超聲造影在PTCD術后引流管評估中的應用

朱璟祺 雷志鍇

●檢測診斷

超聲造影在PTCD術后引流管評估中的應用

朱璟祺 雷志鍇

目的 探討超聲造影在患者經皮經肝膽道引流術（PTCD）后隨訪時引流管評估中的應用價值。方法 選取因PTCD術后引流管移位，膽汁引流不暢或對阻塞性黃疸降黃效果不滿意而接受經膽管腔內超聲造影檢查的患者58例，經PTCD引流管注入對比劑（六氟化硫）行超聲造影檢查，觀察引流管走行、引流管末端位置及有效引流范圍。結果 本組患者經膽管腔內超聲造影均清晰顯示引流管走行及引流管末端位置，引流管末端顯示率為100%。依據超聲造影結果，7例（12.1%）患者因引流管引流范圍不足放置了2條膽道引流管，5例（8.6%）患者因引流管位置不佳調整了引流管位置，以利于充分引流。結論 經膽管腔內超聲造影檢查用于患者PTCD術后隨訪時引流管的評估，可準確提供引流管信息，對引流效果的判斷有重要意義。

超聲造影 經皮經肝膽道引流術 阻塞性黃疸

經皮經肝膽道引流術（PTCD）現廣泛應用于阻塞性黃疸患者的降黃治療中，臨床對其術后并發癥也日益關注，有報道稱PTCD術后引流管阻塞、移位等并發癥發生率達8%[1]。臨床對PTCD術后患者的隨訪常規采用數字減影血管造影（DSA）或CT膽道造影檢查。近年來，隨著超聲對比劑的不斷更新換代，藥物的安全性大大提高，在人體各組織器官中的應用已十分成熟，經膽管腔內超聲造影的臨床應用也日益增多[2-4]。筆者總結了經膽管腔內超聲造影在患者PTCD術后隨訪時引流管評估中的應用體會，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取 2013年 10月至 2016年 10月因PTCD術后引流管移位，膽汁引流不暢或降黃效果不滿意而在本科接受經膽管腔內超聲造影檢查的患者58例，其中男38例，女20例；年齡42～88歲，平均56.5歲；包括肝外膽管腫瘤13例，肝門部腫瘤10例，肝門部以上腫瘤致梗阻性黃疸35例。

1.2 儀器與試劑 應用意大利Esaote（百勝）公司生產的Mylab 90超聲診斷儀，CA541凸陣探頭，探頭頻率4～10MHz。對比劑為意大利Bracco公司生產的注射用六氟化硫微泡（商品名：聲諾維，規格：SF6氣體59mg/瓶，凍干），注入0.9%氯化鈉注射液5ml，充分振蕩混勻后，再與0.9%氯化鈉注射液按1∶300的比例稀釋后使用。

1.3 方法 啟動實時超聲造影模式，經引流管緩慢注入少量稀釋后的對比劑混懸液（約1ml），動態觀察引流管走行、引流管末端位置及引流管內對比劑填充情況，隨后依據情況緩慢注入10～30ml對比劑混懸液，多切面動態觀察肝內膽管對比劑充盈過程，評估引流管引流范圍。對單根引流管引流范圍不足的，予增加引流管數目；對引流管位置不佳的，經原引流管置入導絲，更換引流管，于超聲造影下調整引流管位置，直至引流通暢。

2 結果

本組患者均順利完成超聲造影檢查，術后無明顯不適，58例（100.0%）患者均能清晰顯示引流管全程并確定引流管末端位置（圖1）。本組患者引流管末端均位于膽管腔內，未發現引流管盤曲于腹腔或位于肝臟未達膽管的情況；其中有7例（12.1%）患者造影顯示單根引流管引流范圍不足（圖2），后放置了2條膽道引流管；另有5例（8.6%）患者引流管位置不佳，部分側孔位于肝實質內，后于超聲造影下調整引流管位置（圖3）。

3 討論

PTCD作為治療阻塞性黃疸安全、有效的方法已廣泛應用于臨床，目前對PTCD術后引流不暢、引流管部分滑出及引流效果的判斷常規采用X線膽道造影檢查，但此法有放射損害且部分患者對碘對比劑過敏，故而限制了其應用。

圖1 超聲對比劑經引流管末端（箭頭所指處）向周圍肝內膽管擴散

圖2 超聲造影顯示肝左、右膽管不相通，單根引流管引流范圍不足

圖3 同一患者超聲造影顯示引流管調整前肝內膽管及肝實質（箭頭所指處）同時顯影，調整后肝內膽管顯影，肝實質不顯影

超聲造影在患者PTCD術后引流管評估中的應用價值主要體現在以下幾個方面。首先，超聲造影能明確引流管末端位置，可替代X線膽道造影，彌補X線膽道造影不足。本研究中，超聲造影對引流管末端位置的顯示率為100%，超聲造影能實時動態顯示對比劑經引流管至肝內膽管擴散的完整過程，明確有無引流管阻塞，其效果不亞于X線膽道造影檢查。同時，PTCD患者大多病情危重，對不宜搬動的患者，超聲造影檢查具有常規超聲檢查操作簡單、儀器便攜的優勢，對此類患者可行床邊檢查；且超聲造影具有無放射性、對比劑不良反應少的特點，患者容易接受，尤其為碘對比劑過敏的患者提供了有效的檢查手段，彌補了X線膽道造影的不足。

其次，超聲造影可清晰顯示引流管與膽管的位置關系，及時調整移位的引流位置。PTCD術后患者長期攜帶引流管生活，難免發生引流管移位，常規超聲檢查能實時、動態、多切面的對患者進行掃查，而超聲對比劑的應用更進一步提高了引流管走行的顯示率，且對比劑使用量少，可反復檢查，故而能準確判斷引流管于肝內走行情況，推測引流管末端位于膽管內的長度；同時對于部分側孔位于肝實質的引流管移位，超聲對比劑能通過側孔經肝實質內的細小血管而使周圍肝實質顯影，從而作出明確診斷。因此，PTCD術后超聲造影檢查相比DSA透視檢查、CT膽道造影的橫斷面掃查更能清晰顯示引流管走行及引流管末端側孔情況。筆者認為，尤其對于引流管部分側孔位于肝實質內的通而不暢情況，超聲造影檢查效果優于傳統X線膽道造影檢查，能及時對引流管位置作出調整。

最后，超聲造影可以評估引流管引流范圍，為放置引流管根數提供依據。肝臟腫瘤可因其對膽道的壓迫、推移、侵犯使得各膽管分支間互不相通，同時隨著病情進展，原本相通的膽管可轉為不相通，因此對引流管引流范圍的評估在PTCD術后患者的隨訪中尤為重要。許爾蛟等[4]研究發現，超聲造影對于膽管樹的顯示能力與X線膽道造影接近。本組患者中，通過超聲造影對引流管引流范圍的評估，對7例造影顯示單根引流管引流范圍不足的患者放置了2條膽道引流管，以利于充分引流。

總之，經膽管腔內超聲造影檢查用于患者PTCD術后隨訪時引流管的評估，可準確提供引流管信息，彌補X線膽道造影的不足，對PTCD術后引流效果的判斷有重要意義，值得臨床推廣應用。

[1]趙瑞峰,賈春怡,趙佳,等.PTCD相關并發癥探討[J].臨床消化病雜志,2013,25(6):324-326．

[2] Xu E J,Zheng R Q,Su Z Z,et al.Intra-biliary contrast-enhanced ultrasound for evaluating biliary obstruction during percutaneous transhepatic biliary drainage:a preliminary study[J].Eur J Radiol, 2012,81(12):3846-3850.

[3] 周路遙,謝曉燕,徐輝雄,等.膽管超聲造影的臨床價值初探[J].中華超聲影像學雜志,2008,17(9):763-767.

[4] 許爾蛟,張曼,任杰,等.經膽管腔內超聲造影的臨床應用價值[J/CD].中華肝臟外科手術學電子雜志,2013,2(6):379-382.

2017-02-08）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-233

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雷志鍇，E-mail:gillg3@163.com