美國的處方藥利益管理

文／李明強

在美國的健康保險和藥品供應領(lǐng)域，有一個名詞近年來越來越多被提及，即處方藥利益管理（Pharmacy Benefit Management 簡稱PBM）。

什么是“處方藥利益管理”

在美國的醫(yī)療制度中，PBM是連接醫(yī)保支付和處方藥供應的中介。具有四位一體的功能：負責制定和管理醫(yī)保的藥品目錄；與藥店簽定供應合約；與藥廠談判以獲得折扣；同時經(jīng)辦保險受益人的處方藥報銷。一般而言，PBM不承擔風險，只是作為經(jīng)辦機構(gòu)將保險支付的藥費過手交給零售藥店。美國加入健康保險的人一般會收到兩張卡片，一張是醫(yī)療保險卡，另一張是處方藥保險卡，處方藥保險卡是與醫(yī)保簽約的PBM發(fā)出的。醫(yī)生開具處方后，被保險人需要拿著這張?zhí)幏剿幈ｋU卡到藥房取藥（這里談的處方藥不包括住院用藥）。

美國的藥品流通和報銷體系

美國的商業(yè)保險巨頭之所以如此重視PBM，是因為PBM的巨大市場影響力。目前，美國三大PBM（Express Scripts, UnitedHealth Group的OptumRx和 CVS的 Caremark）各自都有超過10億個處方的市場規(guī)模，三大公司占總市場規(guī)模的3／4。市場規(guī)模是PBM與藥廠談判返利的關(guān)鍵。在福布斯500強企業(yè)中，這些企業(yè)都是排頭兵。

作用受到爭議

PBM最主要的利潤來源是藥廠的返利與回扣（Rebate），其他方面還包括醫(yī)保支付的管理費和藥品零售價的折扣。藥廠對PBM的返利比例不等，少則5%，多則35%。這個比例非常不透明，但毫無疑問在4000億美元處方藥的市場規(guī)模上，總額十分巨大。PBM能夠獲得巨額返利的最重要原因是能夠制定自己的目錄（Formulary），不在目錄內(nèi)的處方藥，保險會拒絕支付。……