleeding fromthe eannulated screw use dforf Lxation Of intracapsular femoral neck fractures[J].Jomlop Trama，2007，21（3）：158-164.

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[4] 胡安文，曹盛俊，廖英.AO螺釘經皮內固定治療股骨頸骨折失敗原因分析及對策[J].中國骨與關節損傷雜志，2005， 20（1）：24-26.

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[7] Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed tretment of hipfracture[J].J Am Acad O～hop Surg，2015，13（2）：101-109.

[8] 李京寧，孫明.空心釘內固定治療股骨頸骨折49例臨床分析[J].實用臨床醫學，2012，13（2）：877-878.

（收稿日期：2015-11-05）