醫院運行的新定位

文／曹 健

近年來，政府不斷出臺政策引導社會力量進入醫療行業。但是，由于資本逐利的天性導致社會辦醫始終扭曲在逐利與公益性之間，以至于社會資本在舉辦非營利性醫療機構的同時，如何獲取合理回報已成為一大難題。如何正確調和非公立醫療機構的公益性和營利性之間的矛盾，已成為衛生計生行政部門、醫療機構和社會資本面臨的一大難題。

大力鼓勵社會辦醫難免泥沙俱下

近年來，受政策推動，我國社會資本進入民營醫院的熱情日益高漲，民營醫院的數量和總診療人次數都得到了快速發展。2006年～2015年，我國的民營醫院數量從4150家增加到14518家，10年間數量增長了10368家，年均復合增長率為13.3%，民營醫院總數已超過公立醫院，占到全國醫院總數的52.7%。

但另一方面，民營醫療市場的發展也伴隨著跌宕：很多民營醫院的盈利模式非常值得警惕，部分地方政府的激勵政策也有待商榷，民營醫院的廣告投放更是累受質疑。因此，我國民營醫療機構在規范化監管方面，顯然還有漫長的路要走。

自2000年以來，我國對醫療機構按非營利性和營利性實施分類管理，二者執行不同的稅收政策和財會制度，非營利性醫療機構執行政府指導價格；營利性醫療機構醫療服務價格放開，照章納稅。營利性醫療機構與非營利性醫療機構相比，要繳納各種稅額包括：增值稅、企業所得稅和進口儀器設備增值稅和關稅。

正是由于營利性醫療機構的高稅負問題，使得許多社會資本所舉辦的醫療機構注冊為非營利性醫院，目的并不完全是為了更好地回饋社會，而是意在“合法”地規避各項稅費及實現利潤轉移。

在大力鼓勵社會辦醫的同時，難免泥沙俱下，如何正確區分“真非營利性”與“偽非營利性”醫療機構，對于政府進行合理監管和引導社會資本辦醫具有著重要意義。

社會企業可能是第三條路

早期的非營利組織往往通過從事盈利業務以拓展財源，維持自身正常運營。隨著這類非營利組織的發展開始逐漸地將部門之間的界線模糊化、融合化，許多社會企業領域的領導者開始強調需同時兼顧社會價值和經濟價值，在組織的運作型態上形成混合的體制，以便能夠更靈活地應對所處的環境。由此出現了一類新型的企業——社會企業。作為一種混合型組織，社會企業出現在傳統的政府、企業和非營利三大部門之交集處，消融了非營利與營利的絕對區別，并逐漸演變成為一種全球性運動。

社會企業的出現，有效解決了商業企業與非營利組織所存在的缺陷。首先它和非營利組織一樣追求社會效益的最大化，同時又吸收了工商企業中自給自足、經濟獨立的特征。因此，社會企業是在滿足自身的可持續發展的前提下，以商業思維來解決社會問題并力圖改善社會。

隨著社會的發展，以及社會企業的崛起與蓬勃發展，這種對醫療服務機構的傳統劃分標準也需要迎來新的變革。對于我國的醫療機構，通過借鑒社會企業的發展路徑，可將現有醫療機構性質的劃分由非營利性和營利性兩類，改為非營利性、營利性和社會企業性（即準營利性）3類。

還要跨過四道“門檻”

要在我國的醫療市場實施社會企業性（即準營利性）醫療機構的準入，目前可能還有四道“門檻”需要跨過：

一是法律上的障礙。社會企業性醫院（準營利性醫院）作為一種組織，其生存的首要條件便是其法律地位的合法性。在許多國家中，已經出臺了專門的社會企業法，如意大利、英國、波蘭和韓國等國進行了社會企業立法或對法律修訂。即使沒有專門出臺針對社會企業的法律制度，但社會企業在這些國家中也具有合法性。

目前，全球部分國家的立法機構正在創建特殊的法律框架下來應對已經被承認的具有雙重目的社會企業對新法律條款的需求，并采取不同形式縮小慈善事業和商業活動之間的范圍。

在2004年，我國首次引入社會企業這一概念，但迄今為止，尚未正式使用社會企業一詞，而是以“有一定造血功能的公益性組織”予以描述，對于社會企業的定義也缺乏統一的認識。

給予社會企業性醫院法律上的合法性，對中國醫療事業和社會企業性醫院的發展來說至關重要，它也是社會企業支持體系得以建設和完善的根基。在現階段，更應當鼓勵非營利性新醫院可以經營營利性醫療業務，打破營利性和非營利性之間的溝壑，才能真正使非營利性醫院實現更好地發展，使社會企業性醫院邁向大眾視野，更好地服務患者。

二是改革登記管理制度。在2000年國務院印發的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》中，將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理。對政府舉辦的非營利性醫療機構由同級財政給予合理補助；其他非營利性醫療機構不享受政府補助，醫療服務價格執行政府指導價；營利性醫療機構醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅。

在新形勢下，社會資本舉辦營利性醫療機構和非營利性醫療機構已經愈來愈多，且政府更是希望到2020年社會辦醫達到總床位數的25%，據此目標尚有一半的任務沒有完成。要想實現此目標和對社會辦醫進行有效監管與分類支持，也必須改革現有的醫療機構登記管理制度，將社會企業性醫院（準營利性醫院）納入進來。

三是明確政策支持。從美國的經驗來看，不計后果地直接給予社會企業資金會造成它們喪失獨立性，主要是以合同制方式對其進行間接協助。社會企業在得到資金支持的同時，也可以保持自身獨立性。國外政府已經開始在現行的政府采購框架中，明確將社會企業納入采購對象。

政府還可以向社會企業提供補貼，包括直接補貼和間接補貼兩種。

正如政府可以給予工商企業和非營利組織直接補貼一樣，政府也可以給予社會企業直接補貼，例如葡萄牙等國對社會企業給予它們直接財政補貼和其他物質性支持，幫助社會機構提高服務水平以滿足人們的個性化需求。此外，政府還向社會企業的設施建設和項目開展提供補助資金。

間接補貼是對社會企業員工的工資補貼，這是由于某些社會企業是為促進弱勢群體就業而建立的，有助于政府實現社會福利政策目標。

稅收減免則是政府對社會企業的最大鼓勵政策。如英國政府在2002年出臺“社區利息稅減免方案”，鼓勵對社區和社會企業的投資，給予投資者25%的稅收減稅（所得稅或公司稅）；意大利規定社會企業可以在某些方面享受一定的稅收優惠。

因此，我國在鼓勵社會企業性醫院舉辦的同時，也應當給予相應的政策支持和財稅優惠。

四是建立第三方監督促進機制。在對社會企業的監督管理方面，英國在2004年出臺了《CIC法案》，在CIC法下由國務大臣任命一名公共的獨立官員（管理者），由其實施對社會企業的管理。在2006年的新法案下，要成立CIC，就必須接受管理者對它們是否提供社區利益的檢測，以及評估它們是否為了造福社區，并說明組織的職員、經理、成員等群體的經濟利益；美國依然是以聯邦稅收法為主要工具，對具有社會企業性質的公司和組織進行審查和財務監督。此外，在美國，各類基金會、咨詢公司、研究機構等民間力量也為各式各樣的社會企業進行全方位的服務和幫助，為社會企業能力建設提供了有力的支持。

我國社會企業性醫院的監督制度可以借鑒英美等國的經驗，以及我國非營利性醫院和營利性醫院監管體制的經驗與教訓，除了國家衛生計生委的業務管理外，還可以在全國建立起統一的第三方機構來對社會企業性醫院進行監督和促進，包括引入政府服務外包、種子基金、戰略規劃、市場分析等新的機制和做法。