甲狀旁腺惡性腫瘤4例分析

聶喜林 葛明華

甲狀旁腺惡性腫瘤4例分析

聶喜林 葛明華

甲狀旁腺惡性腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤，病因不明。臨床醫師對這種疾病缺乏認識，容易造成誤診誤治。本文通過回顧性分析本院收治的甲狀旁腺惡性腫瘤病例，對甲狀旁腺惡性腫瘤的臨床表現、診斷及治療等內容作一探討。

甲狀旁腺惡性腫瘤 降鈣素 癌胚抗原 甲狀旁腺功能亢進

甲狀旁腺惡性腫瘤是一種極為罕見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的0.005%，占原發性甲狀旁腺功能亢進癥的0.5%～5%[1-2]。對于這種罕見腫瘤，早期的診斷及有效的治療至關重要[3]。甲狀旁腺惡性腫瘤病因未明，家族性甲狀旁腺功能亢進癥、多發性內分泌瘤病1型及放射史會增加這種惡性腫瘤的發病風險[4]。筆者對本院收治的4例甲狀旁腺惡性腫瘤患者的臨床資料進行總結分析如下。

1 臨床資料

例1 患者女性，39歲。因“全身酸痛1年，頸部腫塊8個月”于1999年1月20日入本院就診，體檢：左側頸部腫物，直徑約3cm，邊界清，活動尚可，氣管稍右偏。入院后測甲狀旁腺素300.0ng/L，血鈣3.3mmol/L。術前B超檢查提示左側甲狀腺下極腫物，邊界清。常規術前準備后全麻下行“左側甲狀旁腺腫瘤切除術+左側甲狀腺腺葉切除術+左側的中央區淋巴結清掃術”，手術過程順利，術后恢復可。術后病理診斷：（左側）甲狀旁腺腺瘤，侵犯包膜，部分區域囊性變伴多核巨細胞反應；病變符合惡性或低度惡性。術后全身酸痛癥狀明顯緩解，2012年9月15日復查甲狀旁腺素70.3ng/L，血鈣正常，影像學檢查未見復發或轉移，病例在進一步隨訪過程中。

例2 患者男性，48歲。因“左側甲狀腺癌術后18個月，發現右側頸部腫物2個月”于2008年9月15日入本院就診。患者2007年4月10日在當地醫院全麻下行“左側甲狀腺腺葉切除術+右側甲狀腺部分切除術+左側頸部淋巴結清掃術”，術中病理檢查未能明確；術后病理診斷神經內分泌癌。術后患者定期復查，未行特殊抗腫瘤治療?；颊呷朐?個月前發現右側頸部腫物，復查B超提示淋巴結轉移，入本院后借閱當地病理切片，本院病理科會診提示：左側甲狀旁腺惡性腫瘤，侵犯左側甲狀腺。入院后測甲狀旁腺素610.0ng/L，血鈣3.0mol/L。常規術前準備后，于9月24日全麻下行“右側改良根治性頸部淋巴結清掃術+雙側中央區淋巴結清掃術”，術后病理診斷右側頸部及雙側中央區淋巴結內見甲狀旁腺惡性腫瘤轉移。術后3個月再次出現右側胸骨上窩結節，考慮轉移。常規術前準備，于2009年1月9日全麻下行“胸骨上窩腫物切除術+右側頸部淋巴結擇區清掃術”，術后病理診斷右側胸骨上窩內結節可見甲狀旁腺惡性腫瘤轉移。約4個月后，患者再次出現右側鎖骨上結節，并于5月8日全麻下行“右側鎖骨上淋巴結擇區清掃術”，術后病理診斷甲狀旁腺惡性腫瘤轉移。約5個月后患者再次出現胸骨上窩腫物，完善術前影像學檢查提示腫物與縱隔腫物相連，同時腫瘤與周圍血管關系密切。于10月28日行“胸骨劈開術+雙側中央區淋巴結清掃術+上縱隔淋巴結清掃術+人造血管修復+皮瓣修復”，術后患者出現呼吸困難，行氣管切開術，術后病理診斷轉移性癌。術后患者定期復查，2010年5月5日影像學檢查提示未見腫瘤復發或轉移，同時復查甲狀旁腺素72.1ng/L，血鈣正常。

例3 患者男性，72歲。因“發現雙側甲狀腺結節4年”于2013年9月24日入本院就診?；颊呷朐呵靶蠦超檢查示左側甲狀腺結節，直徑約0.7cm，右側甲狀腺下后方結節，直徑約0.8cm，甲狀旁腺素 131.2ng/L，血鈣3.04mmol/L。完善相關術前準備，全麻下行“右側下極甲狀旁腺腫瘤切除術+右側甲狀腺腺葉切除術+右側中央區淋巴結切除術后”，手術過程順利，術后病理診斷（右）符合甲狀旁腺惡性腫瘤，分化較差，部分呈肉瘤樣化生，侵犯周圍纖維、脂肪組織及（右）甲狀腺，可見脈管瘤栓。術后甲狀旁腺素及血鈣恢復正常，全身不適癥狀明顯緩解。術后第13個月患者復查發現肺部轉移，當時甲狀旁腺素1 414.2ng/L，并出現嚴重高鈣血癥，術后接受放化療等治療，腫瘤仍快速進展，于術后第24個月死亡。

例4 患者女性，69歲。因“雙下肢疼痛2年余”于2014年1月13日入本院就診?；颊呷朐呵皽y甲狀旁腺素1 230.1ng/L，血鈣3.39mmol/L，術前B超檢查示左側甲狀腺下極背側結節，直徑約3.2cm，邊界清，形態規則，內部血流信號豐富?；颊呷朐和晟葡嚓P檢查，全麻下行“左側下極甲狀旁腺切除術+左側甲狀腺腺葉切除術+左側中央區淋巴結清掃術”，手術過程順利，術后病理診斷（左）甲狀旁腺腫瘤伴局限包膜侵犯，瘤內寬大纖維條索分割，并可見巨核細胞（形態符合甲狀旁腺惡性腫瘤），侵及（左）甲狀腺組織。術后患者定期復查，2014年8月24日影像學檢查未提示轉移或復發，同時復查甲狀旁腺素75.15ng/L，血鈣正常。

2 討論

甲狀旁腺惡性腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤，在1909年首先被De Quervain報道。好發于40～55歲人群，無明顯性別傾向。約14%甲狀旁腺惡性腫瘤的患者可出現高鈣危象，約36%～52%的甲狀旁腺惡性腫瘤患者出現頸部可觸及的腫塊，而在良性甲狀旁腺功能亢進癥患者中僅為5%[5]。在體檢方面，甲狀旁腺惡性腫瘤者可能表現出惡性腫瘤患者體質上的變化，如體重減輕、極度疲乏、厭食及肌肉消耗等，惡性腫瘤非特異性表現快速出現及惡性腫瘤的快速進展。在本研究中，所有甲狀旁腺惡性腫瘤患者均出現全身不適、疲乏等癥狀。

初診時如果沒有明顯腫瘤侵犯或遠處轉移，甲狀旁腺惡性腫瘤在術中診斷較為困難，常規病理組織診斷更為困難。Schantz[6]描述了甲狀旁腺惡性腫瘤經典的病理特征，并且被其他研究者所認可[7]。這些特征包括小梁結構、核分裂相、厚的纖維間隔、有絲分裂、包膜及血管侵犯。Clayman等[8]報道27例甲狀旁腺惡性腫瘤中約37%的患者存在纖維隔、有絲分裂及血管侵犯，而包膜侵犯占26%，小梁結構及淋巴侵犯僅占11%。這說明甲狀旁腺惡性腫瘤的經典病理學特征并不總是出現，也不是惡性疾病的特異特征。部分病例，有時直到出現局部復發或遠處轉移時，甲狀旁腺惡性腫瘤仍未得到明確診斷。術中冰凍病理學檢查很難鑒別腫瘤的性質，因容易造成腫瘤播散，故術中部分切除活檢不被推薦。手術過程中甲狀旁腺惡性腫瘤病灶多表現為堅硬腫塊，周圍包被灰白色纖維膜。且腫瘤同周圍結構粘連較為常見，文獻報道最常見的侵犯部位為同側甲狀腺（89%）、帶狀?。?1%）、同側喉返神經（26%）、食管（18%）、氣管（17%）[8]。如出現上述表現，應考慮甲狀旁腺惡性腫瘤，應積極行切除范圍較大的手術方式。本研究中，第2例患者，在外院行甲狀腺部分切除術后，術中冰凍及術后病理檢查均未能明確診斷，復發后在本院行病理科會診及術后常規病理檢測才得以確診。本院初次手術患者（第1、3及4例）均行同側甲狀腺腺葉切除術及中央區淋巴結清掃術，同時周圍粘連結構一并整塊切除（en bloc切除），術后長期無病生存，高鈣血癥癥狀明顯緩解。

以往文獻報道，甲狀旁腺惡性腫瘤5年及10年的總體生存率分別為76%～85%及49%～77%，近期報道存在較高的10年生存率，這可能與預防致死性高鈣血癥技術的進步有關[9-10]?；颊咴\斷時即伴隨淋巴結轉移、遠處轉移及無功能甲狀旁腺惡性腫瘤預后較差[11]。在大多數長期隨訪報道中，連同同側甲狀腺腺葉的en bloc切除術與僅行腫瘤切除術相比，顯著降低了局部復發及遠處轉移率，Sandelin等[12]的多因素分析報道了類似結果。本研究顯示，甲狀腺局部切除術患者術后經歷多次復發及再次手術，預后較差，這進一步證實可疑甲狀旁腺惡性腫瘤應積極行包括同側甲狀腺腺葉、中央區淋巴結及粘連結構的整塊切除手術，但初診時就為局部晚期患者，預后較差，如本研究中的第2例患者。

治療甲狀旁腺惡性腫瘤時，對于可切除的病灶或轉移灶，手術治療仍是首選。對于復發的患者，在再次手術前需定位復發或轉移的部位，這類手術雖極可能為姑息性手術，但亦可長期改善患者的癥狀，從而提高患者的生活質量。對于不可切除的病灶或轉移灶，放療或化療在姑息性治療中的效果有限[13]。本文第3例患者，術后第13個月出現肺部轉移，積極行放化療等抗腫瘤治療后腫瘤仍進展，并于術后第24個月死亡。

綜上所述，在術前評估中出現嚴重的高鈣血癥以及出現甲狀旁腺素異常升高，特別是頸部有可觸及包塊，結合術中出現廣泛粘連等表現，應懷疑甲狀旁腺惡性腫瘤。術前或術中懷疑甲狀旁腺惡性腫瘤患者，需行腫瘤連同同側甲狀腺腺葉的整塊切除術及同側中央區淋巴結清掃術，如存在粘連結構，應一并切除。如出現中央區淋巴結的轉移，側頸部及上縱隔淋巴結轉移可能性大，須密切隨訪，如出現可疑淋巴結轉移且評估為可切除病灶，應積極行外科手術治療。

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2016-12-04）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-2037

310022 杭州，浙江省腫瘤醫院頭頸外科

聶喜林，E-mail：niexl@zjcc.org.cn