我國大病醫療保險報銷規則研究

封 進 黃靖凱

復旦大學經濟學院 上海 200433

·醫療保障·

我國大病醫療保險報銷規則研究

封 進*黃靖凱

復旦大學經濟學院 上海 200433

大病醫療保險中的道德風險對醫療保險基金的可持續運行帶來挑戰。本文對能夠減少道德風險的大病醫保報銷模式展開了研究。理論分析表明，在最大化社會總福利的目標下，應對選擇低費用治療方案的消費者提供補貼，對選擇高費用治療方案的消費者設定自付比例。模擬表明這種差異化報銷規則相對于單一報銷規則，降低了醫療費用和醫療保險費。本文還對模擬所用的參數選擇進行了敏感性檢驗，結果表明，不同的參數選擇不會改變本文所揭示的機理。

大病醫療保險； 報銷規則； 道德風險

為應對大病醫療負擔，2012年9月，國家發展改革委、原衛生部、財政部等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，要求建立大病醫療保險制度，對重大疾病導致的高額醫療費用進行再次報銷或提高報銷比例，大病醫療保險(以下簡稱“大病醫保”)報銷比例不低于50%。2015年國務院進一步明確，到2015年底，大病醫保要覆蓋所有城鄉居民，到2017年建立比較完善的大病醫保制度。從現有試點結果看，大病醫保一定程度上降低了醫療負擔，如江蘇太倉在2011年試點中，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險參保人的實際報銷比例提高了12.4%；醫療費用超過5萬元的患者，實際報銷比例達到了70%以上。[1]廣東湛江經過推廣大病醫保，農民入院治療的自付費用占家庭收入的比例從2009年的70%下降到了2012年的39.52%。[2]

然而，與此同時，大病醫保的運行卻面臨償付能力不足的壓力。[3]大病醫保的承辦主要有兩種模式，一是委托商業保險機構運營，另一種是由醫保經辦機構運行。承辦大病醫保的多家保險公司在這一業務上幾乎均難以實現盈虧平衡。國務院醫改辦關于大病醫保的財務平衡測算結果顯示，平均每人每年繳費40元，大病保險可達到實際報銷比例50%以上，但這一測算不能充分考慮到實施大病醫保之后醫療需求的大幅上漲等因素，其結果面臨很大不確定性。有研究測算，未來大病醫保的賠付額將占整個醫保基金的15%，將有9～15個省份的城鎮居民醫療保險出現赤字。[4]也有測算表明，如果按照目前的籌資和補償模式運行，即使最保守估計，也將在2020年前后用光全部的醫療保險基金結余。[5]

基于以上背景，本文從醫療保險伴隨的道德風險出發，探討我國大病醫保制度的補償模式，并基于現有的經驗數據，給出不同報銷規則下的模擬結果，并提出相應的改革思路。

1 大病醫保中的道德風險

醫療保險保障程度并不是越高越好，過高的保障程度難免帶來浪費，影響到資源在其他方面的配置利用。[6]道德風險指的是，當有了醫療保險，尤其是在醫保報銷比例較高的情況下，病人對醫療費用變得不敏感，導致所花費的醫療費用比沒有醫療保險的情況下大幅增加，由此需要增加保費或其他來源的資金，從而可能降低社會總福利。

臺灣地區在1995年引入全民健保后，在此之前無健保人群的就醫比率增長一倍。[7]我國公費醫療和自費醫療的費用對比也發現，公費醫療中每百人住院人次和門診人次分別為6.2和4.1，而自費醫療中只有3.1和2.6。[8]利用2002—2005年“中國老年人健康長壽影響因素調查數據”，研究發現醫保制度即使設有自付比例，人均總醫療支出(包括自付和社保支付)比無保險老人平均高8%～37%(約1 072～1 264元)。[9]當然，這其中有合理的成分，原來看不起病的患者，有了醫療保險后，醫療需求得到了更好的滿足。保障程度雖然高了，但不能排除其中有部分是不必要的費用，有研究對我國137例腦梗死患者治療方案進行分析，發現不必要的藥品總費用達到醫療支出的12%。[10]

各國醫療保險制度在設計時都會考慮到由此帶來的過度消費，通常有兩種措施，一是針對患者，采用起付線、自付比例等方法，尤其對于價格敏感度高的服務項目，如門診治療，采用比較高的自付比例，抑制醫療保險帶來的需求增加。二是針對醫院和醫生，改革醫療保險對醫院的支付方式，如采用按病種付費等預付制，預先給定某種疾病的醫療費用，以此促使醫院和醫生壓縮實際開支，保留有較多的剩余。盡管如此，醫療保險帶來的消費增長依然使醫療保險制度運行面臨風險。

在我國，關于保障大病醫保可持續運行的措施很多，如通過完善預付制、總額預付等，達到控制費用過快上漲的目的；完善信息管理，加強醫保機構對醫院和醫生行為的監督等，控制不合理的費用。這些思路均是從監管醫院行為出發，當然是不可缺少的，但對于需求方的控制常常顯得束手無策。目前控制過度醫療消費的主要方法是設置起付線、封頂線、報銷比例等，但未能考慮到不同患者對于醫療消費偏好的差異，缺乏讓消費者主動控制費用的激勵。報銷比例統一時，消費者仍有激勵選擇過度消費。而且，很多情況下，醫療費用越高，報銷比例也越高，這種安排進一步助長了人們選擇高昂費用的治療方案。

2 大病醫保差異化報銷規則的設計：理論模型

差異化報銷規則的思路可以總結為：為消費者提供不同治療方案和不同報銷規則的組合，對于選擇高成本方案的人設定一個自付比例，而對選擇低成本方案的人非但不需要自付，反而有一定的補貼。目的在于通過設計報銷規則，反映消費者真實的需求偏好，避免所有消費者都選擇高成本方案。[11]而且，通過下面的理論分析可以看到，這樣的安排是社會福利最優化的結果。

為了簡要說明問題，假設兩種治療方案，低成本方案A和高成本方案B，兩種方案的治療成本分別為CA，CB，且CB>CA。接受兩種方案進行治療后，假設可以恢復到的健康程度也不同，一般而言，選擇高成本治療方案恢復的健康程度不低于低成本方案，假設兩種方案的健康恢復程度分別為VA,VB。令VB=VA+m，那么兩者之間的差異m因人而異，消費者越看重高費用方案，m值就越大，假設m是服從[0，M]均勻分布的隨機變量。個體的效用函數由消費水平和健康兩部分組成，U=U(c,H)，其中c是消費，H是健康程度，而c是由人均收入減去醫療花費所得，醫療保險保費為p。在患病后，若選擇A方案，則效用函數UA=U(y-p-rACA，VA)，如果選擇B方案，效用函數UB=U(y-p-rBCB，VA+m)。其中，rA、rB分別表示A、B兩種治療方案的自付比例。消費者偏好m為私人信息，對于醫療保險機構而言是不可知的，但可知其分布。若選擇高成本治療方案，健康帶來的效用會增加，但同時消費部分的效用會下降。反之，若選擇低成本治療方案，健康帶來的效用較高，但消費部分的效用更高。存在對兩種治療方案無差異消費者偏好w，即UA(w)=UB(w)。

在選擇不同治療方案的自付比例時，考慮的目標是最大化社會福利函數。社會福利函數由三部分人的效用加總而成，第一部分是未生病的人，第二部分是選擇低成本方案的患者，第三部分是選擇高成本方案的患者，目標函數為其效用的加權平均，如式(1)：

(1)

約束條件為：

(2)

(3)

其中q為發病率，其他符號如前所述。第一個約束條件是滿足w是無差異消費者的健康偏好，由于健康偏好m是一個線性的分布函數，所以健康偏好m小于w的人，都會選擇低成本治療方案A；而偏好大于w的人，才會選擇高成本治療方案B。第二個約束條件是精算平衡下的保費，所收保費要能保證保險基金的收支平衡。

解這個極值函數，可以求得一階條件(FOC)，如式(4)：

(4)

其中的經濟學含義可解釋為，在社會福利最大時，要求對選擇低成本方案的患者不但不收取醫療費用，甚至要給予補貼，而對選擇高成本方案的患者收取一定的自付費用。這一差異化報銷規則，鼓勵消費者按照自己的偏好選擇治療方案，在醫療支出和其他消費上做出權衡，減少了選擇高成本方案的人數。與無論選擇哪種方案均實行統一報銷比例的單一報銷規則相比，差異化的報銷規則可以減少醫療保險帶來的道德風險。

在單一報銷規則下，一方面保險可以報銷大部分醫療費用，另一方面選擇低成本方案沒有額外好處，因而會鼓勵更多的人選擇高成本方案，其結果是總的醫療支出上升，精算平衡所要求的保費上升，全社會用于其他消費的收入下降，從而社會總福利下降。

單一報銷規則并不是社會福利最大化可以得到的解，作為對照，可設定一個統一的自付比例，需要滿足兩個約束條件，即式(5)和式(6)，其中r為統一的自付比例，其他含義與前文一致。式(5)是認為兩種治療方案無差異的消費者，對高費用偏好小于該消費者的都會選擇低費用，對高費用偏好大于該消費者的會選擇高費用。式(6)是精算平衡所要求的保費，即醫療保險基金收支平衡條件。

U(y-p-rCA,VA)=U(y-p-rCB,VA+w)

(5)

(6)

3 數值模擬

對于上述最優化問題的求解，本文采用數值模擬的方法給出不同情況下的結果。參照現有文獻中的設定，將上述模型中的效用函數的形式設為：

(7)

該效用函數由消費效用和健康效用加總所得，消費c為收入減去醫療保險的保費和醫療支出，c越高，效用U越大，但是隨著消費c的不斷增加，同一單位消費所帶來的效用增長是不斷遞減的；R為風險厭惡系數，大于0，R越大，表示消費變化對總效用的影響越大，R越大的人，越希望平滑消費，即在健康和患病這兩種狀態下消費水平越接近。通常R數值在2附近，本文在后面的數值模擬中，會采用不同的R做敏感性分析。

在我國大病醫保支付中，大約有80%是用于腫瘤治療。引用國內的醫療消費數據，以惡性腫瘤這一病種為例，選取低成本治療方案的費用CA為50 000元，高成本治療方案的費用CB為100 000元，發病率為0.5%。[5]按照我國現階段的收入水平，人均年收入設為50 000元。在50%的人選取低成本方案時，模擬結果表明效用函數中的消費部分數值約等于1，根據這一量綱，設定M=1，隨后會改變這一取值做敏感性分析。結果表明，無論在哪種參數設定下，差異性報銷比例下自愿選擇低成本方案的患者顯著增加，人均醫療支出下降，而人均保費更低。表1列示了不同報銷規則下的模擬結果。

表1 模擬結果

注：采用Mathematica軟件計算所得

模擬結果表明，在基準參數設定下，即情形1下，對選擇低成本方案的患者補貼醫療費用的5%，而對選擇高成本方案的患者個人要自付醫療費用的30%，只報銷70%，此時有51.08%的患者會選擇低成本費用，全社會人均保費304.68元，患者的人均醫療費用為74 460元。為檢驗結果的敏感性，改變參數設定。情形2降低了風險厭惡系數，此時消費者對于消費在健康和患病狀態下所要求的平滑程度有所下降，因而得到的人均保費比情形1有所下降，仍然可以得到對于選擇低成本方案的補貼7%，同時對于選擇高成本方案個人要自付32%的費用，此時有56.21%的患者會選擇低成本方案。情形3將收入水平提高到人均80 000元，此時所要求的補貼比例下降，自付比例上升，有25.20%的人會選擇低成本方案。這說明，隨著收入水平提高，更多人選擇高成本方案，符合社會福利最大的目標。情形4是將對高成本方案的偏好范圍擴大一倍，相比情形1，更多的患者會選擇高成本方案，此時所要求的對選擇低成本方案患者的補貼比例為3%，對選擇高成本方案患者所要求的自付比例為31%，仍有40.5%的人會選擇低成本方案。

作為對照，本文進一步模擬了單一報銷規則下的情況，兩種規則下收入水平一致，其他參數選取也一致，這就排除了其他因素的影響，體現的僅是報銷規則差異帶來的結果。需要指出的是，將自付比例設定在與上述差異化報銷規則中得到的對選擇高成本方案患者要求的自付比例相當，以此作為比較的基礎，使得在差異性報銷規則下，即使選擇高成本方案，也不會比單一規則下自付比例更高。例如在情形1下，此時無論選擇高成本方案還是低成本方案，均需要自付30%，對于選擇低成本方案并沒有額外的激勵，其他情形的報銷比例設定方法與之相同。采用式(5)和式(6)的模擬發現(表1)，在上述4個情形時，單一報銷規則下選擇低成本方案的比例均大幅度下降，在基準參數設定下，僅有21.25%的患者選擇低成本方案。人均醫療費用由此上漲，同時醫療保險費用上漲。

上述模擬中，在差異化報銷規則下，即使對一部分選擇低成本方案的患者進行補貼、對另一部分選擇高成本方案時的自付比例與單一保險規則的自付比例相同，精算平衡所需要的保費也比單一報銷規則要求的保費低，主要原因是由于選擇低成本方案的患者增加，在四種情形下，差異化報銷規則相比單一報銷規則下可以節省8%～17%的費用。

需要說明的是，本文的模擬僅以一個病種為例，而現實中需考慮各種大病支出及其發病率，因而模擬得到的醫療支出和醫療保險費用僅是其中的一部分。模擬的目的是比較不同報銷規則下醫療費用和保險費用的相對水平。

4 結論與政策含義

在以社會總福利最大化為目標的情況下，通過對選擇低成本方案的消費者提供補貼，對選擇高成本方案的消費者設定自付比例，鼓勵更多人按照自己的真實偏好做出選擇。模擬表明，這樣的補償模式可以在一定程度上避免引入大病醫保后患者更傾向于選擇較為昂貴的治療方案的趨勢。在不提高選擇高成本方案的自付比例的情況下，差異化報銷規則相比單一報銷規則，選擇低成本方案的比例顯著增加，由此降低了醫療費用和醫療保險費用，有利于大病醫保制度的可持續運行。本文所得到的量化結果取決于具體的治療費用和參數選擇，但敏感性分析表明，不同的參數選擇不會改變本文所揭示的機理。

本文提出的方案和現實中采用的一些報銷規則有很大不同，現實中通常醫療費用越高，報銷比例越高，自付比例越低，而本文提出的方案從表面上看與之相反，但實際上本文所討論的問題和現實中保大病還是保小病的探討并不是一回事。不可否認，醫療保險主要用于分擔醫療支出較高的疾病負擔，保大病是醫療保險的主要功能。本文針對的是大病醫療保險中報銷規則的設計，同樣是大病，治療成本差異很大，通過差異化報銷規則設計，可以減輕道德風險。

就政策層面看，差異化報銷規則的設計是否能夠體現公平性是不可回避的問題。這一設計的公平性體現在：(1)讓消費者自己選擇是相對公平的，前提是醫療機構和醫生應該盡可能為消費者提供病情與各種治療方案的信息，包括費用、可能的治療效果等。通過上述經濟激勵，對高成本方案偏好較低的患者，可以通過選擇低成本治療方案，獲得其他消費方面的效用提高，從而提升其福利。差異化報銷比例讓健康需求不同的群體各取所需，偏好低成本方案的患者，更可能選擇低費用方案，抑制過度醫療的行為；同時對偏好高費用方案的人，提供一部分保險報銷，減輕其醫療負擔。(2)差異性報銷比例會降低總的醫療費用，降低維持醫療保險所需要的資金或者保險繳費，從而提高所有人群的實際收入。對選擇低費用方案的患者選擇給予現金補貼，從基金平衡的角度也是合理的，正因為有他們的選擇，總體醫療費用會有所降低，所有人的醫保繳費都有所降低。

就操作層面看，本文模擬的是一個病種的情況，也未考慮到社會中不同收入階層的結構。現實中病種繁多，患者的收入水平差異也比較大，如何設計差異化報銷規則比本文模擬的情況復雜得多。本文僅僅提供一個改革的思路。如何保障社會醫療保險的可持續運行是各國面臨的難題，醫療領域新技術、新藥品不斷出現，為大病醫療提供了更多的選擇，同時也推動了醫療費用的持續上漲，國內外研究都表明，技術進步是醫療費用上漲最重要的推動力。在資源有限的前提下，既要能夠減輕消費者醫療負擔，又要保障大病醫保制度的可持續運行，很難做到兩全其美。通過差異化的報銷和補貼政策，運用經濟手段，讓不同的消費者選擇不同的治療方案，是值得思考的制度安排。

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(編輯 趙曉娟)

Study on the reimbursement rules of catastrophic disease health insurance in China

FENGJin,HUANGJing-kai

SchoolofEconomics,FudanUniversity,Shanghai200433,China

Moral hazard in the catastrophic disease health insurance has challenged the sustainability of medical budget funds. This paper studies the health care reimbursement rule to counteract moral hazard. Theoretical analysis shows that in the target to maximize social welfare, the optimal rule is to provide consumers who choose low-cost treatment with subsidies and charge a co-payment to those who choose high-cost one. Adopting simulation approach shows that this difference with respect to single reimbursement rules, healthcare expenses and medical insurance premiums will be significantly reduced compared to a unified co-payment ratio. This paper also selects the sensitivity test simulation parameters and the results show that different values will not change the herein disclosed mechanism results.

Catastrophic disease health insurance; Reimbursement rule; Moral hazard

國家自然科學基金(71273056)；教育部新世紀人才支持計劃(NCET-12-0133)

封進，女(1968年—)，教授，主要研究方向為衛生經濟學。E-mail：jfeng@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.001

2016-02-04

2016-02-21