多機構執(zhí)業(yè)終成現(xiàn)實

文／趙穎波 尹 暢 付 強

《關于修改〈醫(yī)療機構管理條例實施細則〉的決定》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》兩個部門規(guī)章的發(fā)布，表明我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊與管理制度將發(fā)生重大變革，在醫(yī)改深化過程中逐步成長起來的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)（實際上是多機構執(zhí)業(yè)）將獲得更有利的發(fā)展環(huán)境，同時也將被納入制度化的監(jiān)管之中。

新規(guī)帶來多種變化

執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化。此前，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點為確定的醫(yī)療機構，每增加一個新的執(zhí)業(yè)機構都需到行政主管機關辦理審批手續(xù)。新《辦法》實施后，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點變?yōu)橹鲌?zhí)業(yè)機構所在地的省級行政區(qū)劃或縣級行政區(qū)劃，實行“一次注冊、區(qū)域有效”。

執(zhí)業(yè)關系發(fā)生變化。既往的醫(yī)師執(zhí)業(yè)是以醫(yī)療機構為地點，醫(yī)師與醫(yī)療機構緊密捆綁，強化醫(yī)師“機構人”的角色定位。新《辦法》實施后，在同一注冊區(qū)域多家機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，只需確定一家機構作為其主要執(zhí)業(yè)機構，并向批準該機構登記的衛(wèi)生計生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機構，向批準該機構登記的衛(wèi)生計生行政部門分別備案即可，無需再行審批。實行區(qū)域注冊，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)管理與認識管理分開，弱化了醫(yī)師“機構人”的身份、對其合理開展職業(yè)活動的制約和限制，有利于醫(yī)師生產(chǎn)力的釋放和醫(yī)療服務資源配置的優(yōu)化。

薪酬模式發(fā)生變化。原本醫(yī)師是全職工作狀態(tài)，其所在的醫(yī)療機構全額負擔其工資、保險及其他政策性津補貼。多點執(zhí)業(yè)的實施使醫(yī)師工作具有兼職的性質，其執(zhí)業(yè)收入應根據(jù)簽訂勞動合同約定的勞動量、勞動時間和績效來實現(xiàn)，醫(yī)師在主執(zhí)業(yè)機構外其他機構執(zhí)業(yè)的收入應該與主執(zhí)業(yè)機構進行合理分配。

衛(wèi)生計生行政部門工作重心發(fā)生變化。新《辦法》在建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師區(qū)域注冊制度的同時，還啟動了電子化注冊制度。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的省級區(qū)域內開展多機構執(zhí)業(yè)，不再需要去現(xiàn)場辦理審批，只需在線提出備案即可。這樣的規(guī)定大大方便了多機構執(zhí)業(yè)的辦理，同時也促使審批和監(jiān)管部門從以往的“偏重審批”向“注重服務及監(jiān)管”的職能轉變。審批職能的調整和流程再造雖然減少了工作量，但行政部門的管理職責和責任并未因此減輕和轉移，其所承擔的監(jiān)管責任、風險和壓力反而加大。區(qū)域注冊和電子化注冊制度的實施，對衛(wèi)生計生行政部門后續(xù)工作的監(jiān)管職能也提出更高要求。

醫(yī)療行業(yè)將迎活水

第一，解放醫(yī)務人員生產(chǎn)力，促進醫(yī)療資源利用最大化。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療、預防、保健機構執(zhí)業(yè)，以合同（協(xié)議）為依據(jù)，確定一家主要執(zhí)業(yè)機構進行注冊，其他執(zhí)業(yè)機構進行備案，執(zhí)業(yè)機構數(shù)量不受限制。符合現(xiàn)代醫(yī)院管理中解放醫(yī)務人員生產(chǎn)力、促進醫(yī)療資源利用最大化的理念，也能在很大程度上簡化醫(yī)師變更注冊的行政審批程序。

第二，電子化注冊管理，實現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動全面動態(tài)監(jiān)管。實施電子注冊，用信息化手段管理醫(yī)師，意味著醫(yī)師可以在線登記自己的第二或第三執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍等基本信息，更新職稱變動、定期考核等個人事項；醫(yī)療機構可以實時掌握醫(yī)師的執(zhí)業(yè)狀況；公眾可以隨時查詢關注醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況；衛(wèi)生計生行政部門能夠在線統(tǒng)計醫(yī)師資源配置和分布，為政策制定提供依據(jù)。

第三，調動醫(yī)務人員積極性，促進優(yōu)質醫(yī)療資源流動。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足，《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.21人，不僅總體上數(shù)量偏低、高水平醫(yī)務人員緊缺，并且配置不合理、多集中在大城市的知名醫(yī)院。實施多機構執(zhí)業(yè)，為大醫(yī)院中經(jīng)驗豐富的醫(yī)師到下級醫(yī)院充分發(fā)揮其技術、經(jīng)驗優(yōu)勢，提供了較為穩(wěn)定可靠的途徑。另一方面，由于歷史及現(xiàn)實原因，醫(yī)師的勞動價值未能很好地體現(xiàn)，通過多點執(zhí)業(yè)可以合理提高醫(yī)務人員的收入水平，調動醫(yī)師的從業(yè)積極性。從優(yōu)化醫(yī)療服務供給的角度來看，實施多點執(zhí)業(yè)后，患者及其家屬可以隨時查詢相關醫(yī)師信息，而不必到大城市大醫(yī)院尋求專家診治。從而給患者就醫(yī)帶來更多的選擇，并有利于降低患者的醫(yī)療負擔。

發(fā)展路上還有“攔路虎”

對醫(yī)療機構運行產(chǎn)生一定影響。多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)療機構，尤其是大醫(yī)院影響較大，該類型醫(yī)院的普遍特點是就診患者數(shù)量多、醫(yī)師工作壓力大。醫(yī)師外出多點執(zhí)業(yè)必然對原醫(yī)院的工作造成影響，原醫(yī)院的醫(yī)療服務量要由其他醫(yī)師來承擔，醫(yī)院的醫(yī)療服務供給有了壓力。這需要醫(yī)院實行整體系統(tǒng)調度，為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供支持，從而保障正常運行。

多機構執(zhí)業(yè)仍存在諸多壁壘。最主要的壁壘來源于主執(zhí)業(yè)機構或者具有人事管理權的機構，如何合理劃分各方的權利、責任和義務，是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)最迫切的問題。第二個壁壘來源于政策和法律風險，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的勞動報酬如何支付，主執(zhí)業(yè)機構和其他機構的報酬如何分配，醫(yī)療責任風險由誰承擔，這一系列問題都需要配套的法律政策及管理規(guī)定，但目前仍缺失或不夠完整、系統(tǒng)，尚需進一步明確。第三個壁壘在于執(zhí)業(yè)范圍，醫(yī)師注冊的執(zhí)業(yè)范圍或其執(zhí)業(yè)能力與所在醫(yī)療機構的診療科目設置或業(yè)務開展能力不匹配，可能存在個人能力可及，但機構未設置相應診療科目、執(zhí)業(yè)機構有診療科目，但超出醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍等一系列問題。

對醫(yī)療質量安全提出挑戰(zhàn)。為實現(xiàn)收益最大化，進行多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師很可能利用休息時間去其他醫(yī)療機構工作，無法保證體力及精力，易造成醫(yī)療安全事件的發(fā)生。醫(yī)療服務的緊急性和連續(xù)性決定了骨干醫(yī)師隨叫隨到的特性，而多點執(zhí)業(yè)可能造成緊急情況下無法聯(lián)絡到主治醫(yī)師從而耽誤救治等情況的發(fā)生。世界銀行報告顯示，在部分國家，多點執(zhí)業(yè)已導致公立醫(yī)院服務質量惡化。

沒有“純粹的自由”

兩個規(guī)章制度打破了多點執(zhí)業(yè)準入資質的限制和禁錮，但并非只要想做就可以做，還需要遵守相應的規(guī)則和程序。醫(yī)師的分工、責任、權利和義務等需進一步明確，這要求在已有規(guī)則和程序的基礎上，進一步制定及完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律法規(guī)及程序、醫(yī)師與多機構簽訂協(xié)議的相關政策、主要執(zhí)業(yè)機構對醫(yī)師的管理辦法等。

多點執(zhí)業(yè)會減少醫(yī)師的全職工作時間，減少醫(yī)療服務的勞動力供給，進而波及醫(yī)療服務的可及性。與之相應的，在高收益刺激下，可能出現(xiàn)醫(yī)師建議公立醫(yī)院患者轉診私立醫(yī)院的情況。這些都倒逼公立醫(yī)院做出改變，如建綱建制，明確醫(yī)生在崗期間的責任；通過薪酬激勵提高醫(yī)生待遇，通過人才引進形成有效的競爭機制；加強對院內醫(yī)師的績效考核，將醫(yī)療質量、等候時間等納入績效考核范疇；通過加強自身品牌建設，提高服務水平的方式來留住患者。

實施多點執(zhí)業(yè)要兼顧主職業(yè)、多職業(yè)、醫(yī)師個體和政府等各方的利益。多點執(zhí)業(yè)的初衷是解決基層資源配置問題，提高基層醫(yī)療服務能力。但現(xiàn)實中，醫(yī)師個人在機構選擇上，多從專業(yè)發(fā)展和利益的角度進行考量，其多機構執(zhí)業(yè)流向沒有完全走向基層。這需要從國家層面進行制度、政策傾斜及經(jīng)費支持，通過提供保險、職位、職稱等激勵條件，盡量做到在保障醫(yī)師利益的前提下，滿足政策的初衷。多點執(zhí)業(yè)中，醫(yī)師在主執(zhí)業(yè)機構為非全職工作狀態(tài)，而國家現(xiàn)行社保制度由單位承擔的前提是醫(yī)師為全職，因此，原本由執(zhí)業(yè)機構負責的保險，將來可以通過由醫(yī)師個人按比例承擔或抵扣的方式實現(xiàn)。

國家實行多地點執(zhí)業(yè)，減少限制，不等于不規(guī)范；國家放開醫(yī)師區(qū)域注冊，不等于給了醫(yī)師“純粹的自由”。區(qū)域注冊只是執(zhí)業(yè)地域的擴展，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等監(jiān)管規(guī)則并未發(fā)生變化。區(qū)域注冊實施后，醫(yī)療機構的合同管理須更完善，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為也都將納入衛(wèi)生計生行政部門的監(jiān)管范疇。