從中美對比中發現中國當前醫學教育問題

王業華　王海波

摘要：通過對比中美醫學教育現狀，總結中國當前醫學教育方法和內容存在的問題，并借鑒美國當下先進的教學經驗，為建設我國特色醫學教育的改革與發展提供方向。

關鍵詞：醫學教育；PBL；中美差距；教育模式

中圖分類號：G42文獻標志碼：A文章編號：2095-9214（2016）12-0264-02

美國的醫學教育是歐美國家先進醫學教育的典型代表，擁有著成功的醫學教育模式。無論是在教學理念還是在教學內容方面，我國醫學教育水平相對于美國仍有較大差距。本文通過對比中美醫學教育現狀，總結出中國當前醫學教育存在的問題，并從中借鑒美國當下教學經驗，為我國醫學教育的改革與發展提供啟發和思考。

本篇著重介紹了PBL（Problem-Based Learning）教學方法，其是美國醫學教育家Barrows教授于1969 年創立的一種教學模式，是以問題為基礎的學習模式[1]。PBL教學的原則是堅持主動的、合作的、情境的、引導的學習方式，其具體實施則根據學生的特點進行適當的調整，以達到最佳的教學效果[2]。這種最早起源于20世紀50年代的醫學教育方式，因能充分發揮學生的主觀能動性、有助于發展學生解決問題及批判性、創造性的思維能力，如今在美國醫學院校被廣泛采用。

但在我國當前國情下，該教學模式在醫學院校實際應用中仍面臨著不少棘手問題。現狀盡管不容樂觀，PBL教學法仍代表了我國未來醫學教育模式改革的新方向。

一、國內教學模式守舊，PBL教學普及勢在必行

當前，大眾對醫學教育水平和醫師素質要求越來越高。培養合格的臨床醫師，院校不應停留在單向傳授書本知識階段，在教學過程中，院校還應加強對學生在技能和素質方面上的培養、強化醫學生職業素質和自主更新知識存儲能力的培養。因此在醫學生教育過程中進行學習方法的培育有著重要意義。

我國教學模式現狀基本維持了傳統填鴨式的教學模式——這種教學模式是以教師為中心，強調的是理論知識灌輸和基礎知識的掌握，由教師掌控著教學方式的制定、教學內容的選擇和教學節奏的把握，忽略了培養學生的創新思維和創新能力。由此產生的也多是知識型人才而非創造型人才，嚴重影響了高等醫學教育水準的提高。

與以授課為基礎的傳統學習模式相對的，是以問題為學習基礎PBL教學模式。不同于前者以教師講課為中心的理念，PBL以倡導學生自主學習為主，將重點放在培養學生解決問題的能力上。PBL鼓勵學生自主探究和通過合作去解決問題，讓學生通過解決問題去了解背后的醫學知識，并逐步學會自主學習和解決問題的技能。

PBL教學方法經過多年的發展已成為美國院校主流教學方式，中國部分院校也正逐步引入這種先進教學手段。目前，國內大多醫學院校在教學中貫徹PBL教學法時采用的方式基本一致，主要分為提出問題、建立假設、收集資料、論證方案、歸納總結五大步驟。具體來說就是，首先成立教師指導和學生學習小組，小組根據臨床場景提出問題、建立假設；學生拿到問題后展開查找資料，探索問題；最后小組討論并提出新的問題，得出報告結果。

對于培養創造型的醫學人才，PBL教學模式有著傳統教學法無可比擬的優點。PBL教學可以提高學生的創造力和自學能力、可以更好的培養學生團隊協作能力和解決問題的能力、有利于學生醫學知識的整合運用以及培養臨床思維等。在國內醫學教學改革浪潮下，全面普及應用PBL的教學模式勢在必行。

但PBL教學法在引進我國醫學教育的過程中，因其本身的局限性以及我國長久以來一直實行傳統課程教育體系的現狀和經濟發展狀況，面臨著許多新難題。

第一，PBL教學方法本身具有自己的局限性，如課程容量小、易忽略學習目標、時間成本高等，這些可能會導致學生負擔加重、學生基礎知識欠缺的不良后果。

第二，由于傳統教育理念在國內教育界已經根深蒂固，在觀念深植的老教師中推行普及PBL這種新型理念無疑是一個巨大挑戰。與此同時，長期接受傳統教育的國內學生群體面臨PBL教學法時所具有的主動性尚存在疑慮。因此，引進PBL教學方式不能采取機械性的復制套用，我們應考慮本土具體情況，進行因地適宜的改進，這將是國內院校面臨的最大課題。

第三，PBL教學方式將教學過程與教學結果的比重重新進行了調配——與現有應試教育方式不同的是，PBL將過程與結果同等對待。因此，要推廣PBL教學方式，我們還須同時建立一套有效的評價體系。

第四，PBL教學方式對教師素質的要求很高。教師在PBL教學過程中扮演的既是組織者，也是參與者和指導者的角色，這需要執教者全面轉變傳統教學觀念，對PBL教學方式達到充分理解。而國內現有具備相關素質的師資力量是明顯不足甚至可以說極度匱乏的，因此院校在PBL推廣過程中有必要培養一批新的教學者。

第五，PBL教學方式是建立在擁有一定規模的數據庫基礎之上的，這要求國內院校在原有圖書館、文獻數據庫等硬件資源配置上進行增添甚至重新建立。因此，教學資源的不足也將是PBL在國內院校推行的一大阻礙。

總之，PBL教學法改革在國內的推行不是一朝一夕可以完成的。目前這種教學法僅在國內部分院校展開了試驗性操作，尚未廣泛普及應用，距離美國對PBL教學法的成熟應用現狀還有很長一段路要走。

二、臨床思維訓練欠缺，課程設置有待優化

醫學是一門高度實踐性的學科，醫學生實踐能力的培養是高等醫學教育的精髓，也是醫學教育改革的重點。根據最近的一項調查顯示[3]，在中國醫生教學培養過程中急需提高的能力中，臨床能力位列第一，投票占比74.2%。醫學生臨床能力水平的高低是評價醫學教育質量的重要指標之一，同時也決定了未來醫學生進入醫院的醫術競爭力。在我國，由于當前的醫學教育理論學習占比較大，實驗與臨床實踐時間較短，且由于多年來擴招，造成目前師資力量不足、學生較多的局面，導致見習課多為走馬觀花，效果差，因此中國學生臨床實踐技能和解決臨床問題的能力在國際水平競爭中仍停留在較低水平。

在提高學生臨床實踐能力上，美國的醫學教育采用了基礎醫學教育和臨床醫學教育有機結合的方式。參考美國院校的課程設置，或將為如何提高我國醫學生臨床實踐能力提供一個思路。

在美國醫學院校一二學年的基礎醫學學習階段，院校會有目的地滲透臨床內容，增強學生對書本知識的學習興趣，同時加強對知識的理解；在三四學年的臨床教學階段中，則更多地聯系基礎醫學知識，以鞏固學生對基礎知識的記憶。為了加強基礎醫學知識和臨床內容的聯系，甚至會出現基礎和臨床教師共同講授一門課程的情形。我們看到，在美國醫學生整個4年的學習中，基礎課程與臨床課程都實現了相互結合、相互促進。

同時在基礎課教授中，美國醫學課程安排得也別有巧思。如美國部分院校將功能學課程、形態學課程以及涉及內外環境相互影響的課程分別組合起來，進行集中授課，這就較好地發揮了不同課程之間的相互理解與促進作用，有助于學生對知識的深入掌握。再如，在形態學科教學過程中，常常在理論課的課后馬上進行實驗教學，課堂學習內容很快就在實驗課中得到加強，強化了學生的學習效果；臨床教學中，在教授學習某一器官系統時，教師特別注重聯系生理、藥理、組織、解剖等知識內容，使學生加深對疾病的認識。

相較之下，我國醫學課程基本框架仍沿襲“基礎—臨床—實習”的傳統醫學教育“三部曲”。學科界限明顯，三階段基本互不交集干涉，基礎與臨床之間無法形成相互滲透、相互促進的聯動效應，同時完整的醫學教育體系也因此被肢解得七零八碎，學生在學習過程中難以對人體和生命現象形成綜合、整體的概念。

故在今后的教學計劃改革中，除了提高實驗、臨床實踐學習比重外，國內院校還應在課程設置上加強基礎課程學習與臨床的結合，充分發揮基礎知識與臨床的協同作用，讓學生真正做到“活學活用”。

三、人文關懷培養不足，鼓勵學生早期接觸病人

醫學之父威廉·奧斯勒曾經這樣說過“醫學實踐的三弊端在于，歷史洞察的貧乏、科學與人文的斷裂、技術進步與人道主義的疏離。”而目前我國的醫學教育便過分倚重科學與技術，人文關懷和人道主義色彩淡薄，這就造成很多學生缺乏人文精神，道德素質低的現狀。當今醫患關系緊張，加強人文素質教育，可以從源頭上避免問題產生，構建更加和諧的醫患關系[4]，因此關注醫學生人文關懷的培養顯得尤為重要。

在美國，我們可以看到許多院校在大學的第一年就讓自己的學生接觸病人。其目的不僅在于采集病史，學習理論和臨床知識，更大的意義在于通過鼓勵學生與病人交談，讓學生在實踐中樹立熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫學知識的學習，更是醫德品質和醫生素質的培養過程。

現代醫學模式是生物-心理-社會模式，這要求醫學人才不僅要掌握充足的醫學理論知識，精湛的醫療技術，還要有高尚的醫德和較全面的人文、社科知識，才能適應新時代的需要。而只注重醫療技術的培養，秉持“技術至上”的理念，只會結出醫患糾紛的惡果。

我們或可參考美國院校鼓勵學生早期接觸病人的教育理念，讓中國醫學生更早地與患者進行接觸與交流，培養醫學生對患者的熱情，提高醫學生與患者交流的能力，以此獲得病家的理解、信任與尊重[5]。逐步深入體會醫患相依相存的關系，對建立良好的社會醫患關系將有重要意義。

隨著社會的發展，人們對醫學服務水平的要求越來越高，醫學教育發展也必須跟上時代的步伐。希望借鑒美國先進的教育理念與教育方法，能為我國醫學教育改革與發展提供一些思考與啟發。

（作者單位：徐州醫科大學）

參考文獻：

[1]Belland B，French B，Pa.E.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of ProblemBased Learning，2009：3（1）：59-89.

[2]Chiavaroli N G，Trumble S C，J.M G.The principles of problem-based learning are more important than the method[J].Med J Aust，2013：199（199）：588-590.

[3]何劍，周京國.我國醫學教育現狀分析及建議[J].中國衛生事業管理，2011，（12）：941-942.

[4]柳舟.中美醫學教育中人文素質教育對比與啟示[J].中國高等醫學教育，2015，01：34-36.

[5]盧仲毅.實施醫患溝通制改善醫患關系[J].中華醫院管理雜志，2002，12（18）.