淺談損傷性出血的臨床表現及治療

安亞軍

【摘 要】出血的原因較多，有損傷性出血；因血管內高壓引起血管破裂的出血，如食道靜詠曲張破裂的出血；因炎癥性病變侵蝕血管破裂的出血，如肺結核、胃十二指腸潰瘍病的出血等；因凝血機能的障礙所引起的出血；以及腫瘤的侵襲致使組織的變性壞死引起的血管破裂出血。損傷性出血是指血液從傷口流向體外或者血液由破裂的血管流到組織、臟器或體腔內，引起損傷性出血的原因很多，嚴重者多需去醫院診治。本文著重介紹損傷性出血的分類、臨床表現和治療方法。

【關鍵詞】出血 分類 表現 治療

1 損傷性出血的分類

（1）按出血的時間來分有：原發性出血，即血管損防當時的出血。反應性出血，即停止出血后因血壓恢復，血管損傷口的凝血塊被沖開再發生的出血。繼發性出血：原發性出血停止后，固感染等原因再發生的出血。

（2）依損傷的血管來分：動脈出血，特點是與脈搏一致的搏動性，指射狀出血，色鮮紅。靜脈出血，特點是出血呈緩慢地流出，色暗缸。毛細血管出血，特點是出血呈滲出狀，色鮮紅。實質臟器出血，多見于肝、脾損傷，呈腹臟內出血。

（3）依出血部位來分：可分為外出血及內出血。外出血見于體表開放性損傷及胃腸道、呼吸道出血。內出血為出血流入組織內或體腔內，如腹腔、胸腔、心包、顱內等。

出血對機體的影響。根據山血量、出血的緩急與出血部位的不同，對病人機體的影響亦各不相同。出血量越大對機體的危害越大，尤其急性大量失血可立即使生命處于垂危狀態。通常健康成人出血在500毫升以內，可無明顯癥狀，在500-1000毫升則可出現頭昏氣短等輕微癥狀，在1000毫升以上者可能發生休克。出血越急對機體的危害越大。在急性失血時，雖失血量不特別大，也可很決地出現休克，甚至死亡。慢性失血雖失血量較多，易引起貧血，但一般無明顯癥狀。在貧血明顯后可引起低血壓、營養不良及機體抵抗力降低等。

特殊部位的出血，量雖不大，亦可引起嚴重后果。如顱內出血可造成嚴重的腦受壓，心包內出血可引起心包填塞癥；甲狀腺內出血可壓迫氣管引起窒息；頸靜脈損傷出血時，由于靜脈內負壓較大，空氣可被吸入而造成空氣栓寒。急性較大量的出血，對機體影響之所以嚴重，是因為血量急劇減少的緣故。血容量減少是出血的直接后果，血容量減少后回心血量減少、心排出血量減少、血壓下降，而形成出血性休克。在小量出血時，血壓、脈搏無明顯的改變，在中等量出血時，血壓脈搏的改變常已明顯。一般情況下，血容量減少50%時，收縮壓常降至50毫米汞柱以下，甚至不能測出。由于周圍循環血量不足所致的各組織和器官供血不足，而引起嚴重的缺氧，酸中毒甚至死亡。血容量減少，血壓下降，周圍血管收縮對腎臟有明顯影響。在收縮壓降至75毫米汞柱左右時，腎小球的濾過即停止，不能形成尿液。在持久性的休克和腎血管收縮引起的腎缺血必然使腎細胞損害、壞死，可發展成為急性腎功能衰竭和尿毒癥。因此，在休克中可借尿量的多少來衡量腎程度和恢復情況。

2 損傷性出血的臨床表現

出血后的臨床表現，隨著出血量的多少、出血的緩急和出血部位的不同而各不相同。一般說來，在少量出血時，病人可無癥狀。大量急促出血時，常表現為急性貧血及出血性休克癥狀，如皮膚及粘膜蒼白，肢冷；血壓下降，脈搏增快而細弱；出冷汗，口渴；呼吸頻而淺；頭昏、耳鳴、惶恐不安，衰弱無力；出血繼續加重時，病人可出現視覺障礙，昏迷，呼吸困難，大小便失禁，痙攣，瞳孔散太，終至死亡。局部癥狀為傷口出血的性質是識別動脈、靜脈或毛細血管出血的根據，組織內出血可形成血腫，表現為局部腫脹，疼痛，壓痛，皮色青紫。動脈損傷的血腫可表現有搏動、震顫或雜音，可形成假性動脈瘤。

3 損傷性出血的冶療

較小血管的損傷出血有時可以自然止血，這是由于血管離斷后，立即引起血管內膜的卷縮，血管壁肌纖維的收縮，使血管腔縮小或閉合；以及在損傷部位很快的出現血小板的聚集粘著，有助于傷口的堵塞；在損傷和出血過程中，血小板的破碎，有使血管收縮壓凝血的作用，形成凝血塊。在以上多種因素的作用下可使出血停止。但是在以上各種因素受到限制時.自然止血也受到障礙。如血管的側壁損傷（未離斷），一側血管壁的收縮反而使傷口張大而加重出血，頭部軟組織中的血管、胸內有動靜脈、肋間動靜脈及骨內血管等，因是纖維性附著，損傷后的管壁收縮受到限制，而不易自然止血；又如凝血機能有障礙的病例也不易自然止血；傷后不適當的局部活動，全身躁動，不適當的提高血壓等。不僅妨礙自然止血，甚至可使已形成的自然止血遭受破壞而再出血。因此，對自然止血應取嚴密觀察的態度。但對中等以上血管損傷的出血，仍以手術止血為安全。

止血的措施有暫時性止血、手術止血、藥物止血三種。暫時性止血適用于損傷當時的急救。可采用加壓包扎法、指壓法、止血帶法、堵塞止血法。白術止血是最確實的止血方法，有血管結扎、電凝固和血管吻合三種方法。藥物止血是對中等以上血管操作出血的止血，雖仍以手術止血為安全，但藥物止血也是重要方法，止血藥的作用主要是促成血液凝固而止血。血液凝固的過程是復雜的，基本過程是出血時血小板破碎，釋放出一種因素，促使凝血致活酶元變為凝血致活酶，凝血酶使纖維蛋白元變為纖維蛋白，再使血液凝成血塊。

參考文獻：

[1]儲誠兵（編譯）.沈洪（審校）.《世界急危重病醫學雜志》.2007.

[2]黃衛東.浙江省醫學會創傷學分會成立大會暨浙江省創傷學術年會.2009.

[3]張久之，萬獻堯.《創傷與急危重病醫學》.2014.