1例食管癌胃造瘺術(shù)后放療伴高血壓患者的護(hù)理

王佳敏 方偉虹

●護(hù)理園地

1例食管癌胃造瘺術(shù)后放療伴高血壓患者的護(hù)理

王佳敏 方偉虹

總結(jié)1例食管癌胃造瘺術(shù)后放療伴高血壓患者的護(hù)理體會(huì)，包括心理護(hù)理、高血壓的護(hù)理（用藥護(hù)理、健康宣教）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理、口腔護(hù)理、放療專科護(hù)理。

食管癌 胃造瘺 放療 高血壓 護(hù)理

我國(guó)是食管癌的高發(fā)地帶，發(fā)病率和病死率分別為19.86/10萬(wàn)和15.80/10萬(wàn)[1]。放療作為食管癌綜合治療手段之一，經(jīng)常與手術(shù)或化療聯(lián)合應(yīng)用[2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺留置胃喂飼管，達(dá)到人工腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等目的。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，安全、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少[3]。高血壓是常見的慢性非傳染性疾病之一，我國(guó)＞60歲老年人的高血壓患病率將近50%；老年單純收縮期高血壓占高血壓的比例＞60%[4]。本科收治了1例食管癌胃造瘺術(shù)后放療血壓控制不穩(wěn)的患者，經(jīng)有效的藥物治療和精心護(hù)理患者最終血壓控制平穩(wěn)，順利完成放療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，74歲。因“進(jìn)食梗阻感3個(gè)月，聲音嘶啞1個(gè)月”于2015年10月14日收治入院。患者既往有高血壓病史15年余，血壓最高時(shí)可達(dá)190/100mmHg，血壓服藥控制尚可。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，并逐漸加重，僅能進(jìn)食少量半流質(zhì)，起病以來(lái)體重減輕3kg。患者入院時(shí)測(cè)量身高163cm，體重45kg，體溫36.8℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓147/71mmHg。胃鏡下病理活檢報(bào)告食管中分化鱗狀細(xì)胞癌。患者擬行根治性放化療，以局部放療為主。患者因外周靜脈條件較差，予行右肘部PICC置管術(shù)。患者于23日行胃造瘺術(shù)，手術(shù)順利。置入胃造瘺管1周后開始行放療，放療總劑量7 000cGy/35F。在放療后程患者出現(xiàn)頭痛、頭暈，血壓居高不下，最高達(dá)180/95mmHg，嚴(yán)重影響放療的實(shí)施，通過(guò)調(diào)控降壓藥物的劑量，嚴(yán)格按時(shí)服藥、心理護(hù)理等措施，患者血壓逐漸穩(wěn)定，最終完成放療康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者進(jìn)食梗阻明顯，聽力下降，加之放療開始后咽喉疼痛，血壓增高，心情緊張、焦慮、悲觀。護(hù)士是患者入院后接觸最多的人員，對(duì)于患者入院后的生活、情緒、住院適應(yīng)性、術(shù)后恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都有著至關(guān)重要的作用[5]。針對(duì)患者的具體情況，護(hù)士長(zhǎng)利用自己心理咨詢師的特長(zhǎng)給予積極心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮情緒，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感；通過(guò)與患者交談，挖掘?qū)е禄颊弋a(chǎn)生負(fù)性情緒的心理機(jī)制，并針對(duì)性地進(jìn)行宣教、疏導(dǎo)，幫助患者正確識(shí)別和阻斷負(fù)性自動(dòng)思維，提高患者對(duì)病因、癥狀的認(rèn)識(shí)程度[6]；責(zé)任護(hù)士常進(jìn)病房看望患者，評(píng)估飲食、服藥、夜間睡眠情況等，在患者耳邊詢問(wèn)舒適度、不良反應(yīng)，在治療前耐心與其交流、解釋，得到其理解后再實(shí)施。在醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)和幫助下，患者隨著病情逐漸穩(wěn)定，能夠主動(dòng)和醫(yī)護(hù)人員、病友交談，出院時(shí)微笑與大家道別。

2.2 高血壓的護(hù)理

2.2.1 用藥護(hù)理 責(zé)任護(hù)士每日按時(shí)提醒并協(xié)助患者服藥，把藥物研磨成粉狀，溶解于水后經(jīng)濾網(wǎng)過(guò)濾后再用注藥器進(jìn)行管飼。在放療劑量至4 200 cGy時(shí)患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，連續(xù)3d收縮壓170～186mmHg，舒張壓70～88mmHg。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予烏拉地爾針12.5mg微量泵緩慢靜脈推注，使患者血壓維持在140/60mmHg。責(zé)任護(hù)士給予患者跌倒評(píng)分5分，通知患者家屬并簽署高危跌倒告知書，做好高危跌倒的標(biāo)識(shí)、安全宣教，班班評(píng)估；監(jiān)測(cè)血壓3次/d。患者經(jīng)造瘺管服藥需借助輸注營(yíng)養(yǎng)液的重力型滴管，由于注藥器與造瘺管無(wú)法直接連接，護(hù)士于每日6：00將重力型滴管連接于造瘺管，以便及時(shí)給藥。然而之后患者收縮壓仍保持在160～180mmHg水平，遵醫(yī)囑予鹽酸貝那普利10mg、螺內(nèi)酯20mg、氫氯噻嗪25mg管內(nèi)注藥，2次/d，后血壓趨于平穩(wěn)，收縮壓維持在140～160mmHg，舒張壓70～80mmHg，患者頭痛、頭暈也有所緩解，跌倒評(píng)分4分。護(hù)士在做好定時(shí)注藥的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察藥物療效與不良反應(yīng)，傾聽患者主訴，如有異常情況立即通知醫(yī)生，防止高血壓危象的出現(xiàn)。

2.2.2 健康宣教 患者高血壓期間限制鈉鹽攝入，保持情緒穩(wěn)定，指導(dǎo)家屬避免注食油膩的湯汁；每次服降壓藥后1h予測(cè)量血壓1次，觀察降壓效果；仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適。患者右上肢有PICC置管不便測(cè)量血壓，護(hù)士均在左上臂測(cè)量；向患者解釋高血壓的誘發(fā)因素、老年高血壓的特點(diǎn)及有效降壓指標(biāo)，即舒張壓下降＜10mmHg，但降至正常或下降10～ 19mmHg，或收縮壓下降＞30mmHg[7]。患者能理解且依從性良好。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 造瘺術(shù)后6h給予溫開水20ml灌注。次晨開始滴注瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，劑量逐漸增加。患者考慮瑞能價(jià)格太高，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診給予醫(yī)院自制高蛋白營(yíng)養(yǎng)液（2 000kCal）輸注，輸注溫度39～42℃。家屬每日給予魚湯、肉湯、果汁等輸注。患者滴注營(yíng)養(yǎng)液期間、注藥及注食前后均用20ml溫開水脈沖式?jīng)_洗管道。患者管飼期間出現(xiàn)過(guò)營(yíng)養(yǎng)液滴注緩慢（＜30滴/min）的情況，用溫開水沖洗管道后速度達(dá)50滴/min，排除管路通暢無(wú)堵塞，考慮與營(yíng)養(yǎng)液稠厚有關(guān)，后在無(wú)明顯并發(fā)癥的情況下，給予溫開水沖洗1次/4h，未再發(fā)生滴注緩慢現(xiàn)象。患者住院期間管路固定妥當(dāng)，未發(fā)生脫管，未出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，造瘺口予2/周換藥，未發(fā)生局部感染情況。

2.4 口腔護(hù)理 患者進(jìn)食以造瘺口管飼為主，口腔唾液分泌減少，黏膜干燥，且長(zhǎng)期使用抗生素，為預(yù)防真菌感染，予2.5%碳酸氫鈉溶液3次/d漱口。護(hù)士每日觀察患者的口腔黏膜有無(wú)破損及白膜，有無(wú)異味；口唇干裂時(shí)用潤(rùn)唇膏外涂；予早晚海綿刷刷牙。患者放療后期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑予氧氣霧化治療，3次/d，15～ 20min/次，以達(dá)到稀釋痰液、擴(kuò)張支氣管等作用，同時(shí)予叩背，協(xié)助患者咳痰。患者霧化治療后口腔干燥明顯，考慮主要與放療或霧化的稀釋用0.9%氯化鈉注射液有關(guān)，遂更換為滅菌注射用水后患者主訴口干較前有好轉(zhuǎn)。

2.5 放療專科護(hù)理 做好放療常規(guī)護(hù)理，向患者進(jìn)行放療宣教，放療開始穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，放療區(qū)禁用沐浴露及肥皂水，只用棉質(zhì)毛巾清水沾洗；剪短指甲，放療區(qū)皮膚禁止搔抓；每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)及體重；每天監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，如脈搏細(xì)速、血壓下降、飲水嗆咳、大便顏色變黑等，防止放療后食管出血、食管穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

老年食管癌晚期患者一般采用放療、化療等姑息治療方法，主要目的是控制局部病變，減輕患者進(jìn)食梗阻狀況，提高生活質(zhì)量。老年患者基礎(chǔ)疾病比較多，特別是高血壓，在做好放療專科護(hù)理的基礎(chǔ)上，也要切實(shí)加強(qiáng)高血壓的管理，高血壓的治療不僅在于控制血壓，還應(yīng)控制24h的血壓，同時(shí)要選擇適合高齡患者的長(zhǎng)效制劑及控制交感張力的降壓藥物，以減少心腦血管事件的發(fā)生[8]。除了藥物控制，護(hù)士更要做好細(xì)節(jié)管理工作，保持患者情緒穩(wěn)定，按時(shí)用藥，保持口腔舒適等，以保障患者順利完成放療。

[1] 陳萬(wàn)青,張思維,鄭榮壽,等.中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2007年腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤,2011,20(3):162-169.

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[3] 江家贊,程宏輝,梁曉海.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(14):2621-2622.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).老年高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議[J].中華高血壓雜志,2014, 22(7):620-621.

[5] 王紅霞,王旭陽(yáng),陳麗莉,等.認(rèn)知心理干預(yù)對(duì)垂體瘤患者心理障礙影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(2):101-103.

[6] 張渝,王曉璐.老年胃癌患者化療期心理干預(yù)措施及其效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(2B):259-261.

[7] 韋柳麗,黃金姣,盧雪梅,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)門診高血壓患者服藥依從性影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,29(16):1505-1506.

[8] 陳茜.氨氯地平對(duì)老年高血壓血壓晨峰的療效觀察及健康教育[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(14):1306-1307.

2016-01-12）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-72

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科

王佳敏，E-mail：398715675@qq.com