美國的處方藥利益管理

文／李明強

在美國的健康保險和藥品供應領域，有一個名詞近年來越來越多被提及，即處方藥利益管理（Pharmacy Benefit Management 簡稱PBM）。

什么是“處方藥利益管理”

在美國的醫療制度中，PBM是連接醫保支付和處方藥供應的中介。具有四位一體的功能：負責制定和管理醫保的藥品目錄；與藥店簽定供應合約；與藥廠談判以獲得折扣；同時經辦保險受益人的處方藥報銷。一般而言，PBM不承擔風險，只是作為經辦機構將保險支付的藥費過手交給零售藥店。美國加入健康保險的人一般會收到兩張卡片，一張是醫療保險卡，另一張是處方藥保險卡，處方藥保險卡是與醫保簽約的PBM發出的。醫生開具處方后，被保險人需要拿著這張處方藥保險卡到藥房取藥（這里談的處方藥不包括住院用藥）。

美國的藥品流通和報銷體系

美國的商業保險巨頭之所以如此重視PBM，是因為PBM的巨大市場影響力。目前，美國三大PBM（Express Scripts, UnitedHealth Group的OptumRx和 CVS的 Caremark）各自都有超過10億個處方的市場規模，三大公司占總市場規模的3／4。市場規模是PBM與藥廠談判返利的關鍵。在福布斯500強企業中，這些企業都是排頭兵。

作用受到爭議

PBM最主要的利潤來源是藥廠的返利與回扣（Rebate），其他方面還包括醫保支付的管理費和藥品零售價的折扣。藥廠對PBM的返利比例不等，少則5%，多則35%。這個比例非常不透明，但毫無疑問在4000億美元處方藥的市場規模上，總額十分巨大。PBM能夠獲得巨額返利的最重要原因是能夠制定自己的目錄（Formulary），不在目錄內的處方藥，保險會拒絕支付。……