醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評價指標研制與結構過程評價

蘆 煒張宜民 梁 鴻 趙德余 黃蛟靈 李妍婷 劉姍姍

1.海南師范大學經濟與管理學院 海南?？?571158 2.上海市浦東衛生發展研究院 上海 200129 3.復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433

·專題研究·

醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評價指標研制與結構過程評價

蘆 煒1張宜民2,3梁 鴻2,3趙德余3黃蛟靈3李妍婷2劉姍姍2

1.海南師范大學經濟與管理學院 海南?？?571158 2.上海市浦東衛生發展研究院 上海 200129 3.復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433

目的：設計醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評價模型，依托模型從結構和過程維度評估改革實施的情況，并提出完善建議。方法：對上海市長寧區通過考核認證并開展簽約服務的154名家庭醫生進行問卷調查，從改革的制度體系結構和過程行為轉變維度對家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革予以評估。結果：通過專家咨詢法構建醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評估模型，評價模型遵循“結構—過程—結果”的邏輯，主要包括制度體系結構、行為轉變過程、產出結果價值3個一級維度，下涵9個二級維度、25個三級維度。調查顯示改革在供給模式、隊伍建設、激勵機制、服務模式、家庭醫生的行為轉變等評價維度均取得了較好的成效。結論：在結構與過程方面，改革取得了一定的成效，仍需加強人才建設、協同服務、激勵機制等方面的建設。

家庭醫生； 簽約服務；評估體系

長寧區作為上海市和原衛生部首批社區衛生和家庭醫生制度試點區域，成為倡導中國社區衛生改革、構建家庭醫師制度的先行者。[1]2011年國家頒布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，上海市長寧區成為國務院醫改辦“全科醫生執業方式與服務模式改革”試點區，推行“6+X”式的全科醫生執業方式和服務模式改革。在此背景下，2013年長寧區以“家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革”為抓手，以“一體兩翼三個機制”為內容積極穩妥地推進家庭醫生制度建設。為了總結試點價值并發現問題提出解決對策，需要對改革實施情況展開全面、科學的評價研究，為家庭醫生制度的深化以及在我國其它地區的推廣提供經驗借鑒。本文基于“結構—過程—結果”(Structure-Process-Output, SPO)的邏輯設計績效評價指標體系，從改革的制度體系結構層面以及供方行為轉變視角分析評估落實情況，結合研究結果提出相關建議，為各地推進全科醫生制度建設提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

整群抽取上海市長寧區在職的通過考核認證并開展簽約服務的家庭醫生納入研究，根據長寧區衛生局的統計數據，截至調查之時符合要求的調查對象為154人。

1.2 調查方法

依托醫保簽約管理模式下的家庭醫生制績效評估模型，以評估模型中制度體系結構和家庭醫生行為轉變過程等維度為主要內容，結合專家咨詢論證意見設計并修訂調查問卷。通過在長寧區江蘇路街道的預調查結果，修正了家庭醫生作答時難以快速理解或容易產生歧義的題目，進一步改善問卷質量和適用性。最終的調查問卷主要包括基本情況、工作與勝任、認知與滿意度、行為導向與服務模式、職業發展預期五部分內容。采用匿名自填問卷，通過督導員全面復查、10%電話回訪抽查等環節確保填答質量。剔除無效問卷后，采用Epidata3.1軟件遵循雙重平行錄入原則整理數據。

1.3 分析方法

采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料分析采用描述性指標及t檢驗，顯著性界值為P<0.05。

2 績效評價指標體系的設計研制

隨著全國開展全科醫生執業方式和服務模式改革試點，上海市長寧區于2012年底開展家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革，以醫保簽約管理下家庭醫生同居民建立契約關系并提供有價值的簽約服務作為主要政策抓手，探索建立家庭醫生制度，其制度設計可以整合為“一體兩翼三機制”模式。

“一體”即通過完善組織管理機制，圍繞簽約服務構建以家庭醫生為核心的服務體系，強調家庭醫生在開展簽約服務過程中對簽約居民的健康和費用的守門人責任，通過清晰的功能定位和權責界定為家庭醫生創造開展簽約服務的平臺。“兩翼”其一的協同服務機制的構建，以補足和提升家庭醫生服務能力為目的，對家庭醫生開展簽約服務提供協同支持[2]，在鞏固家庭醫生基礎性作用的同時保證有價值簽約服務的提供，增強居民的信任度和認可度，實現權益交換。“兩翼”其二的補償激勵機制的構建，以激發家庭醫生服務動力為目的，充分發揮醫保的引導作用，探索醫療保險支付方式由傳統的被動支付向管理型支付轉變[3]，圍繞契約服務建立按簽約人頭支付服務費(即有效簽約管理一名居民支付120元/人/年)的考核與激勵機制。

2013年初家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革的相關政策已出臺并付諸實踐，但其實施效果如何，迫切需要開展全面、系統地評價研究，監測政策帶來的效應變化，總結試點價值及分析存在的問題、原因，并提出解決問題的對策，促進家庭醫生服務與醫保支付制度的整合，也為我國其它地區提供經驗借鑒。為此，需要通過設計科學完善的改革績效評價指標體系予以實現。

在相關文獻及現有政策分析基礎上，通過多次選題小組討論形成評價指標集，由來自研究機構、行政主管部門及社區衛生服務機構的11名專家經過2輪咨詢論證，研制設計醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評估體系，確定了主要評估維度及相應細化指標。

第一步，評價模型與評價指標集的初步建立。結合家庭醫生簽約服務與醫保支付方式聯動改革政策，初步設計了“一體兩翼”三個機制下的服務價值產出協同改革效果評價框架及相應的評價指標集。第二步，評價模型的修改完善。通過第一輪專家咨詢，發現初步評價模型的邏輯維度和邊界尚不清晰，“三個機制”存在交叉且未涵蓋全部績效，對評價模型進行了修正，得到SPO三維度評價模型。第三步，評價體系及細化指標的制定。通過第二輪專家咨詢會，對SPO三維度評價模型的各模塊指標進行專家評分確定主次，基于“少而精”的指標萃取原則從各類別內挑選主要指標，最終構建醫保簽約管理模式下的家庭醫生制績效評價模型(圖1)。

圖1 醫保簽約管理模式下的家庭醫生制績效評估的SPO模型

該績效評價模型遵循 “結構-過程-結果”的邏輯進行架構，主要從制度體系結構、行為轉變過程、產出結果價值三方面評價醫保簽約管理模式下家庭醫生制度實施績效。采用系統分析法，將有關的指標集按屬性或類別進行劃分，共構建9個二級維度和25個三級指標。其中，制度體系結構評價方面包括供給模式、隊伍建設和激勵機制3個二級維度、7個三級指標，主要用于評價是否由傳統的制度體系向適應協同改革的制度體系進行結構性轉變；行為轉變過程評價方面共涵蓋社區居民行為、家庭醫生行為、有序診療秩序3個二級維度、9個三級指標，主要用于評價通過協同改革是否促進了供需雙方行為意向的積極轉變；產出結果價值評價方面共涵蓋健康管理、費用控制與滿意度及依從性3個二級維度、9個三級指標，主要用于評價通過協同改革是否逐步實現分級診療并帶來良好的健康、成本收益。

本文應用該模型以長寧區家庭醫生制度實施實踐為評估案例，從長寧區社區衛生服務機構入手，收集到的數據資料立足于機構和家庭醫生層面，主要從制度體系結構以及行為轉變過程中的家庭醫生行為二級維度入手進行評價分析。

3 結果

3.1 調查對象的基本情況

本次評估共發放問卷154份，回收147份，經問卷質量控制篩檢去掉1份無效問卷，回收率為95.5%，問卷有效率為94.8%。家庭醫生以女性為主，占64.1%；平均年齡為39.23歲，集中在30歲及以下，占74.8%；學歷以大學本科為主，占73.8%；職稱分布以中級職稱為主，占74.1%；執業類型以全科醫師為主，占75.2%；用工形式以正式編制為主，占74.1%。

3.2 供給模式評價

3.2.1 家庭醫生服務體系

調查結果顯示，長寧區家庭醫生的工作模式以家庭醫生和社區護士的組合模式為主，占所有模式的80.6%，其次為家庭醫生工作室，占11.8%，其他模式如家庭醫生+助理(0.7%)、家庭醫生+社區志愿者(0.7%)、家庭醫生聯合體(4.2%)等方式目前存在較少。

家庭醫生團隊平均由7人組成，50%的受訪家庭醫生表示團隊配置不合理，僅22.5%的人認為配置合理，不合理主要體現在醫生數量不夠、結構不全等方面。對于家庭醫生在全科團隊中的地位，認為處于核心地位的占比最高，為35.9%，認為與其他成員處于平行位置、處于被動地位的占比相同，均為21.4%。

3.2.2 縱向協同服務體系

通過構建多渠道的雙向轉診平臺，2013年長寧區向協同平臺內二、三級醫院共上轉社區患者49 463人次，下轉患者12 712人次，相比2011年分別增長了132.01%和499.62%。與此同時，通過建立規范化的下轉通道，社區居民在二、三級醫院就診后返回社區接受疾病康復和疾病管理的比例越來越高，上轉下轉比也從2011年的10.06降低到3.89，下轉平臺在逐漸建立和完善。

3.2.3 家庭醫生對服務體系的評價

對于家庭醫生服務模式與全科團隊模式比較，48.3%的家庭醫生表示說不清二者的優劣，認為其有優勢和無變化的比例都基本相當。對于是否更滿足居民需要，41.7%的醫生表示略有改進，48.6%表示尚無明顯變化。對于是否提高了工作效率，37.2%的人表示略有提高，但是認為尚無明顯變化和無法判斷的人高達59.3%。

從調查中關于服務體系的評價可以看出，長寧區家庭醫生對服務體系不同組成部分的滿意度存在差異(表1)。對于與上級醫療機構的協同服務，62.8%的人認為一般，表示非常滿意和比較滿意的占23.4%；對于社區支持服務，表示非常滿意和比較滿意的占66.9%；對于團隊支持服務，表示非常滿意和比較滿意的占73.7%。可以看出，與社區和團隊支持相比，家庭醫生對外部協同服務的滿意度較低。將滿意度從非常不滿意至非常滿意依次賦值為1到5，對醫院協同、社區支持、團隊支持三個評價維度進行兩兩配對t檢驗，家庭醫生對醫院間協同服務的滿意度得分(3.10分)顯著低于社區內部(3.79分)以及團隊內部(3.88分)的協同支持，差異具有統計學意義(P<0.001)。

表1 長寧區家庭醫生對協同服務滿意度分析，n(%)

對上級醫院協同服務不滿意原因主要是分配的預約資源太少(66.7%)、上級醫院重視程度不夠(47.4%)、轉診渠道不暢通(35.1%)。家庭醫生也反映開展簽約服務最欠缺的是?？漆t療資源，響應比例達到42.9%，遠遠高于自身缺少臨床技能(14.1%)和缺乏與患者溝通能力(12.7%)的比例。

3.3 隊伍建設評價

3.3.1 家庭醫生人員配置

為更好地開展家庭醫生制度改革試點工作，在上海市發改委、人社局和衛計委等部門的共同協調下，適量增加了社區衛生服務中心的編制規模，2013年長寧區核定編制數增加到1 213個，顯著減少了臨聘人員的數量和比例。增加的編制數主要用于增加社區衛生服務中心的衛生技術人員數，通過編制調整，長寧區衛生技術人員占所有社區衛生服務中心工作人員的比例由2011年的76.56%提高到2013年的83.46%，加強了社區衛生服務中心的服務能級(表2)。

表2 改革前后長寧區社區衛生服務中心的人員配置情況(人)

具體來看衛生技術人員的構成情況，2010年長寧社區衛生服務中心的醫護比就已經達到了1:1.8，遠遠優于當年全國1.35:1的醫護比水平，已經達到了國家對社區衛生服務機構按照1:1的醫護比配置護士的要求，并接近國際1:2的高收入國家的平均水平。[4]雖然2013年改革后長寧社區衛生服務中心的醫護比(1:1.46)相比2010年略有下降，但是這主要是為了確保家庭醫生簽約服務的大范圍展開，大量增加了全科醫師擴充家庭醫生隊伍建設，2013年全科醫師占臨床醫師的比例達到了87.86%，比2010年的77.86%提高了10個百分點，中心的臨床醫師結構調整進一步得到了優化。

3.3.2 家庭醫生服務能力

受訪家庭醫生中，擁有全科醫師資質的共129人，占88.4%，通過上海市全科醫師規范化培養的共79人，占54.9%。對于家庭醫生簽約服務包的內容，77.2%的醫生完全或基本能夠提供，22.0%的醫生僅少部分能提供，而不能提供的服務主要受到社區藥品不全、醫保報銷費用限制等方面的影響。78.2%的家庭醫生表示經?；蚺紶栍龅结t療技術問題，73.1%的醫生表示會經?；蚺紶栍龅铰圆」芾砑夹g問題(表3)。

對于簽約工作的進展情況，僅有12.3%的家庭醫生表示順利或比較順利，51.4%的人認為一般，28.8%的人認為簽約不順利或非常不順利。家庭醫生認為居民不愿意簽約的主要原因包括擔心簽約后只能在社區就醫、擔心定點在固定醫生以及不清楚可以獲得的權益，相應比例分別為36%、27%和21%。

表3 長寧區家庭醫生提供簽約服務的能力情況

3.4 激勵機制評價

3.4.1 收入水平與結構分配

調查顯示，2012年家庭醫生平均月收入66.2%為3 000～4 999元，21.1%為5 000～7 999元。與之相比，2013年實施簽約服務費支付改革后，平均月收入在3 000～4 999元的比例大幅提高，達到74.8%，但高收入段的占比有所下降(表4)。

表4 長寧區家庭醫生2012—2013年平均月收入分布情況

實施服務費支付改革之前，針對家庭醫生的專項激勵主要以額外津貼和專項資金為主，66.9%的家庭醫生表示專項激勵在月收入的占比在10%以下，20.6%的家庭醫生表示占比在10%～20%之間。實施改革后，表示簽約服務費在月收入的占比在10%以下的家庭醫生減少至52.5%，而表示占比在10%～20%之間的家庭醫生增多至33.8%(表5)。

表5 長寧區家庭醫生額外津貼比例或簽約服務費占比

3.4.2 收入分配的評價狀況

對于收入水平，80.5%的家庭醫生表示非常不滿意或比較不滿意，表示滿意的僅占2.8%，家庭醫生對月平均收入期望值在13 238.89元，現實與理想收入間的差距還很大。對于勞務報酬與工作價值是否匹配，82.6%的家庭醫生表示非常不匹配或比較不匹配，認為比較匹配的僅有1.4%。44.4%家庭醫生表示目前的績效考核體系調動積極性的能力一般，31.7%人表示比較不能調動積極性(表6)。

表6 長寧區家庭醫生對收入分配的評價情況，n(%)

3.5 家庭醫生行為轉變評價

3.5.1 家庭醫生簽約服務的開展

調查顯示當前簽約的發起人主要還是家庭醫生，以居民為發起人的比例僅占1.4%。簽約主要是家庭醫生坐門診時或慢病管理時進行，二者分別占27.3%和25.8%，通過上門服務、健康教育以及居委會簽約的分別占17.4%、17%和12.7%。簽約單位主要以家庭和個人同時進行，占53.1%，以個人簽約為主占34.5%，以家庭簽約為主占12.4%。

在簽約服務過程中，家庭醫生最注重的是提高簽約居民滿意度和提高有效簽約率(分別占39.6%和37.7%)，其次是提供更多服務量和提高預期簽約人數(分別占14.5%和8.2%)。

3.5.2 工作評價、職業認知與執業預期狀況

家庭醫生對目前工作價值和社會地位的評價普遍偏低。對于目前工作價值的認知與評價方面，57.5%的人認為工作價值一般，24.7%的人認為比較有價值；對于家庭醫生職業是否發揮和展示了個人能力，48.6%的認為一般，35.6%的人認為基本發揮；對于家庭醫生工作的職業聲譽與社會地位，21.2%的人認為與專科醫生相比，家庭醫生的職業聲譽感很低，38.4%認為比較低，34.2%認為一般，而僅有4.8%和1.4%的人認為家庭醫生的職業聲譽感比較高和很高。

家庭醫生對職業發展與未來展望仍抱有希望。對于社區衛生和家庭醫生發展前景，均有約33%的被調查者表示非常或比較有信心，約20%的人表示非?；虮容^沒信心。對于家庭醫生是否會獲得職業成就感，21%的人認為非?；虮容^有成就感，51.7%的人持一般態度(表7)。

表7 長寧區家庭醫生對工作內容、職業發展的評價情況，n(%)

4 討論

結合醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評價的SPO模型得到以上評價結論，可以看到，長寧區通過實施家庭醫生簽約服務與醫保支付方式的聯動改革，在簽約服務的供給模式、家庭醫生的隊伍建設以及動力激勵機制等方面，從傳統的體制機制向適應協同改革的體制機制進行了結構性轉變。同時，通過體制機制的建設，家庭醫生在簽約服務提供過程中，在簽約服務的開展、職業認知與預期等方面也產生了行為轉變效果。但是，因為截止到調查時點本次聯動改革實施的時間僅一年有余，而改革效果往往具有滯后性，因此，調查結果僅顯示了改革的初步影響，在整個實施效果上的終極影響尚不明顯。同時，在調查中也反映出了家庭醫生簽約服務與醫保支付方式的聯動改革在實施過程中遇到的一些問題和困難。

4.1 家庭醫生短缺問題嚴重

當前長寧區的家庭醫生仍然存在較大的人員缺口，按照國際慣例由1名家庭醫生負責2 000～2 500名社區居民的一般標準，取上限，以長寧區71萬常住人口進行測算，實現全區人口簽約服務的全覆蓋大致需要280名家庭醫生，而當前現有家庭醫生154名，缺口巨大。同時，按照管理2 500名居民計算，改革實施不足一年的時間里，家庭醫生的平均飽和簽約率已經達到42%左右，深化和推廣簽約服務對家庭醫生的人才隊伍建設提出了迫切要求。

4.2 協同服務機制尚未完全建立

在構建以家庭醫生為核心的服務體系的過程中，公衛醫生、社區護士等家庭醫生助手作為家庭醫生服務的分擔者，協同服務平臺中的二、三級醫院作為有價值服務的共同承擔者以及家庭醫生服務技能的支撐者，在簽約服務中發揮著重要的作用，而如何對以上人員或機構實行有效的激勵是一個不容忽視的問題。長寧區建立協同服務平臺的探索雖然對建設家庭醫生制度、建立有序醫療服務體系發揮了積極的作用，但因為沒有構建利益平衡機制，導致聯盟內在發展動力不足，自主性和創造力缺失，聯盟成員參與改革創新的積極性不高。調查中也顯示家庭醫生對于區域協同的滿意度較低，獲得的支持較少。因此，構建利益平衡機制對協同服務可持續性發展具有重要意義。

4.3 簽約服務費的激勵作用尚未顯現

通過調查可以看到，由醫保支付的簽約服務費僅占大多數家庭醫生收入的20%以下，對家庭醫生的收入分配影響不大，可以說通過醫保支付方式改革進行的激勵機制的聯動改革尚未充分發揮作用。究其原因，主要在于當前家庭醫生對改革的認識不足以及開展簽約服務的難度較大。通過調查發現，部分家庭醫生對于改革的認知與政策方向之間仍然存在一定的偏差，對于家庭醫生事業還抱有懷疑態度，對于改革的信心也相對不足。對改革認知的不足導致家庭醫生參與改革的積極性不高，必然影響簽約服務的開展，最終影響簽約服務費的獲得。另外，當前家庭醫生工作繁重導致難以提供有效簽約服務。面對家庭醫生本已繁重的工作任務，實施簽約服務改革又對家庭醫生的工作開展提出了新的要求，在受訪中很多家庭醫生認為實施改革后工作任務繁重程度明顯提升。與服務所帶來的壓力相比，簽約服務費所帶來的收益感受則相對降低了，家庭醫生難以真正有效開展簽約服務，也難以從簽約服務費中獲得收入提高的預期和激勵。因此，如何真正做實簽約服務費對家庭醫生的激勵作用是保證此次聯動改革有效運行的關鍵。

5 政策建議

5.1 多渠道、全方位加強家庭醫生人才隊伍建設

首先，要能夠“培養出好醫生”。家庭醫生在服務能力上存在差異是一個不爭的事實，部分家庭醫生在提供簽約的基本服務內容時仍存在一些技術問題，有較強的培訓需求。但是當前的家庭醫生培訓卻大多被醫生所詬病，存在著針對性不強、內容重復等問題，因此，需要對培訓內容和培訓方式進行調整完善，結合家庭醫生的實際問題有針對性地展開培訓工作。

其次，要能夠“招來好醫生”。最重要的是將家庭醫生簽約服務費的支付做實、做大，真正扭轉社區衛生在醫生群體中“事多、錢少、地位低”的固有印象。同時，探索醫療聯合體內的醫生“多點執業”將是一個可嘗試的辦法。多點執業在很多國家都取得了成功經驗，鑒于我國醫療體系的特殊性不能照搬國外，相關制度的完善也需要長期的探索，但是當前依托家庭醫生協同服務平臺探索多點執業的破冰之旅不失為一個明智的選擇。

再次，要能夠“留住好醫生”。除了繼續鞏固當前簽約服務支付機制、提高家庭醫生的收入以外，還應當建立合理完善的人員保障機制，從政策層面完善全科醫生職稱晉升通道，設置與?？漆t生同樣的職稱考評級別，同時進一步加大對社區衛生人員編制的支持，在編制不足的情況下，向家庭醫生傾斜，在職稱評定、社會保障方面給予更多的優惠和保障，讓家庭醫生得到經濟收入的同時有更好的個人發展空間。

5.2 構建利益平衡機制，完善簽約協同服務機制

對于團隊內的協同服務。一是在建立激勵機制之前要改革團隊的人才組建、管理和用人制度，給予家庭醫生充分的選擇和支配權力，打破傳統由中心指定團隊的組織方式形成自由結組、中心協調的團隊組織形式，由家庭醫生負責組建工作團隊，共同拓展簽約服務并承擔服務責任。二是團隊成員之間建立一種利益共同體關系，團隊成員在獲得財政補貼之外還可以由家庭醫生從簽約服務費中予以適當的收入分配和激勵，家庭醫生助手的收入所得和簽約服務直接掛鉤，有助于提高家庭醫生助手參與簽約的積極性。另外，在團隊組建過程中還需要引入競爭機制，家庭醫生和助手之間實行雙向選擇，同時也形成了一種市場選擇與淘汰機制，技能水平低、服務態度差、簽約效果不佳以及分配不足的家庭醫生和助手必然會在競爭中被其他團隊所淘汰，從而也進一步促進家庭醫生團隊的人才建設。

對于區域間協同服務。首先，要大力推進簽約服務的開展，夯實協同服務的群眾基礎，真正將社區居民留在區域醫療聯合體內部[5]。其次，充分發揮醫保的主導作用，通過補償激勵機制和醫保支付方式改革，探索實施以家庭醫生為基礎的醫療聯合體內部的按人頭預付，促進協同平臺內部建立穩定的利益平衡機制和長期有效的補償激勵機制。

5.3 提升醫生改革認知，做實家庭醫生激勵制度

一是提升家庭醫生對實施改革的認知。下一階段推進家庭醫生簽約服務要從整體上提高家庭醫生對于改革的認知和理解，加大對簽約服務政策理念、政策要求、家庭醫生成本收益的宣傳，提高家庭醫生對實施改革的深入理解，充分認識到改革實施存在的風險收益以及轉變服務理念的必要性與緊迫性。

二是給家庭醫生“解綁”、“減負”。要清晰界定家庭醫生、公共衛生醫生以及非家庭醫生的全科醫生之間工作職責的范圍，逐步減少家庭醫生針對全人群展開的公共衛生條線工作，減少一般性社區衛生工作對簽約服務的擠壓，使家庭醫生能夠全身心投入到簽約服務之中，提高簽約覆蓋率及簽約服務質量，促使家庭醫生獲得更多的簽約服務費。同時，通過簽約服務在家庭醫生內部實現分流，將現在隊伍中簽約服務開展不力的家庭醫生還劃撥為原來的全科醫生，承擔社區一般性的基本衛生服務，將優質家庭醫生資源解放出來參與改革的同時，提高家庭醫生的核心地位以及對優質服務的代表性，并進一步體現簽約服務對于一般性醫療服務的優勢所在。

三是提高簽約服務費的價值和引導作用。落實簽約服務費的考核與發放，通過抓典型、樹標桿，真正打造出一批可以承擔簽約居民健康、費用守門人職責并且通過提供優質服務可以滿足自身價值實現、收入水平增加以及社會地位提高的家庭醫生，作為標桿在家庭醫生甚至二、三級醫院?？漆t生中產生示范和模仿效應，增強社會各界對家庭醫生制度建設的信心和期待。

[1] 上海市長寧區衛生局. 家庭醫生制度的模式與機制創新-上海長寧的試驗[M]. 上海: 上海書店出版社, 2013.

[2] 蘆煒, 梁鴻. 如何構建醫療聯合體: 組織模式, 利益機制和服務內容[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6(12): 6-11.

[3] 胡月, 冷明祥, 黃曉光等. 對醫保定點醫療機構支付方式改革的思考[J]. 中國醫院管理, 2011, 31(2): 42-44.

[4] 盧祖洵, 李永斌, 王芳, 等. 全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市試點工作進展, 成效及值得關注的問題——基于基線調查和常規監測數據的綜合分析[J]. 中國社會醫學雜志, 2009, 26(006): 321-325.

[5] 陳曉勤，周斌，徐衛國．轉型期公立醫院推進醫師多點執業的研究和探索[J]．中國醫院管理， 2009， 29(6)：7-9．

[6] 張明新． 社區衛生服務機構與醫院雙向轉診運行的管理模式研究[D]． 武漢： 華中科技大學， 2009．

(編輯 薛云)

The design of performance evaluation process system for the family doctor system preparation and structure with medicare contract management mode

LUWei1,ZHANGYi-min2,3,LIANGHong2,3,ZHAODe-yu3,HUANGJiao-ling3,LIYan-ting2,LIUShan-shan2

1.SchoolofEconomicsandManagement,HainanNormalUniversity,HaikouHainan571158,China2.PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China3.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China

Objective: To design a Performance Evaluation Model for Family Doctor System under medicare contract pattern relying on the evaluation process model assess the situation from the structural and process dimensions of the reform implementation, and make some relevant recommendations for improvement. Methods: Questionnaire Survey on 154 family doctors who are proved through certification examination and are exercising contract service in Changning District of Shanghai. The evaluation is based on institutional architecture and behavior change in reform process. Results: based on Expert Consultation Method, Family Doctor System Performance Evaluation Model following the “Structure-Process-Result” logic, including 3 one-dimensions, i.e. institutional system structure, behavioral changes process and outcome value, 9 two-dimensions and 25 three-dimensions. The survey suggests that the reform has positive effect in the supply mode, team building, incentive mechanism, service model, and family doctor behavior change. Conclusion: In terms of structure and process, the reform has achieved some success, but still needs to strengthen human resource through training of qualified personnel, to improve the collaboration services and incentive mechanisms, not neglecting other aspects of construction.

Family doctor; Contract service; Evaluation system

國家自然科學基金(71403171)；上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會學科帶頭人計劃(PWRd2014-13) 作者簡介：蘆煒，女(1987年一)，博士，講師，主要研究方向為社會保障、衛生政策。E-mail: vivianeluwei@163.com

張宜民。Email: zym_03730@sina.com

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A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.004

2016-03-01

2016-04-25