CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術治療雙側聲帶麻痹

董飛林 鄭怡 蘇立眾

CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術治療雙側聲帶麻痹

董飛林 鄭怡 蘇立眾

目的 觀察支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術治療雙側聲帶麻痹的效果。 方法 對5例甲狀腺癌根治術后或多次甲狀腺手術后出現雙側聲帶麻痹行氣管切開術以緩解氣道梗阻，但術后拔除氣管套管（簡稱拔管）困難的患者行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術治療，術后觀察療效。結果 5例患者經一次或二次手術后，均成功拔除氣管套管，恢復正?？诒峭?；拔管后隨訪0.5～3年，無再次聲門狹窄，無活動后氣急，患者發音質量較術前有下降，但不影響正常交流，吞咽功能正常。結論 CO2激光輔助下行雙側聲帶后端切斷術治療雙側聲帶麻痹效果確切，術后可恢復患者正?？诒峭?，值得臨床推廣。

聲帶麻痹 聲帶切斷 CO2激光

雙側聲帶麻痹多見于甲狀腺手術損傷雙側喉返神經或頸部外傷致雙側聲帶外展受限，進而嚴重影響正常通氣功能，常需行氣管切開術緩解氣道梗阻。然而，氣管切開后拔除氣管套管（簡稱拔管）困難，嚴重影響患者的正常生活，需通過手術重新擴大聲門以恢復正常的口鼻通氣功能。由于CO2激光手術可明顯減少術中出血、簡化手術操作，近年來CO2激光輔助下的手術方式越來越受到歡迎。筆者團隊收治了5例甲狀腺癌根治術后出現的雙側聲帶麻痹患者，在支撐喉鏡CO2激光（型號：DEKA，SmartXide HS）輔助下行雙側聲帶后端切斷術，以擴大聲門恢復正常口鼻通氣，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月至2016年2月本院耳鼻咽喉頭頸外科收治的5例雙側聲帶麻痹患者均為女性，癥狀均于甲狀腺癌根治術后或多次甲狀腺手術后出現?；颊咴谌胱”究剖仪熬研袣夤芮虚_術（0.5～3年前）以緩解氣道梗阻，術后拔管困難。患者均在全身麻醉下行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術（圖1、2），于術后2～7d內嘗試人工堵管；其中3例患者堵管后3個月內成功拔管，2例患者堵管后仍出現活動后氣急，喉鏡檢查示聲門裂擴大不足，未能拔管（圖3）。該2例患者在第一次手術后3個月行第二次手術，其中1例仍行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術，另1例行支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷+單側杓狀軟骨部分切除術；術后2d開始人工堵管，3個月后復查喉鏡示聲門裂較寬（圖4），患者無活動后氣急，予拔管恢復正常口鼻通氣。

圖1 術前雙側聲帶麻痹

圖2 術中切斷雙側聲帶

圖3 一次手術后聲門裂不夠寬

圖4 二次手術后聲門裂足夠寬

1.2 手術方法 常規經氣管切開處置入氣管插管，待患者全身麻醉成功后，置入支撐喉鏡，暴露聲門，連接顯微鏡及CO2激光，選擇工作模式（4～6W，線狀，連續型）。在氣道內放置0.9%氯化鈉溶液紗條保護下方氣道，先處理右側聲帶，將光斑對焦在右側聲帶后端，聲帶突前方水平，向外側橫向切斷聲帶，同時切開部分后端室帶，深部可達甲狀軟骨板，保護杓部黏膜，使聲帶前段向前攣縮，擴大聲門裂后端。同法，切開左側聲帶后端，左側聲帶切開平面與右側錯開1～2mm，以防止術后雙側聲帶斷端粘連。術中一般出血較少，術野清晰，在聲帶肌深部或第二次手術中如遇小血管活動性出血，CO2激光不能有效止血時，可用長柄單極電凝止血。術后創面用自交聯透明質酸鈉（常州百瑞吉生物醫藥有限公司）涂抹后吸除，以減少術后肉芽及瘢痕粘連形成。

1.3 結果 5例患者經一次或二次手術后，均成功拔管，恢復正常口鼻通氣；拔管后隨訪0.5～3年，無再次聲門狹窄，無活動后氣急，患者發音質量較術前有下降，但不影響正常交流，無明顯氣息聲，患者對發音情況基本滿意；術后均未出現誤咽、嗆咳等，吞咽功能正常。

2 討論

雙側聲帶麻痹常因甲狀腺手術及頸部外傷等引起，也有少數患者病因不明，需作氣管切開術緩解氣道梗阻。為拔除氣管套管，患者需要通過手術再次擴大聲門裂后恢復正?？诒峭?。常用的手術方式主要包括單側聲帶切除術、雙側聲帶外展術及單側杓狀軟骨部分或全部切除術等。單側聲帶切除術往往對術后發聲功能影響較大，現已較少采用。基于對聲門區的功能解剖研究（聲門區以雙側聲帶突連線為分界線，分為聲門前區和聲門后區，聲門前區主要負責發聲功能，聲門后區主要負責通氣功能），目前多選擇以聲門后區作為手術區，以恢復聲門的通氣功能，盡量減少對發聲功能的影響，但如何盡可能保證通氣又不影響術后發音及吞咽功能，仍有待臨床探索總結。傳統手術方式以頸外入路為主，這類手術需作頸部切口，手術操作較復雜，創傷也較大，同時會增加術后感染風險。

隨著CO2激光等新技術的應用，國內臨床越來越多選擇在支撐喉鏡下喉內徑入擴大聲門裂的手術方式。這類手術具有效果確切、操作簡單、創傷小、避免頸外切口等優點。應用CO2激光喉內入路的主要手術方式包括單側聲帶切除術、單側杓狀軟骨切除術、單側杓狀軟骨次全切除術及聲帶切斷術等。Remacle等[1]認為杓狀軟骨次全切除術較杓狀全切術可以有效避免術后誤咽的發生及對術后發音質量的影響。汪審清等[2]認為單側聲帶突處切斷聲帶肌全部，可以有效緩解聲門通氣。李進讓等[3]認為行雙側聲帶切斷術對緩解喉腔的通氣效果要優于單側聲帶切斷術。激光手術的主要術后并發癥是術區肉芽或瘢痕形成，影響聲門后區的通氣腔進而影響術后拔管。本文中也有1例患者術后出現肉芽增生，待自行消退后未影響正常拔管。Sato等[4]認為黏膜下的杓狀切除術可以有效預防術后肉芽的發生，而秦永等[5]認為利用喉顯微縫合技術將內外側切緣黏膜縫合避免創面裸露也能有效避免術后肉芽的形成。術中進行黏膜的顯微縫合可以有效避免術后肉芽及瘢痕增生。但這類手術同時也增加了手術復雜度，延長了手術時間，也存在損傷正常杓部黏膜進而增加術后影響正常吞咽功能的風險。Fawaz等[6]認為術中用絲裂霉素C棉球壓迫創面也能有效減少術后創面肉芽的形成。另外，適當降低術中CO2激光的切割功率，能有效減少對周邊組織的損傷，有助于減少術后肉芽等形成。肖松舒等[7]報道使用醫用自交聯透明質酸鈉凝膠能夠有效減少宮腔再粘連發生率并降低粘連嚴重程度。本研究前期患者中也有出現術腔肉芽形成及術腔粘連等情況，在后期患者中嘗試使用醫用自交聯透明質酸鈉凝膠涂抹術腔以減少術后術腔肉芽及術后瘢痕粘連形成。

本研究的5例雙側聲帶麻痹患者采用CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術治療，簡化了手術操作，縮短手術時間，術中精確定位控制手術范圍，以盡量保留聲帶前中段發音功能而不損傷杓部黏膜，從而避免了術后影響正常吞咽功能及誤咽的風險。筆者團隊總結手術經驗，術中盡可能向外側切開聲帶至甲狀軟骨板，可以有效擴大術后聲門后區的通氣腔，有助于拔管，前期2例患者第一次手術后聲門裂尚不夠寬與術中向外側切開深度不夠有關，經過第二次手術切斷雙側聲帶后端后拔管。Khalil等[8]也報道11例患者中有2例需作第二次手術切斷聲帶后端。Ozdemir等[9]根據他們15年的經驗，認為這一術式能有效解決聲門狹窄恢復口鼻通氣，有效率達100%。

綜上所述，支撐喉鏡CO2激光輔助下雙側聲帶后端切斷術能有效恢復雙側聲帶麻痹患者口鼻通氣，手術操作簡單、創傷小，同時可以保留正常杓部結構，避免影響正常的吞咽功能，個別患者也可以進行二次聲帶切斷術或部分杓狀軟骨切除術，值得臨床推廣應用。

[1] Remacle M,Lawson G,Mayné A,et al.Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy by endoscopic approach for treatment of bilateral cord immobility in adduction[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105(6):438-445.

[2] 汪審清,周水洪,徐盈盈.單側聲帶切斷術治療雙側聲帶外展麻痹[J].中華醫學雜志,2001,114(5):94-95.

[3] 李進讓,郭紅光,孫建軍.聲帶后端切開術[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科學,2011,15(8):445-447.

[4] Sato K,Umeno H,Nakashima T.Laser arytenoidectomy for bilateral median vocal fold fixation[J].Laryngoscope,2001,111(1):168-171.

[5] 秦永,肖水芳,王全桂,等.CO2激光單側杓狀軟骨次全切除術治療雙側外展性聲帶麻痹[J].中華耳鼻咽喉雜志,2003,38(4):289-291.

[6] Fawaz S A,Sabri S M,Sweed A S,et al.Use of local mitomycin C in enhancing laryngeal healing after laser cordotomy:a prospective controlled study[J].Head Neck,2014,36(9):1248-1252.

[7] 肖松舒,萬亞軍,鄒萬軍,等.自交聯透明質酸鈉凝膠預防中重度宮腔粘連分離手術后再粘連的前瞻陛、隨機、陰性對照臨床研究[J].中華婦產科雜志,2015,50(1):32-36.

[8] Khalil M A,Abdel Tawab H M.Laser posterior cordotomy:is it a good choice in treating bilateral vocal fold abductor paralysis[J]. Clin Med Ear Nose Throat,2014,7(7):13-17.

[9] Ozdemir S,Tuncer U,Tarkan O,et al.Carbon dioxide laser endoscopic posterior cordotomy technique for bilateral abductor vocal cord paralysis:a 15year experience[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2013,139(4):401-404.

2016-11-03）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-1805

310014 杭州，浙江省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科

蘇立眾，E-mail：slztq@hotmail.com