全膝關節置換術后自體血回輸有效性的Meta分析

劉艷 苗玉良 方偉武

全膝關節置換術后自體血回輸有效性的Meta分析

劉艷 苗玉良 方偉武

目的 進一步了解21世紀以來對自體血回輸技術應用于膝關節置換術后的有效性評價。方法 檢索PubMed、EMBASE、ProQuest Central和Web of Science自2000年1月1日至2016年10月31日的自體血回輸應用于膝關節置換術后的隨機前瞻對照性研究，采用Jadad評分標準進行評價，使用RevMan5.1.7軟件，對接受異體紅細胞患者的輸血率和輸注容量進行分析。結果 共納入13篇文獻，包括2 126例患者。Meta分析表明，與對照組相比，自體血回輸組的輸血率降低（RR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.01），但是對輸注容量的影響差異無統計學意義（加權均數差：-0.10，95%CI:-0.79～0.58，P=0.77）。相關文獻可能存在一定發表性偏倚。結論 自體血回輸技術可降低輸血率，但不能減少異體紅細胞輸注容量，因此仍無法判定此項技術是否有效。需要將來有高質量臨床研究發表后進行深入評價。

膝關節置換術 自體血回輸 Meta分析

全膝關節置換術創傷大、失血多，經常需要輸注異體紅細胞。自體血回輸技術已應用于膝關節置換術近30年，早前已有相關的臨床研究和Meta分析發表，但其結論不甚相同。相關研究中較早發表的文獻多表明術后自體血回輸可節約用血[1]，但近年來的研究卻提示了相反結果[2]。這可能是因為在近30年來，手術方法和手術器械均進行改良，自體血回輸設備的材料學和使用方法有所改進，而且不同研究可能采用了不同的輸血指征。鑒于以上進展可能導致自體血回輸效能的改變，有必要從循證醫學的角度對近些年的研究結果進行新的總結和評價。為此，筆者對21世紀以來發表的隨機前瞻對照性研究結果進行了整理和分析，以期為臨床實踐提供最新的循證醫學證據，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 聯網至解放軍醫學圖書館，檢索數據庫為PubMed、EMBASE、ProQuest Central和Web of Science，時間范圍為2000年1月1日至2016年10月31日。檢索詞包括“knee replacement”、“knee arthroplasty”、“cell saver”、“autologous blood transfusion”、“blood salvage”等。所有主題詞和關鍵詞均通過多次檢索確定，采用統一的數據提取表，由2位研究者同時獨立進行檢索，如果文獻的篩選有異議，則由第3位研究者加入共同商討確定。文獻提取過程和結果見圖1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）臨床診斷為膝關節骨性關節炎或風濕性關節炎患者；（2）研究類型為前瞻性隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），不論單盲或者雙盲設計；（3）對照組為不采用自體血回輸技術，研究組為采用術后自體血回輸；（4）對照組和研究組間基線指標匹配，即無統計學差異。排除標準：（1）研究設計中缺少對照組或數據缺失的文獻；（2）合并重要內科疾病，可能對研究結果造成干擾的文獻；（3）試驗設計存在顯著缺陷的文獻；（4）對照組和研究組基線指標不一致，具有統計學差異的文獻；（5）回顧性文獻。

1.3 文獻質量評價 采用Jadad量表記分方法[3]，評分為0～5分。＜2分為低質量文獻，≥2分為高質量文獻。具體標準為：（1）文獻中描述了具體的隨機序列產生方法為2分；陳述進行了隨機化但未具體描述序列產生方法為1分；未進行隨機化為0分。（2）具體描述了恰當的雙盲方法為2分；僅提及使用雙盲法為1分；未雙盲或方法不當為0分。（3）對退出與失訪進行了詳細的陳述為1分，未提及為0分。最后得分≥2分的納入合并統計。

1.4 統計學處理 采用Cochrane網站提供的RevMan 5.1.7軟件對納入的文獻進行統計。合并文獻前首先評價各個研究間是否存在異質性：當I2＜50%視為研究間無異質性，采用固定效應模型（Mantel-Haenszel方法）。如果I2＞50%，即研究間存在異質性，則采用隨機效應模型。連續變量使用加權均數差分析（weight meandiffercnce，WMD），計數變量使用相對危險度（relative risk，RR）分析，并分別計算其95%CI。

圖1 文獻提取過程和結果

2 結果

2.1 檢索結果 根據上述檢索方法，初步獲得393篇文獻，去除重復文獻223篇后，再通過閱讀摘要去除144篇。隨后的26篇通過閱讀全文，去除重復發表的1篇，非RCT研究11篇，再去除因為設計分組導致的無法提取數據1篇，最后共納入文獻13篇[4-16]。此類研究無法實現雙盲，故8篇文獻的Jadad評分為3分，其余均為2分。

2.2 納入文獻情況 文獻來源于英國、新西蘭、希臘、土耳其、奧地利和中國香港，共6個國家或地區的13篇文獻，發表時間為2001至2014年。除了So-Osman等[16]研究來自于4個醫院853例較大樣本量外，其余12篇均為單中心研究且每篇文獻包含的病例數有限。13篇研究共納入2 126例患者，手術種類均為單膝置換術，其中采用術后自體血回輸組為1 071例，對照組為1 055例。術中止血帶應用于11個研究，其余2篇研究中未使用止血帶。輸血指征方面，6個研究應用的輸血指征為Hb＜9g/100ml，兼顧貧血的臨床表現后給予異體紅細胞輸注[4-9]；6個研究的輸血指征更趨嚴格[10-13，15-16]，其中So-osman等[16]研究根據不同年齡進行了分層處理，1篇研究的輸血標準描述為根據主管醫師決定[14]。5篇文獻介紹了麻醉方法，分別為全麻、腰麻或復合麻醉[4，7，10，13，15]。膝關節術后臥床時間較長，存在發生下肢深靜脈血栓的風險，7篇研究中進行了圍術期抗凝治療。僅Cip等[15]的研究在術中靜脈注射了氨甲環酸，其它文獻未報道使用促凝血藥物，詳見表1。

2.3 自體血回輸效果的分析 納入的13個研究，均可獲得自體血回輸組和對照組的病例數，以及每組接受異體紅細胞輸注的病例數，為二分類計數資料。根據Revman軟件的結果，Tau2=0.13，df=12，P=0.005，I2=58%，各研究間具有異質性，這可能是因為部分混雜因素控制不佳，但從臨床異質性角度考慮可以接受，因此采用隨機效應模型分析。分析結果見圖2，與對照組相比，自體血回輸組的輸血率降低（RR=0.68，95%CI：0.51～0.92，P=0.01）。

2.4 自體血回輸效果的漏斗圖 圖形左右不完全對稱，提示可能存在一定發表性偏倚，詳見圖3。

2.5 對輸注異體紅細胞容量的影響 共4個研究探討了輸注異體紅細胞的容量，共1 165例，其中采用術后自體血回輸為631例，對照組534例，分析表明異質性明顯I2=94%，其可能的原因是采用了不同的輸血指征，但從臨床異質性角度考慮可以接受，因此采用隨機效應模型分析。結果提示術后自體血回輸技術，對輸注異體紅細胞容量的影響差異無統計學意義（WMD：-0.10，95%CI：-0.79～0.58，P=0.77），詳見圖4。

2.6 輸注異體紅細胞容量的漏斗圖 圖形左右不完全對稱，提示可能存在一定發表性偏倚，詳見圖5。

2.7 不良事件 納入文獻中共有6例報道了研究組和對照組的不良事件，包括自體血采集過少和采集過程中污染導致無法回輸；異體血輸注期間的過敏和發熱反應；患者術后發熱時間偏長等。所有不良事件例數均較少且輕微，對整體研究無影響。

表1 納入文獻的一般情況

圖2 全膝關節置換術后自體血回輸效果的Meta分析結果

圖3 自體血回輸效果的漏斗圖

圖4 全膝關節置換術后輸注異體紅細胞容量的Meta分析結果

圖5 異體紅細胞輸注容量的漏斗圖

3 討論

進入21世紀以來，膝關節置換術的手術方法和圍術期血液管理改進較大[17-18]。早前的輸血指征多數為Hb＜10g/100ml，近年的輸血指征趨近嚴格，限制為有貧血癥狀的患者Hb＜9g/100ml或無貧血癥狀的患者Hb＜8g/100ml。Parker等[19]的研究表明術后與不放置引流管相比，閉式引流可導致異體血輸注率更高，同時不能減少切口感染和血腫的發生。近些年已少見不放置引流管的研究。自體血回輸設備的材料和方法學改進，組織相容性更好。此外，近年來術中多使用止血帶，這可能導致術中失血很少，有利于術后回收失血。

Carless等[2]薈萃分析納入了18篇文獻，時間范圍為1991-2008年，其結論是自體血回輸技術可極顯著的降低異體紅細胞輸注率和容量。本薈萃分析納入了進入21世紀以來，關于膝關節置換術后自體血回輸效能研究的13篇前瞻隨機對照性文獻。本研究主要探討2個內容，首先是考察對輸血率的影響，其次是對異體血輸注容量的影響。結果提示，與對照組相比，此技術可顯著降低輸血率；但其中僅有4篇文獻提供了異體血輸注容量的數據，分析提示術后自體血回輸不能降低異體血輸注的容量。這些結論，可能是因為隨著時代的進展，手術方法、輸血指征、自體血回采技術以及回輸管理策略發生了改變。相對于早前發表的研究，近些年文獻的方法學可能較好，而且產生偏倚的風險較低，因此總體的證據等級可能較高。

本研究的局限性和不足有以下幾個方面。首先，納入的文獻因使用了體積較大的自體血回輸裝置，無法做到雙盲。其次，關于此課題的RCT文獻總數不多，在納入的13篇研究中，總共來自于6個國家和地區，其代表性和說服力有限。第三，這6個國家和地區的研究者分別采用了以術后Hb和貧血癥狀為主要參考指標的輸血指征，其中6篇文獻參考的范圍多為9g/100ml。但其它文獻參考Hb范圍可延伸至6.4～10g/100ml，還有1篇憑主管醫師的主觀判斷決定是否輸注異體血。第四，圍術期Hb水平和精確測定時間，是另一個關鍵性指標。但絕大多數文獻中未提供此項指標，因此無法納入本Meta分析。第五，納入文獻在麻醉方法、術中是否使用止血帶、測定Hb的時間點、每篇研究包含的樣本量、患者種族以及最關鍵的輸血指征等方面均不完全一致；Cip等[15]的研究在術中給予了單次氨甲環酸靜脈注射。這些均可能是導致本文的2個主要考察指標輸血率和輸注容量在分析中異質性較大的因素。

綜上所述，本Meta分析納入了21世紀以來的13篇膝關節置換術后自體血回輸文獻，結論是可降低異體紅細胞的輸血率，但不能減少輸注容量，因此仍無法判定此項技術是否有效。如果今后的臨床研究，在使用相同異體紅細胞輸注指征的同時，詳細闡述了Hb的變化以及異體紅細胞輸注容量，則可能對此問題進行明確探討。

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（本文編輯：嚴瑋雯）

《浙江醫學》對圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現的先后次序連續編碼。每幅圖應冠有圖題。說明性的文字應置于圖下方注釋中，并在注釋中標明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計算機制圖者應提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對比度；圖中需標注的符號（包括箭頭）請用另紙標上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應貼上標簽，注明圖號、方向及作者姓名。若刊用人像，應征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認出系何人的部分。大體標本照片在圖內應有尺度標記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數。圖表中如有引自他刊者，應注明出處。電子版投稿中圖片建議采用JPG格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計和統計學處理內容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內數據要求同一指標有效位數一致，一般按標準差的1/3確定有效位數。

本刊編輯部

Efficacy of blood salvage in total knee arthroplasty:a meta-analysis

LIU Yan,MIAO Yuliang,FANG Weiwu.Department of Anesthesiology,the PLA 306 Hospital,Beijing 100101,China

Total knee arthroplasty Cell salvage transfusion Meta-analyses

2016-12-28）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-2206

100101 北京，中國人民解放軍第306醫院麻醉科

方偉武，E-mail：ranger1999@163.com

【 Abstract】 Objective To assess the efficacy of blood salvage for reducing red blood cell(RBC)transfusion in arthroplasty. Methods PubMed,EMBASE,ProQuest Central and Web of Science from January2000 to October 2016 were searched for randomized clinical trials (RCTs)of blood salvage in arthroplasty.Software RevMan5.1.7 wasused for meta-analysis. Results Thirteen RCTs involving 2126 cases were included for meta-analysis.The results showed that, compared to the control group blood salvage reduced the transfusion rate(RR:0.68,95%CI:0.51-0.92,P=0.01),but did not decrease the transfusion volume(WMD:-0.10,95%CI:-0.79 to 0.58,P=0.77). Conclusion Blood salvage may reduce the allogeneic RBC transfusion rate,but may not decrease the transfusion volume.High quality studies are needed in the future for definite conclusion.