模擬醫學教育在神經病學教學中的應用

秦海強，李磊，陳飛

模擬醫學教育（simulation based medical education，SBME）是利用醫學模擬技術模擬患者和臨床場景，代替真實患者進行臨床教學實踐的教學方法[1]。它打破了傳統的以患者為主要練習對象的教學模式，擁有培訓內容規范、手段豐富、安全性好、可重復性等多種優勢。近年來，借助計算機技術的快速發展及軟件的開發與利用，可以更好地模擬人體的正常生理功能和病理特征，并且可以提供交互式的教學環境，進一步提升了SBME的效果。由于神經系統疾病內容抽象，急重癥患者多，SBME將可能極大地提高神經病學的教學效果。

1 神經病學教學中使用模擬醫學教育的必要性

許多神經系統疾病具有起病急驟，或者慢性病程急性發作的特點，在多數綜合性醫院的急診科，神經系統疾病患者占10%左右。急診神經系統疾病危重者較多，早期救治方案很大程度決定了患者的預后，對急診診治過程提出很高的要求。例如在急診遇到急性腦血管病、癲癇、重癥肌無力或吉蘭-巴雷綜合征累及到呼吸肌的患者時，并不是按照傳統病史詢問、查體、輔助檢查、診斷和治療流程一步步進行，而是根據患者病情，上述幾個步驟穿插進行，先治療可能危及患者生命的病癥，之后診斷再步步深入，及時調整和修正治療方案。年輕醫生由于缺乏經驗，救治過程中容易出現失誤，通過SBME，有助于幫助年輕醫生分析危重者情況，并合理分配資源，針對不同病情做出恰當處理。

另外，救治急診神經系統疾病患者，往往是多學科醫務人員合作進行，以缺血性卒中的急性救治最為典型。缺血性卒中急性期溶栓治療是最有效的方法，但溶栓治療有時間窗，靜脈溶栓需要在4.5 h內進行，而且即使在溶栓治療窗內，也是越早治療效果越好[2]。在溶栓過程中，臨床醫師、護士、檢驗人員、放射科人員、藥師等在不同的環節中發揮著作用，為達到指南推薦的1 h內完成各種檢查并用上藥物，團隊成員需要分工明確、緊密配合。通過模擬醫學培訓，有助于發現工作中的薄弱環節，并加以改正。同時，在真實急診情況下，醫生不僅要考慮復雜的病情，有時還要面對焦慮的家屬。在處理疾病的過程中，還需要及時、恰當地向家屬介紹病情。在高強度的工作環境下，可能增加醫生發生錯誤的機會，因此通過模擬醫學的培訓，對急診復雜環境預適應，可以有效減輕醫生壓力，提高效率及促進患者好轉。

同時，一些有關神經系統疾病診療的技能操作，如腰椎穿刺、腦電圖電極的擺放等，不熟悉操作流程會延誤診療時間，對患者造成潛在的傷害，降低患者及家屬對醫生的信任感，不利于后續診療的進行，因此在臨床實際操作前，進行SBME培訓是有必要的。

2 神經病學教學中的模擬醫學教育

近年來，先進的模擬醫學已經應用于急救醫學[3-4]，通過SBME，初學者能夠快速提高理論水平、急救技能，甚至接近于有經驗醫生的操作能力，最終提高了急救水平，改善了患者預后。但是，在神經病學教學中，公認的神經病學SBME模式還很少。

神經系統查體是每位醫學生都需要掌握的技能，但由于技術限制，目前還缺乏能夠復制神經系統查體的模擬人。通過使用神經系統檢查的影像學資料，部分可以克服這些困難。讓標準化的患者去模擬神經系統查體表現并錄像給初學者播放，讓學生獨立評估是否有神經系統功能缺失的體征。

腰椎穿刺術是神經內科醫生常用診療檢查方法，使用模擬設備對醫學生進行培訓也是目前常用的教學方法，但目前多采用的是孤立的設備，并未與模擬人有機結合，無法模擬真實場景，與臨床實際操作有較大差距。未來，應設計出模擬真實情景的“神經系統疾病模擬人”。

NewoSim是基于數學模型建立的神經系統虛擬模擬人，可以在線展示腦的主要腦血管/腦血流變量以及顱內和（或）顱外動脈狹窄或閉塞時的腦的自主調節[5]。此設備有助于初學者掌握腦血流相關的生理參數以及針對腦灌注壓治療后的變化。

利用SBME方法，可以促進團隊成員之間的溝通，明確各自責任，加強負責人的領導力以及團隊成員現場應變力等[6]。建立缺血性卒中處理流程并定期進行模擬訓練，可以把缺血性卒中靜脈溶栓從入院到用上藥物的時間縮短至25 min，并使初級醫生和護士加深了對卒中的認識[7]，這對缺血性卒中的急診救治非常關鍵。

另外一個大家關注的焦點是動脈內藥物溶栓或機械取栓。急性缺血性卒中患者，如果不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗后，可以考慮動脈內介入治療。動脈內介入治療已經成為治療急性缺血性卒中的重要方法之一，利用動脈內介入治療模擬設備來培養神經科急診醫生將會成為一種必要手段，無論是局部設備或整體模擬人都可以起到一定的效果。

3 如何利用模擬醫學教育提高神經病學教學水平

3.1 SBME在神經病學教學課程中的設計要點SBME的目標是讓醫學生獲得專業的技能，學習解決特定臨床問題的流程。為了達到這個目的，進行神經病學教學時，SBME設計時應包括下列幾個方面：腰椎穿刺術的操作過程、如何選用和結果解讀；神經影像和電生理學檢查（腦電圖、肌電圖、經顱多普勒超聲、計算機斷層掃描、磁共振）結果的解讀以及如何選用；神經電生理檢查（肌電圖或腦電圖）時的電極安放；對病情簡單的模擬人進行模擬診斷和治療；對病情復雜或危重的模擬人，根據病情合理配置醫療資源，在限定的時間內完成模擬診斷和治療；加強與護士、醫技人員等醫療團隊人員的協作；合理、恰當地向家屬解釋病情。

在進行SBME課程設計時，應該考慮到醫生在實踐中，可能由于壓力增大出現診療錯誤，課程設計時可適當增加難度。但目前尚缺乏公認的、被證明有效的針對神經病學教學的SBME模式，這是今后教學研究的重點之一。

3.2 血管神經病學在神經病學模擬醫學教育中的重要作用 在整個神經病學教學和培訓過程中，由于腦血管病發病率高、患者數量多、臨床癥狀典型、診斷易于明確等特點，醫學實習生通常最先從血管神經病學的培訓中，學習神經系統疾病的定位、定性診斷等診療思路，進而擴展到其他神經病學知識的培訓。神經病學模擬醫學教育中的情況與此類似。腦血管病患者中急重癥者多，診治需要多學科團隊成員的共同參與，用模擬醫學教育可以更快地提高醫生的診療技術、加強醫師間的配合，提高診療效果。制定神經病學的模擬醫學培訓方案，檢驗模擬醫學教育在神經病學教學中的效果，均可以先從血管神經病學的培訓開始。

3.3 學會在模擬醫學培訓中起的作用 為了促進SBME工作的開展，各國成立了相關的學術組織。如美國模擬醫學協會（Society for Simulation in Healthcare）成立于2004年，致力于提高年輕學者在醫學教育和管理方面的成長，每年召開學術會議，為合格的模擬醫學中心認證，促進了美國SBME工作的開展。2016年11月27日成立的全國衛生產業企業管理協會模擬醫學分會（Chinese Simulation Society in Healthcare，CSSH）是我國首個專注于模擬醫學產業發展的行業組織，將協調各方力量，設計模擬教學工具，制定醫學生培養方案，推進我國高標準模擬醫學產業的建設與發展。

隨著模擬技術的提高，模擬醫學教育將大大提升神經病學的教學水平，提高教學效果。但需要指出的是，醫學模擬教學無論怎么發展，設計的模擬人即使與臨床患者再接近，也無法替代真實的臨床實踐，通過臨床實踐來理解理論知識、提高臨床操作技能是必不可少的環節。

1 Ziv A，Ben-David S，Ziv M. Simulation based medical education：an opportunity to learn from errors[J]. Med Teach，2005，27：193-199.

2 Eissa A，Krass I，Bajorek BV. Optimizing the management of acute ischaemic stroke：a review of the utilization of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (tPA)[J]. J Clin Pharm Ther，2012，37：620-629.

3 Erdogan A，Dong Y，Chen X，et al. Development and validation of clinical performance assessment in simulated medical emergencies：an observational study[J]. BMC Emerg Med，2016，16：4.

4 Bond WF，Lammers RL，Spillane LL，et al. The use of simulation in emergency medicine：a research agenda[J]. Acad Emerg Med，2007，14：353-363.

5 Ursino M，Giannessi M. A model of cerebrovascular reactivity including the circle of willis and cortical anastomoses[J]. Ann Biomed Eng，2010，38：955-974.

6 Robertson J M，D ia s R D，Yu le S，et a l.Operating room team training with simulation：asystematicreview[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017.

7 Tahtali D，Bohmann F，Rostek P，et al. Setting up a stroke team algorithm and conducting simulationbased training in the emergency departmentapracticalguide[J]. J Vis Exp，2017，119：e55138.