不同手術方案治療精索靜脈曲張癥療效比較

程曙杰　屈平保

[摘 要] 目的：比較不同手術方案治療精索靜脈曲張癥的療效、安全性與經濟性。方法：2011年5月—2015年5月收治的78例精索靜脈曲張癥患者，按照患者意愿將其納入開放組（n=22）、腹腔鏡組（n=38）、顯微鏡組（n=18），分別實施開放手術、腹腔鏡下、顯微鏡下精索靜脈結扎，比較3組患者手術、恢復情況、并發癥發生情況及手術前后睪丸血流動力學參數變化。 結果：腹腔鏡組、顯微鏡組術后2 h VAS評分、出院至恢復工作時間、治療費用均低于開放組，腹腔鏡組、開放組、顯微鏡組手術時間依次增加，腹腔鏡組、顯微鏡組、開放組住院時間依次增加；腹腔鏡組、顯微鏡組并發癥發生率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。3組患者術后6個月精子密度、前向運動、EDV均較術前升高，PSV、RI、PR均較術前降低，腹腔鏡組、顯微鏡組變化更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論：與傳統開放手術相比，腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結扎能夠在保證治療效果的基礎上降低術后并發癥發生風險，鑒于顯微鏡技術手術時間較長、操作稍顯復雜的弊端，腹腔鏡術式可作為精索靜脈曲張癥的首選方案。

[關鍵詞] 開放；顯微鏡；腹腔鏡；精索靜脈結扎；精索靜脈曲張

中圖分類號：697 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）06-042-03

DOI：10.11876/mimt201606016

Comparison of different surgical procedures for the treatment of patients with varicocele CHENG Shujie，QU Pingbao. （Department of Urology，Tongren Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200336 China.）

[Abstract] Objective： This study aimed to compare the efficacy， safety and economy of different surgical procedures for the treatment of the patients with the varicocele. Methods： 78 cases of patients with varicocele hospitalized in our hospital from May 2011 to May 2015， included in the open surgery group （n=22） and laparoscopy group （n=38）， microscopy group （n=18） according to the wishes of patients， respectively conducted the spermatic vein ligation in open surgery， under the laparoscope and microscope， operation， recovery， complication， testicular hemodynamic parameters changes before and after surgery were compared among three groups of patients. Results： VAS scores evaluated at 2 h after surgery， the duration from the discharge to return to work， treatment costs in the laparoscopy group and microscopy group， were all lower than in the open surgery group， and the time of operation increased in parallel with the sequence of laparoscopy group， open surgery group and microscopy group， the time of hospitalization increased in parallel with the sequence of laparoscopy group， microscopy group and open group； incidences of complications in laparoscopic group and microscope group were both lower than in open surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Sperm density， forward movement and EDV of the three groups of patients 6 months after surgery were all higher than those before operation， PSV， RI and PR in three groups were all lower as compared with the preoperation， the change in groups of laparoscopy and microscopy were more significantly， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusions： Compared with traditional open surgery， spermatic vein ligation under laparoscope and microscope， can reducing the risk of postoperative complications on the basis of guaranteing treatment effect， in view of the shortcomings of microscopy， long operation time and complicated performance， laparoscopy may be the first choice for treatment of varicocele.

[Key words] open； microscopy； laparoscopy； varicocele

精索靜脈曲張是導致男性不育的主要原因之一，近年來該病發病率呈上升趨勢[1]。手術結扎精索靜脈是阻止靜脈反流、改善睪丸生精能力的重要手段，當前臨床常用的手術方案包括開放手術、腹腔鏡手術與顯微鏡手術等[2]。本研究就上述3種手術方案治療精索靜脈曲張癥的療效與安全性進行了比較，并在總結過往文獻經驗的基礎上，將睪丸血流動力學參數用于療效評價[3]，取得了可靠結論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月—2015年5月收治的78例精索靜脈曲張癥患者，均經體格檢查與影像學檢查確診原發性精索靜脈曲張癥[4]后入組，排除合并其他生殖系統疾病及繼發性精索靜脈曲張癥者。按照患者意愿，將其分別納入開放組（n=22）、腹腔鏡組（n=38）、顯微鏡組（n=18），各組患者年齡、體質量指數（BMI）、病變部位、曲張程度及主要臨床表現等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫學倫理委員會批準與患者知情同意。

1.2 治療方案

開放組患者經腹股溝精索靜脈高位結扎，具體操作參照文獻[5]。

腹腔鏡組于腹腔鏡下精索靜脈高位結扎。于后腹膜靠近內環口處確認精索靜脈與輸精管交叉點，自患側內環口精索靜脈前段作一1 cm縱向切口，游離精索靜脈并以鈦夾鉗夾切斷，排盡氣腹，縫合切口，結束手術[6]。

顯微鏡組于顯微鏡下精索靜脈結扎。行精索阻滯結合局部浸潤麻醉，于患側腹股溝外環口下方陰囊根部作一2 cm切口，游離精索并提出切口外固定，于顯微鏡輔助下依次結扎切斷提睪肌靜脈、精索內靜脈、精索外靜脈穿支及精索外靜脈，逐層縫合切口，結束手術[7]。

1.3 觀察指標

記錄3組患者手術時間、術后2 h VAS評分、住院時間等治療指標。恢復情況以術后精液質量指標評價，包括精子密度、前向運動及精子正常形態，檢測方法參照《人類精液分析實驗室技術手冊》[8]；睪丸血流動力學參數采用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，指標包括左側睪丸收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數（RI）及搏動指數（PI）[9]。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用卡方檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

腹腔鏡組、顯微鏡組術后2 h VAS評分、出院至恢復工作時間、治療費用均低于開放組，腹腔鏡組、開放組、顯微鏡組手術時間依次增加，腹腔鏡組、顯微鏡組、開放組住院時間依次增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發癥發生情況

顯微鏡組無并發癥，腹腔鏡組精索水腫1例，并發癥發生率2.63%，開放組精索水腫、局部皮膚疼痛各2例，睪丸萎縮與睪丸鞘膜積液各1例，并發癥發生率27.27%。腹腔鏡組、顯微鏡組并發癥發生率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1年內，開放組復發2例，復發率為9.09%，腹腔鏡組、顯微鏡組均未見復發。

2.3 恢復情況

3組患者術后6個月精子密度、前向運動均較術前升高，腹腔鏡組、顯微鏡組升高更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），3組患者術前、術后6個月精子正常形態比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 睪丸血流動力學變化

3組患者術后6個月PSV、RI、PR均較術前降低，EDV均較術前升高，腹腔鏡組、顯微鏡組變化更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），腹腔鏡組、顯微鏡組同時期睪丸血流動力學參數組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

原發性精索靜脈曲張癥多由精索內靜脈瓣膜功能失效或血液回流受阻所致，血液反流、重水壓力增加引發的蔓狀靜脈叢異常伸長、迂曲、擴張是導致患者陰囊墜脹感甚至不育的主要原因[10]。Jargiello等[11]指出，及時解除精索靜脈曲張對于睪丸組織學及精液質量異常的糾正具有重要意義。

傳統開放手術是目前臨床應用最為廣泛的精索靜脈曲張癥治療方案，其操作簡單、耗時短、成本低廉的優勢有利于基層衛生機構實施。但該術式的弊端也同樣明顯，即切口位置較低導致結扎部位靠近陰囊，此處較多的靜脈分支可對結扎效果造成一定影響，并導致術后復發風險上升[12]，本研究僅開放組患者術后1年內出現復發。由于開放手術無法完全分離睪丸動脈與精索淋巴管，可能因上述結構誤結扎導致術后并發癥發生風險升高[13]。

自20世紀90年代初腹腔鏡被首次應用于精索內靜脈高位結扎以來，該術式良好的安全性已得到廣泛認可[14-15]。其優勢在于可術中具有3倍放大作用，能夠顯著提高術野清晰度，為操作精細度與簡便性的優化奠定了良好基礎；與此同時，腹腔鏡下高位結扎操作，能夠進一步避免睪丸損傷，將患者術后并發癥發生率控制在2.63%。與此同時，腹腔鏡手術時間較短、切口較小、恢復速度快且不易遺留明顯瘢痕，對于減輕醫師工作量、促進患者康復均具有重要意義[16]。本研究腹腔鏡組患者手術時間、住院時間最短，且恢復情況與顯微鏡組無異。

較腹腔鏡而言，顯微鏡可進一步放大手術視野，為睪丸動脈、淋巴管的辨認與保留創造良好的條件，故能夠在避免影響患側靜脈回流的同時，避免曲張靜脈漏結扎，從而保證治療效果、降低復發風險。本研究就3組患者精子密度、前向運動及正常形態進行了觀察，結果表明，不同手術方案在消除患者不適癥狀的同時，對其精液質量的改善亦具有積極意義，而腹腔鏡、顯微鏡手術可進一步提高手術效果，促進患者生育能力的恢復，與Wang等[17]研究結果一致。睪丸血流動力學變化可顯現出精索靜脈曲張癥患者病情程度、睪丸能量代謝變化，腹腔鏡、顯微鏡手術對睪丸生精能力的改善也可能是促進患者精子質量提高的重要原因。

顯微鏡組與腹腔鏡組治療費用比較，差異無統計學意義，說明顯微鏡手術并不會導致患者經濟負擔的大幅增加，但該術式對術者要求較高，且較為復雜的操作在一定程度上導致患者手術時間延長、住院時間增加，為臨床廣泛推廣制造了一定障礙。

總之，在3種手術方案中，顯微鏡下、腹腔鏡下精索靜脈結扎療效與安全性均更為理想，但顯微鏡術式存在手術時間偏長、操作復雜且設備要求高的弊端，對于大量基礎條件不足的基層衛生機構而言，腹腔鏡下精索靜脈結扎不失為一種安全、可靠的手術方案。

參 考 文 獻

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