肝內膽管結石的臨床診治進展

冉茜+馬保金

摘 要 近年來肝內膽管結石的發病率有所下降，但國內發病人數仍然眾多。肝內膽管結石具有病情復雜、并發癥多、復發率高及全身損害嚴重的特點，目前診斷主要依靠影像學檢查。雖然肝內膽管結石的治療方式多樣，臨床還是以內鏡和手術治療為主，前者主要是經皮肝膽道鏡碎石取石術，后者主要包括腹腔鏡下膽管切開取石術、肝切除術、肝門膽管狹窄成形術以及肝移植術。本文對肝內膽管結石的診斷及治療現狀和進展進行論述。

關鍵詞 肝內膽管結石 診斷 內鏡治療 外科治療

中圖分類號：R575.6+2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）22-0006-04

The clinical progress in the diagnosis and treatment of intrahepatic stone

RAN Xi， MA Baojin

（Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The incidence of intrahepatic stone declined in recent years， but the number of patients with intrahepatic stone is still in a large quantity in China. Intrahepatic stone is characterized by complex， many complications， high recurrence and serious systemic damage. At present， the diagnosis of intrahepatic stone mainly relies on imaging examination. Although treatment is diversiform， the endoscopic and surgical techniques are commonly used clinically. The endoscopic therapy refers to percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy（PTCSL） and the surgical approach includes laparoscopic bile duct incision and lithotomy， hepatic resection， reconstruction of bile duct stricture and liver transplantation. In this paper， the current status and progress of diagnosis and treatment of intrahepatic stone are discussed.

KEY WORDS intrahepatic stone； diagnosis； endoscopic therapy； surgical therapy

肝內膽管結石是膽道結石的一部分，指肝管分叉以上的結石，以膽色素結石為主，還包括膽固醇結石及兩者的混合，常合并肝外膽管結石，具有病情復雜、并發癥多、復發率高及全身損害嚴重的特點。肝內膽管結石的發病率在不同地區不同人群之間有很大差異，多見于東南亞地區，中國、日本等均為高發國家，而在西方國家發病率較低，農村的發病率高于城市。雖然，近年來多項研究顯示肝內膽管結石的發病率呈下降趨勢[1]，但在國內，肝內膽管結石患者的數量依然不可小覷，且臨床工作中所見到的難治性、復雜性肝內膽管結石的比例有上升趨勢。因此，仍需對肝內膽管結石這一疾病的診斷、治療現狀和進展有一定的了解。

1 診斷

肝內膽管結石病情復雜，其診斷目前主要依靠以B超、CT、MRI和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）為主的影像學檢查。各項檢查各有優勢，各有不足，常可聯合應用以互補其不足。但是，術前檢查的目的不僅在于發現結石的存在，更在于明確結石位置、膽管狹窄部位、是否合并肝葉萎縮及惡性病變，從而幫助選擇最佳治療方案及評估治療方案。故聯合應用各種檢查手段及在已有檢查的基礎上利用數字技術進行后期處理則顯得尤為重要。

1.1 B超

肝內膽管結石的典型聲像圖表現為肝內膽管內強回聲后伴聲影，可伴有梗阻以上膽管擴張，其突出優勢在于操作簡便、安全無創，現已成為肝內膽管結石的首選檢查方法。但是，B超對肝內膽管結石和狹窄的判斷有限，漏診率高，加上干擾因素眾多，故其診斷準確性有限。因此，B超常用于肝內膽管結石的篩選、術中引導取石和定期隨訪。

1.2 CT

CT的總體診斷價值高于B超，其優勢在于可全面顯示肝內膽管結石的分布情況、膽管擴張情況和肝實質病變情況等，對結石的判斷及術前病情評估具有重要意義。但是，眾所周知，CT檢查具有放射性，對陰性結石和泥沙樣結石檢出率低，且對可能存在的膽管狹窄的診斷價值有限。故CT常需結合其他診斷方法，或進行三維可視化重建來進一步明確診斷和指導后續治療。

1.3 MRI和MRCP

MRI具有與CT檢查類似的優勢，且無放射性，有助于明確結石診斷和指導治療。近年來，MRCP在臨床上的廣泛應用，更是為肝內膽管結石的診斷和治療提供了巨大的幫助。MRCP是一種無創性的技術，不需對比劑，有研究顯示其敏感度、特異度及準確性均接近100%[2]。MRCP能立體顯示結石部位、膽管的狹窄與擴張和膽管的形態，對膽腸內引流術后及復合性膽管狹窄等患者同樣適用。當合并肝外膽管結石時，其越發顯得重要。MRCP目前已成為膽管結石的常規檢查手段。但是，MRCP同樣有局限性，空間分辨率低是主要問題，對結石圖像的顯示遠不如CT清晰，對狹窄膽管的顯示也不如直接造影準確。干擾因素同樣不少，如膽管內的氣泡、血塊等均可造成類似于結石的偽影，大量腹水患者可出現膽道顯示不清，而對裝有心臟起搏器、患有幽閉恐懼癥及危重患者更是禁忌。

1.4 直接膽道造影

直接膽道造影包括經皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），對病變膽管的顯示清晰、準確，但固有的侵入性、對肝實質病變診斷的欠缺性和操作中出現并發癥的風險性，使其退出肝內膽管結石的常規診斷舞臺，重心由診斷轉變為治療。

1.5 三維可視化技術

隨著微創理念和技術的發展，術前精確定位病灶成為治療的關鍵問題所在。除了聯合各種診斷方法以提高術前精確診斷的準確率外，近年來三維可視化技術的發展也在肝內膽管結石的術前診斷評估和治療指導方面體現出了極高的應用價值。范應方等[3]將原始CT掃描圖像進行三維重建，根據重建結果進行術前診斷，制定最優治療方案及指導實際操作過程，結果顯示實際治療方案和術前預案符合率高達90%。三維可視化的優點除了在于可明確結石、膽管狹窄、肝葉萎縮或肥大等相關診斷外，更能清晰顯示膽道系統與肝內血管系統間的三維立體關系，故其對確定治療方案以及指導后續實際操作過程具有極為重要的意義。

2 治療

臨床上有不少治療肝內膽管結石的方法，包括觀察隨訪、藥物治療、體外碎石、內鏡治療和手術治療。隨著膽道工程學的發展，也有實驗發現一些高分子聚合物材料或者生物材料可作為替代膽道的治療選擇，并通過動物實驗證實其療效可，術后無明顯并發癥[4]。但是就目前而言，內鏡治療與手術治療依然是主流治療方法。且治療方式的選擇取決于多方面因素，包括結石的位置、合并癥情況、操作的緩急、相關并發癥情況、患者全身狀況以及操作者和操作器械等客觀條件的限制。

2.1 內鏡治療

日本的多中心研究顯示，在近年來就診的肝內膽管結石患者中，有過膽道手術史者的比例上升，且手術治療比例逐漸降低，而內鏡治療比例明顯升高[5]。內鏡治療有其突出優勢，例如更少的術后疼痛、更小的手術瘢痕和更少的術后康復時間。這些突出優勢使內鏡治療在臨床中廣泛開展，對完整切除困難、肝內多處受累、結石反復發生、曾有多次膽道手術史或復雜腹部手術史及無法耐受手術者尤其適用。

內鏡治療方法目前主要包括ERCP取石、經口膽道鏡取石（peroral cholangioscopy，POCS）、經皮經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）和經皮肝膽道鏡碎石取石術（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL）。ERCP取石可用于取出肝內膽管結石，但由于其較低的結石清除率，更多時候是用于合并存在肝外膽管結石時的肝外膽管取石[1，6]。POCS由于其較高的殘石率和復發率在臨床上較少應用[1]，但國內外也有不少頗為成功的報道。Syed等[7]就聯合POCS與體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）用于肝內膽管取石，效果滿意。在這些治療方法中，PTCS和PTCSL已成為不少國家非手術治療的首選。

PTCSL已被大量的研究報道證明其有效性和安全性，與其他內鏡治療方式相比，擁有更低的殘石率及復發率（表1）。近年來，多項研究表明，PTCSL的治療效果并不遜色于手術治療。在取石的同時，膽管狹窄也可以通過電刀切除或各種擴張器進行修復。越來越多的研究顯示，PTCSL可聯合其他技術如激光、機械碎石、液壓碎石、氣壓彈道碎石等治療肝內膽管結石，并取得了不俗的療效[8]。由于PTCSL創傷小，操作可反復進行，對復發性結石及膽道術后患者有突出的優勢。

除以上方法外，還有不少早在泌尿外科廣泛應用的技術如輸尿管鏡、腎鏡等近年來也被應用于肝內膽管結石的治療中，發揮著相應的優勢，并取得了一定的療效。

2.2 手術治療

肝內膽管結石的手術治療原則包括去除病灶、取凈結石、通暢膽流、防治復發，各方面緊密相連，缺一不可。由于病變情況的復雜性，肝內膽管結石的治療往往存在很多困難。如前所述，術前精確定位病灶是手術成功的關鍵。對于肝內膽管結石，應針對具體病例制定個體化手術方案。手術方式多樣，可歸納為4種主要類型，分別是腹腔鏡下膽管切開取石術、肝切除術、肝門膽管狹窄成形術和肝移植術[11]。

2.2.1 腹腔鏡下膽管切開取石術

目前，單純性膽管切開取石的病例已逐漸減少，但仍有一定的實用價值。一方面，對于孤立性結石，腹腔鏡下完成該手術仍能達到微創效果；另一方面，對于全身情況較差者，可通過膽管切開取石暫時通暢引流，為之后的二期手術做準備。

2.2.2 肝切除術

肝內膽管結石在肝內有很強的節段性分布特點，只有切除病變的肝段或肝葉，才能達到徹底清除病灶的目的。肝切除術后，患者結石復發率、膽管癌發生率及死亡率均低于非肝切除患者[12]。

切除范圍及方式的選擇需依據患者具體病情而定。對局限于單側或雙側某些肝段的結石，合并或不合并受累區域的膽管狹窄和肝臟萎縮，應根據結石位置不同，選擇相應的肝段、肝葉、甚至半肝切除。肝切除術的重點及難點在于如何做到精準肝切除，需按解剖學分界行規則性肝段切除，不僅完整移除病變膽管及其所引流的肝臟區域，同時最大程度保留肝組織，利于肝、膽道生理狀態的恢復。此外，不少研究顯示，腹腔鏡肝切除也是安全、有效的方法，與開放手術有同樣的效果，且能在很大程度上體現微創優勢，如減少術后住院天數及術后并發癥等[13-14]。

對于尚可完整切除病變肝段或肝葉的彌漫型結石，在保留足夠正常肝組織的情況下，仍須完整切除病灶。有報道即使是彌漫性結石導致兩側肝葉嚴重毀損萎縮且伴有尾葉顯著增生的肝內膽管結石，行僅保留尾葉的次全肝切除術，亦能獲得滿意療效[15]。同時，術中、術后聯合應用膽道鏡，可增加結石清除率，降低殘石率及復發率。

2.2.3 肝門膽管狹窄成形術

肝膽管狹窄是肝內膽管結石手術治療的重大障礙。而合并肝膽管狹窄的肝內膽管結石患者并不在少數，尤其對于肝門部膽管狹窄缺乏較好的治療方案。目前，常施行肝門膽管狹窄成形術，過去以膽腸吻合術最為多見，主要為膽管空腸的Roux-en-Y吻合。膽腸吻合可以較有效的解決肝門處膽管狹窄問題，但由于廢棄或損害了Oddi括約肌的功能，也帶來了諸多問題。

Oddi括約肌調節膽汁由膽總管進入十二指腸，防止十二指腸內容物反流。Oddi括約肌結構或功能受損可導致多種后果，包括反流性膽管炎、肝內外膽管結石復發和誘發膽管癌的發生。不少研究顯示，經內鏡下括約肌切開術后急性膽管炎發生率高，結石復發率高[16-17]，且Oddi括約肌成形術后膽管癌的發病率也明顯增高[18]。隨著Oddi括約肌的重要性被廣泛認知和接受，臨床上越來越提倡在膽道手術中應盡可能保護Oddi括約肌，對于Oddi括約肌功能良好者避免選擇膽腸吻合術，因此，Cui等[19]提出保留Oddi括約肌的肝門狹窄成形皮下盲瓣埋置術，既矯正了肝門膽管狹窄，又保留了Oddi括約肌功能，還為結石復發預留了通道，一旦復發，可在局麻下打開皮下通道，行膽道鏡取石等后續操作，避免再次手術帶來的較大創傷。

2.2.4 肝移植術

當全肝內膽管充滿結石無法取凈，且肝功能嚴重受損時，最好的解決方法是施行肝移植術。但肝移植術難度較大，加上供體短缺、排斥反應、治療費用昂貴等問題，大大限制了其應用。

3 總結

在中國，肝內膽管結石仍困擾著不少患者，各種無創的診斷方法如B超、CT、MRI和MRCP仍為目前主要的診斷方法，數字技術發展帶來的三維可視化處理為術前精確診斷、定位和治療方案的制定作出了重要貢獻。肝內膽管結石治療方式多樣，需根據患者具體病情而定，目前臨床還是以內鏡治療和手術治療為主，手術治療曾經很長一段時間被認為是更為徹底的治療方式，但是內鏡技術的不斷發展和成熟讓其在治療效果上不輸于手術治療，并展現出突出的優勢。

參考文獻

[1] Suzuki Y， Mori T， Yokoyama M， et al. Hepatolithiasis： analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2014， 21（9）： 617-622.

[2] Suthar M， Purohit S， Bhargav V， et al. Role of MRCP in differentiation of benign and malignant causes of biliary obstruction[J]. J Clin Diagn Res， 2015， 9（11）： TC08-12.

[3] 范應方， 方馳華， 陳建新， 等. 三維可視化技術在精準肝膽管結石診治中的應用[J]. 南方醫科大學學報， 2011， 31（6）： 949-954.

[4] Montalvo-Jave EE， Mendoza Barrera GE， Valderrama Trevino AI， et al. Absorbable bioprosthesis for the treatment of bile duct injury in an experimental model[J]. Int J Surg， 2015， （20）： 163-169.

[5] Tazuma S， Nakanuma Y. Clinical features of hepatolithiasis： analyses of multicenter-based surveys in Japan[J]. Lipids Health Dis， 2015， （14）： 129.

[6] Cheon YK， Cho YD， Moon JH， et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis[J]. Surgery， 2009， 146（5）： 843-853.

[7] Hassan SM， Butt MO， Luck NH， et al. Successful removal of intrahepatic bile duct stones by using a combination of extracorporeal shock wave lithotripsy and direct peroral cholangioscopy[J]. Gastrointest Endosc， 2014， 80（6）： 1174.

[8] Kow AW， Wang B， Wong D， et al. Using percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen[J]. Surgeon， 2011， 9（2）： 88-94.

[9] Uenishi T， Hamba H， Takemura S， et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis[J]. Am J Surg， 2009， 198（2）： 199-202.

[10] Ma S， Hu S， Gao F， et al. Endoscopy lithotomy for intrahepatic gallstones： A meta-analysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2015， 25（4）： 269-274.

[11] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 肝膽管結石病診斷治療指南[J]. 中華消化外科雜志， 2007， 6（2）： 156-161.

[12] Tabrizian P， Jibara G， Shrager B， et al. Hepatic resection for primary hepatolithiasis： a single-center Western experience[J]. J Am Coll Surg， 2012， 215（5）： 622-626.

[13] Shin YC， Jang JY， Kang MJ， et al. Comparison of laparoscopic versus open left-sided hepatectomy for intrahepatic duct stones[J]. Surg Endosc， 2016， 30（1）： 259-265.

[14] Kim YK， Han HS， Yoon YS， et al. Laparoscopic approach for right-sided intrahepatic duct stones： a comparative study of laparoscopic versus open treatment[J]. World J Surg， 2015， 39（5）： 1224-1230.

[15] Dong J， Lau WY， Lu W， et al. Caudate lobe-sparing subtotal hepatectomy for primary hepatolithiasis[J]. Br J Surg， 2012， 99（10）： 1423-1428.

[16] Lu Y， Wu JC， Liu L， et al. Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2014， 26（12）： 1367-1373.

[17] Tan J， Tan Y， Chen F， et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China[J]. Surg Endosc， 2015， 29（1）： 154-162.

[18] Natsui M， Saito Y， Abe S， et al. Long-term outcomes of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones[J]. Dig Endosc， 2013， 25（3）： 313-321.

[19] Cui L， Xu Z， Ling XF， et al. Laparoscopic hepaticoplasty using gallbladder as a subcutaneous tunnel for hepatolithiasis[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（12）： 3350-3355.