醫保：“九龍治水”何時休

張曙霞

醫保管理體制整合和醫保支付體系改革成為撬動整個醫改的突破口。

歷經新醫改近8年的摸索，醫保破局之策輪廓初現。

近日，《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（下稱《意見》）出臺，提出建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障。《意見》還提出，發揮醫保基礎性作用，加強對醫療服務的外部制約。

其實，自2009年新醫改啟動以來，醫保在整個醫改中的作用就不斷被強化，但由于多頭管理、各自為政，難以形成合力，導致以醫保為抓手的新醫改進展緩慢。

“三醫”聯動其意義在于整體看待醫療、醫保、醫藥以解決看病就醫、有藥可醫、保障健康的問題。?

此次，《意見》對解決“三醫”聯動、改革醫保管理體制所能采取的辦法指向明確。“三醫”聯動，即醫療衛生體制改革、醫保體制改革及藥品流通體制改革聯動，被認為是深化醫藥衛生體制改革的關鍵，根據《意見》，可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算等職能，為聯動改革提供抓手。

管理體制整合的同時，醫保支付體系改革也進入實質性階段。《意見》鼓勵各地運用典型經驗推動醫改向縱深發展，云南祿豐、河南宜陽和江蘇淮安推進醫保支付方式改革的經驗將得到推廣。

“從前期改革實踐看，‘三醫聯動得好，改革就有實效，‘三醫聯動得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在著聯而不動、動而不聯的情況，難以形成有效合力。”國家衛計委體改司副司長姚建紅說。

醫保整合“抓手”

醫療、醫保、醫藥領域聯動改革是深化醫改的重中之重。

“醫保在其中發揮著發動機的重要作用。”姚建紅表示，醫保對于規范醫療服務行為、建立新的價格形成機制、控制醫藥費用增長、引導資源合理配置、提升服務整體績效等具有不可替代的引領和調節作用。

《意見》提出，加強醫保經辦管理職能，可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫保支付標準談判、定點機構的協議管理和結算等職能，充分發揮醫保對藥品生產流通企業、醫院和醫生的監督制約作用，為聯動改革提供抓手。

但目前各地醫保管理體制存在多重問題，如果不加以整合改革，將難以扛起撬動醫改的重任。

以福建省為例，該省醫保辦主任詹積富認為，改革前的福建醫保管理體制就存在四大問題。

一是制度碎片化和管理分散化，涉及醫保職能的有衛計、人社、財政、保健辦、民政等5大部門。“醫保政出多門、職能分散、‘九龍治水的狀況影響了醫保整體職能的發揮。”詹積富表示。

二是醫保支付方式落后。目前醫保管理的定位主要還是基金運營的安全，醫保大部分的作用還停留在為參保人員提供醫藥費用報銷上，對醫療行為的激勵約束機制尚未形成，合理配置醫療資源、監管醫療行為、引導患者就醫的杠桿作用未得到充分發揮。

三是醫保與藥品采購分離。“負責藥品采購的衛計委只‘點菜而不‘買單，醫保部門負責‘買單而又無法‘點菜，造成藥品招標單位、醫保部門在藥采方面的職能不清，責任不明。”詹積富說，這也讓醫院、藥品供應商、醫保部門之間“三角債”問題長期得不到解決。

四是醫保與醫療價格不能有效銜接。醫保、醫療服務、醫療價格隸屬于不同部門管理，各自為政，致使醫療服務價格長期難以理順。

詹積富認為，應盡可能整合分散在各部門涉及醫保的所有職能，才能充分發揮醫保整體作用。

據了解，為解決醫保管理體制弊端，福建省9月底成立了由省政府辦公廳、財政廳等13家單位組成的醫保管理委員會，將人社、衛生、物價、民政部門等醫保相關職能和資金整合，承擔醫保政策制定、基金監管、醫療價格談判調整、藥品耗材采購與結算管理、定點機構管理、醫療行為監管等職責。

姚建紅表示，根據國內外醫保發展的規律和趨勢，福建省成立醫療保障管理委員會的做法是一個方向，“實踐是好的就應該推廣，推廣以后再總結提煉、深化，在更大范圍內取得更好的成效。”

醫保支付改革加碼

職能整合的同時，醫保支付方式改革也進入實質性階段。

《意見》提出，要全面推進支付方式改革。逐步減少按項目付費，完善醫保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費方式，逐步將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。

國家衛計委體改司相關負責人也表示，目前有關部委正在制定醫保藥品支付標準文件和醫保支付方式改革文件。

在國家衛計委提供的“深化醫改典型案例”材料中，重點列出了云南祿豐、河南宜陽和江蘇淮安三地的醫保支付方式改革經驗。

例如，云南省祿豐縣實施住院DRGs（疾病診斷相關分組）付費，主要基于國際疾病分類標準編碼，通過統計分析定點醫療機構前5年住院患者的病種構成，依據住院病人疾病診斷、手術名稱、項目名稱，綜合臨床專家意見等，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組。在此基礎上，測算出每組疾病的支付標準，縣農合辦按付費標準與醫療機構按月結算。

宜陽縣并未直接實行DRGs，而是參照DRGs管理理念進行了創新，將每個疾病按照病情輕重、并發癥情況、臨床表現、診療方法和預后等差異，分為A、B、C診療組，制定相應的臨床路徑，確定不同的支付標準，并依據大數法則，商定各診療組占比控制原則。

淮安市則實行總額控制下的病種分值結算模式，即根據不同疾病所需的醫療費用之間的比例關系，給每個病種確定相應分值，定點醫院以出院病人累計分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用。

三地各具特色的支付方式改革，在控制醫療費用、規范醫療行為、醫院精細化管理等方面效果顯著。

擴大按病種收費范圍、逐步減少按項目收費數量是醫保支付方式改革的大方向。今年7月，國家發改委、衛計委等四部委發出的《推進醫療服務價格改革意見》就提出，到2016年底，城市公立醫院綜合改革試點地區實行按病種收費的病種不少于100個。

“國家衛計委主任辦公會近期已敲定，明年1月1日起，將選擇3-5個城市推行按DRGs收付費。”中國衛生經濟學會副會長張振忠說。

據介紹，即將推行的按DRG收付費體系是根據疾病嚴重程度、治療方法復雜程度和成本將疾病分成958個組。張振忠表示，在醫院推行DRGs，不僅僅包括醫保支付，醫院向患者收費也要執行該體系，“把發生在醫院的所有費用按照科學的方法進行分賬，結余留存，超支不補”。