社區慢病管理聯合家庭保健員在糖尿病防控中的作用探討

辛意

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.16.089

[摘要] 目的 社區慢病管理聯合家庭保健員對糖尿病患者的影響和作用。方法 選取2013年3月—2015年10月其家庭成員在該社區參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為觀察組，其家庭成員未參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為對照組，觀察組進行社區慢病管理聯合家庭保健員參與的綜合管理，對照組進行常規社區慢病管理。結果 問卷調查結果，觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握合格者與對照組患者不存在明顯差異，觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握優秀者與對照組患者差異有統計學意義；在自我健康行為的管理方面（自測血糖、控制飲食和堅持鍛煉）的表現明顯優于對照組；經綜合管理干預后的觀察組患者的各項軀體臨床指標（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇）與對照組患者雖無統計學差異，但都存在很好的下降趨勢。 結論 社區慢病管理聯合家庭保健員的模式，能夠進一步加強患者的依從性，改變自我管理的能力。

[關鍵詞] 糖尿??；健康教育；慢病管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）08（b）-0089-02

糖尿病是一種復雜的慢性綜合性疾病，其疾病的演變和進展與患者的生活方式，有著緊密的關系[1]。糖尿病主要是由于人體胰腺分泌胰島素的功能失調或喪失胰島素分泌功能導致血糖異常所致。世界衛生組織的糖尿病數據顯示：目前全世界至少已經有1.8億多人患有糖尿病，到2030年糖尿病患者將上升到3.6億。因為生活水平的不斷提高、飲食結構的改變、越來越緊張的生活節奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素，我國已成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一[2]。伴隨著醫療改革和社區衛生服務模式的推廣與應用，目前社區衛生醫務人員的重要工作，集中在摸索一套高效、可操作、以推廣的慢性病的管理工作模式，其中糖尿病管理是重要的環節?！凹彝ケ＝T”，是指家庭成員中，經過系統培訓，掌握了一定慢性病防治知識和技能，能夠承擔起家庭成員間的健康教育，健康生活方式指導，督促家庭成員改變不良生活方式，并能與社區醫務人員相互聯絡、相互配合，起到溝通作用的家庭成員[3]。每一個家庭都是社會的細胞，也是亞健康狀態產生、發展的重要因素[4]。家庭作為社會的基本單位，可以為患者提供支持、服務、資源及其他形式的幫助[5]。在社區衛生服務機構的轄區范圍內，實施以家庭為單位的健康管理模式，是將一個家庭作為單元和整體來實施健康管理，家庭保健員培養活動是一種新型的社會動員與社會服務方式，因此以家庭保健員聯合慢病管理防治糖尿病必然會有更高的效率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2015年10月其家庭成員在我社區參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為觀察組，其中男16例，女44例；平均年齡（56±14）；合并高血壓病12例；其家庭成員未參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為對照組，其中男23例，女37例；平均年齡（54±16），合并高血壓病16例。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 進行社區慢病管理聯合家庭保健員參與的綜合管理，對照組進行常規社區慢病規范管理。

1.2.2 家庭保健員培訓方法 成立由全科醫師為主的全科健康管理團隊，以《北京市慢性病家庭防治知識300問》為依據，對家庭保健員進行健康培訓，宣講糖尿病的基本知識，強調糖尿病患者日常飲食的注意事項，加強適量的體育鍛煉，注意日常的足部護理，糖尿病低血糖的預防與處理，囑咐家庭保健員在日常生活中對糖尿病患者的關懷，以及監督糖尿病患者規律用藥、監測血糖、控制飲食、加強運動，最終形成良好的生活習慣。培訓結束后進行考核，考核合格頒發家庭保健員證書。

1.2.3 社區慢病管理 按照《社區糖尿病管理規范》的要求對糖尿病患者進行規范化管理及隨訪。每次隨訪要求強調糖尿病防治的基本知識，使患者了解規范管理的目的，提高參與自覺性；為糖尿病患者建立健康檔案，健康檔案包括患者的基本資料況（姓名、性別、出生日期、文化程度、家族史、過敏史、疾病史、手術史等）、生活方式（飲食、運動、煙酒等）以及體檢結果，對糖尿病發生的時間、病情過程及用藥情況等資料詳細記錄，并針對不同的患者制定個性化的治療方案，定期進行化驗檢查，每年要求至少4次面對面的隨訪及指導。

1.3 數據收集

問卷調查收集糖尿病相關防治知識的掌握情況（滿分100分， 60分以上為合格，80分以上為優秀）及自我行為管理改變，實驗室檢查收集軀體各項臨床指標變化，包括空腹血糖、餐后2小時血糖、甘油三酯及總膽固醇。

1.4 統計方法

應用SPSS13.0對數據進行統計，計量資料組間比較方法選擇t檢驗，計數資料間比較方法為χ2檢驗。

2 結果

問卷調查結果，觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握合格者與對照組患者不存在明顯差異，觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握優秀者與對照組患者差異有統計學意義（P<0.05）；在自我健康行為的管理方面（自測血糖、控制飲食和堅持鍛煉）的表現明顯優于對照組（P<0.05）；見表1。

經綜合管理干預，觀察組患者的各項軀體臨床指標（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇）與對照組患者差異無統計學意義。見表2。

3 討論

調查問卷資料統計顯示，雖然兩組糖尿病防治知識達標的患者人數沒有統計學差異，但是觀察組患者糖尿病防治知識優秀者明顯多于對照組患者，且有統計學意義。當今社會，人們獲取健康知識的渠道簡單方便，除去傳統的報紙書籍，電視的健康節目以及手機推送的健康知識等，均能獲得相關知識，再加上社區慢病管理對于知識再普及都起到積極的作用，因此在了解糖尿病相關知識方面未表現出明顯的差異。觀察組由于家庭保健員的參與，日常對家庭成員的宣教，使得糖尿病患者在糖尿病知識了解的廣度、深度及準確性上都更進一步。

在定期監測血糖、控制飲食和堅持鍛煉等自我管理行為方面，觀察組患者明顯優于對照組患者，具有統計學意義，充分肯定了家庭保健員在日常行為習慣中的促進作用。在個人生活中，家庭占有十分重要的作用，長期共同生活的家人常常有很多相同的飲食、行為方式。家庭保健員是慢病患者的家庭成員，甚至很多保健員本身就是慢病患者，更是家人飲食起居的主要力量，以家庭保健員作為健康教育的傳播人和健康行為監督人，家庭成員更容易接受，整個家庭的不良生活方式也更容易改正。

經綜合管理干預后的觀察組患者的各項軀體臨床指標（空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇）與對照組患者雖無統計學差異，但都存在很好的下降趨勢。由于樣本量偏小，而且家庭保健員的作用更多的體現在遠期，所以該次研究未能看到明顯的差異結果。隨著樣本量的增大，時間的推移，家庭保健員的作用將更加明顯。

由于糖尿病是一種慢性疾病，其管理也是一個長期的過程，需要花費大量的精力。健康教育在糖尿病防治工作中占有極其重要的比重，是維護人類健康的關鍵環節。近年來社區醫院開展慢病管理，對糖尿病的防治初見成效，但由于社區醫護人員的相對不足，慢性病的規范管理難以涉及到每一位患者。北京市開展社區慢性病防治過程中探索出了“家庭保健員”這一行之有效的社區慢病防治隊伍。糖尿病家庭保健員的培養，有效地彌補了現有社區醫護人員數量不足造成的糖尿病管理的缺陷。家庭保健員培養是以家庭為單位的健康管理模式，通過培訓合格后的家庭保健員對糖尿病患者及其他家庭成員進行健康管理，達到治病防病的目的。通過家庭保健員的培養，增加了患者參與社區健康教育的主觀能動性，增強了患者的依從性和主動性，是促進社區健康教育的正能量[6]。充分發揮糖尿病家庭保健員的作用，將學到的知識應用于家庭健康教育，指導家庭生活，引導家庭逐步建立起健康的生活方式，對預防和延緩糖尿病并發癥的發生，提高糖尿病患者的生活質量起著積極的作用。綜上所述，聯合家庭保健員的社區綜合管理，能夠進一步加強患者的依從性，改變自我管理的能力，對糖尿病的防控起著積極的作用。

[參考文獻]

[1] 張玲 社區高血壓糖尿病健康管理工作的體會[J]. 中國全科醫學，2010，12 （2） ：346.

[2] 歐陽素琴，陳晶華，高璟，等.建立糖尿病管理中心對社區糖尿病患者實施綜合干預的效果分析[J].中國初級衛生保健，2009，23 （3） ：28-30.

[3] 李燕麗.家庭保健員-慢性病管理模式的新探索[J].中國中醫藥現代遠程教育，2008，6 （7）：786-787.

[4] 姜玲.社區常見健康問題[M].北京：華夏出版社， 2000：14-15.

[5] 陳凌，冷海燕，占貴龍.家庭醫生責任制管理高血壓患者225例效果分析[J].上海醫藥，2014，35（6）：49-51.

[6] 岑偉義.健康教育路徑對高血壓患者生活質量、服藥依從性的影響[J]. 中外醫療，2009，28（22）：110-111.

（收稿日期：2016-05-21）