美國的處方藥利益管理

文／李明強

在美國的健康保險和藥品供應領域，有一個名詞近年來越來越多被提及，即處方藥利益管理（Pharmacy Benefit Management 簡稱PBM）。

什么是“處方藥利益管理”

在美國的醫療制度中，PBM是連接醫保支付和處方藥供應的中介。具有四位一體的功能：負責制定和管理醫保的藥品目錄；與藥店簽定供應合約；與藥廠談判以獲得折扣；同時經辦保險受益人的處方藥報銷。一般而言，PBM不承擔風險，只是作為經辦機構將保險支付的藥費過手交給零售藥店。美國加入健康保險的人一般會收到兩張卡片，一張是醫療保險卡，另一張是處方藥保險卡，處方藥保險卡是與醫保簽約的PBM發出的。醫生開具處方后，被保險人需要拿著這張處方藥保險卡到藥房取藥（這里談的處方藥不包括住院用藥）。

美國的藥品流通和報銷體系

美國的商業保險巨頭之所以如此重視PBM，是因為PBM的巨大市場影響力。目前，美國三大PBM（Express Scripts, UnitedHealth Group的OptumRx和 CVS的 Caremark）各自都有超過10億個處方的市場規模，三大公司占總市場規模的3／4。市場規模是PBM與藥廠談判返利的關鍵。在福布斯500強企業中，這些企業都是排頭兵。

作用受到爭議

PBM最主要的利潤來源是藥廠的返利與回扣（Rebate），其他方面還包括醫保支付的管理費和藥品零售價的折扣。藥廠對PBM的返利比例不等，少則5%，多則35%。這個比例非常不透明，但毫無疑問在4000億美元處方藥的市場規模上，總額十分巨大。PBM能夠獲得巨額返利的最重要原因是能夠制定自己的目錄（Formulary），不在目錄內的處方藥，保險會拒絕支付。藥廠為了維持自己的藥物留在PBM目錄內，就需要向PBM支付回扣,這些回扣或返利再由PBM和醫保分享。藥廠對PBM的返利流程是制度化的。

PBM存在的初衷是通過與藥廠談判降低藥品價格，在上世紀90年代末，情況也似乎是這樣的，當時很多證據顯示，PBM強調采用仿制藥，以降低醫保成本。但是近期，它的角色在美國的醫療體系中也飽受爭議，不斷有人指責這是美國藥價近年來不斷上漲的根源。一些藥企被指責大幅提高藥價，而PBM則為其幫兇，因為PBM與藥廠之間的折扣不透明，PBM被懷疑伙同藥企聯合抬價，以取得高額回扣。實際上，的確也有不少藥企被司法部調查，被迫支付巨額罰款。與此同時，藥品企業也抱怨因為PBM的榨取高額回扣，不得不提高藥價。一個結論是PBM制度是不完美的，尤其當市場進入高度壟斷。

對于中國來說，PBM是個新事物，但有許多值得我們思考和借鑒之處：當通過藥價產生的回扣對居于壟斷方的市場主體有利的時候，受到損害的往往是患者；第三方處方藥利益管理也為中國醫療保險在藥品改革中的作用提供了一個新思路，在政府的制度設計和監管下，社會保險如果能夠在處方藥利益管理引入第三方，利用市場競爭以節省藥品成本，使得處方藥的使用從數量驅動轉移為價值驅動，這也是值得嘗試的。