《醫學傳燈》火證論治思路探析*

高加煒 溫成平 李海昌

浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

醫籍研讀

《醫學傳燈》火證論治思路探析*

高加煒 溫成平#李海昌

浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

文章探究清代醫家陳岐《醫學傳燈》中有關火證論治思路?；凇夺t學傳燈·火證》篇原文，結合古代醫籍，分析其論治思路。陳岐于火證分為實火、虛火、相火、郁火；以脈證判斷病勢預后；遣方用藥依實則瀉之、虛則補之、郁則發之之法，多考慮臟腑病位，重視顧護陰液。陳岐之論總體借鑒前人之言，亦有個人獨到之處，對臨證有一定指導意義。

醫學傳燈 火證 論治思路

火為中醫致病因素“六淫”之一?；鹱C，指外感火熱之邪，導致陽熱偏盛，以發熱、口渴、便秘、尿黃等為主要表現的證候[1]?！秲冉洝芬延袑鹦爸虏〉南嚓P論述，《素問·至真要大論》言：“諸熱瞀瘛，皆屬于火?！T禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。……諸逆沖上，皆屬于火。……諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。”即認為目眩、四肢抽搐、神志異常以及氣逆癥狀與“火”有關，亦提出“火郁”與“瘡瘍癰腫”（《素問·六元正紀大論》）有關。治法方面，《內經》提出“火郁發之”，為中醫有關火證治法的雛形。至漢代張仲景《傷寒論》則以“傷于寒”論治，后至金元時期，“火證”之論又有較大發展，劉完素在其著作《素問玄機原病式》中于《內經》病機十九條基礎上加上“躁擾狂越……嚏嘔，瘡瘍，喉痹，耳鳴及聾……皆屬于火”，此外，他認為情志過極而化火，在治療上提倡寒涼藥物的使用。李東垣提出“陰火”理論，他認為濕熱相合，陽氣漸虛，陽弱則陰盛，陽本根于陰，故應瀉陰中之火而制之，于方劑其創補脾胃瀉陰火升陽湯。這些皆發展了火證理論。

《醫學傳燈》為清代醫家陳岐所著，全書包含33種內科雜病診治方藥以及其個人證治經驗。筆者現將其《火證》篇中診治及用藥思路歸納如下，以期對臨床診治火證有所啟發。

1 辨證思路

1.1 以脈象斷證之順逆：文中曰：“火證之脈，洪數為順，細數無力則兇，亦有火盛之極，而脈反沉小伏匿者，即大易。”脈數主熱（火），洪脈為充實有力，來盛去衰之脈，亦主熱盛，細脈則主虛。此處“洪數為順，細數無力則兇”，體現“脈證相應”之思路，“火為熱之極”，故火證之脈當數，而脈之洪細，應是正氣衰微對疾病進展順逆之影響。脈洪，正未必虛，為邪正相爭之時；脈細，則正已虛，火邪進一步傳變?！盎鹗⒅畼O，脈反沉小伏匿”，沉脈、伏脈為脈位深沉之脈，沉脈主里證，伏脈主邪氣內閉，此處“火盛之極”，即邪氣極盛之時，此時見沉脈，為邪氣已入里，正氣已虛，邪氣極盛而正虛，是為危證。此篇僅此句言脈象，辨病勢盛衰，可見作者從脈判斷火證之預后的思想，且此句為開篇之句，亦可明作者重視病勢之盛衰。

1.2 證分實火、虛火、相火、郁火：關于實火，文中言：“實火，心火燔灼，胃火助之，元氣未損，真精未虧，或因飲酒之蘊熱，或因暴熱之外侵，目赤，喉痛，胸滿，氣喘。”從癥狀來看，此證為實證，邪盛正未虛，外來熱邪侵襲，病位在心、胃，癥狀為目赤，喉痛等。筆者認為此條源自《內經》，《素問·陰陽應象大論》曰：“火生苦，苦生心，心生血?！毙脑谖逍信c火相對，可見心與火之聯系。病機十九條說“諸熱瞀瘛”與“諸逆沖上”皆屬于火，“瞀”為目眩之意，“諸逆沖上”可與胸滿、氣喘等氣機不暢之癥相對?？梢姡瑢嵒鹱C與《內經》的聯系較為密切。

關于虛火，文中云：“虛火，東垣之論，確不可易，東垣曰：飲食所傷，勞倦所損，或氣高而喘，身熱而煩。癥似白虎，但脈來洪大，虛而不長，不可以實火投治，當有補中益氣湯，補其中氣則自愈矣，倘以實火治之，立見危殆?！贝俗C陳氏忠于李東垣之論，認為病因為傷于飲食、勞倦，“氣高而喘，身熱而煩”與李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中相關論述一致。然則此證與李東垣論之不同在于脈證，陳氏認為此證雖似白虎湯證（大汗、脈洪、面赤、惡熱），然脈證不同，白虎湯為辛涼重劑，寒涼之力較甚，此虛火證之脈雖洪，然虛而無力，若投白虎湯，則辛涼太過，因此陳氏從李東垣之論。

關于相火，文中云：“相火者，生于虛無，寄于肝腎之間，乃元氣之賊，無時而不熬煎真陰，陰虛則病，陰絕則死?！贝讼嗷鹬C，筆者認為乃下焦之火，因陳氏言其“寄于肝腎之間”，可知病位在于肝腎，且此證耗傷真陰，故其與消渴癥狀類似，近年來亦有文獻[2]認為糖尿病病機為“內熱傷陰耗氣”，可與此互參。

關于郁火，文中云：“郁火者，腹中作痛，肌表熱，四肢熱，摸之烙手，此因過食生冷，郁遏陽氣于脾土?！贝俗C按原文所述，為過食生冷，使脾之陽氣不運而致。脾主四肢，脾陽困遏，則熱于四肢。陽主推動，陽氣被遏，氣機運化不利，不通則痛，故腹痛。

2 處方特點

2.1 實火者宜清：原文所載三方（黃連清心湯、柴胡瀉肝湯、黃芩清肺湯）皆為清瀉之法，偏清中上焦之火，三方均含山梔、連翹二味，山梔能瀉心、肺、三焦之火，清代汪昂所著的《本草備要》中言其“瀉火從小便出”；連翹亦能瀉火，且具輕宣之力。此二藥相合，為三方瀉火之基。瀉火之余，陳氏亦十分重視顧護津液，原文中黃連清心湯、柴胡瀉肝湯均含當歸；黃芩清肺湯含麥冬,當歸、麥冬均能潤燥。此外，柴胡瀉肝湯中之龍膽草、柴胡，為瀉肝火；黃芩清肺湯中之桔梗、桑皮，為瀉肺火；可見陳氏于瀉不同臟之火亦有用藥考量。

2.2 虛火者宜補：虛火之證，陳氏從李東垣之法，以補中益氣湯為主。補中益氣湯為東垣名方，東垣言其主治飲食勞倦傷及脾胃，致心火乘中焦之熱證。方中升麻、柴胡，皆能引氣上升；黃芪、甘草、人參三味甘溫除熱；白術除胃中熱，當歸和血脈，陳皮能理氣。諸藥相合，達甘溫除熱之功。

2.3 相火者宜滋：此法用于原書所述相火之證，陳氏認為相火寄于肝腎之間，煎熬真陰，原書載投之以滋水地黃湯，方藥為熟地、山藥、白茯苓、丹皮、山萸、澤瀉、麥冬、白芍、玄參。肝腎位居下焦，腎儲藏先天之精，相火耗傷真陰，故治以滋陰防其耗竭。筆者觀其方，認為其包含了六味地黃丸與增液湯，并加一味白芍，六味地黃丸出自北宋醫家錢乙所著的《小兒藥證直訣》，具有滋腎陰之效；增液湯出自清代醫家吳瑭所著的《溫病條辨》，用治陽明溫病，陰虛，多日不大便者，方中所用玄參、麥冬，皆為滋潤生津之藥。此二方相合，則滋陰生津之力尤甚，外加白芍，亦有斂陰之力。因此，全方具滋肝腎之陰之效。

2.4 郁火者宜散：郁火證，原文載緣由過食生冷，郁遏脾陽所致，陳氏處以清陽散火湯，具體方藥為山梔、黃芩、白芍、白芷、紫蘇、川芎、枳殼、桔梗、甘草、白茯苓。此方中，山梔能瀉三焦之火，黃芩能瀉中焦脾胃之火，此二藥為本方瀉火的主要組合；白芷、紫蘇皆為辛散之品，桔梗亦能載藥上行，散火郁，枳殼破氣消積，上四味為本方發散郁火之主要藥味；白芍斂陰以防發散太過，川芎亦能潤燥，茯苓功可健脾?？v觀全方，以發散為主，輔以瀉火斂陰，達散郁火之功，其中亦見“火郁發之”之意。

3 結語

筆者認為，陳岐于火證之辨證思路總體源于《內經》和李東垣之論；其獨到之處在于以脈證判斷疾病預后?；鹱C之病位，于文中方藥可知，實證主要在心肺二臟，虛證在脾腎二臟。陳岐有關火證之治法思路，于其方藥，筆者總結為實則瀉之、虛則補之、郁則發之三法。其用藥多考慮臟腑，重視護陰，亦有借鑒前人經驗之處。總體而言，陳岐火證之論治思路大體借鑒前人，亦有自己獨到之見解，對臨證有一定指導意義。以上為筆者讀書之心得體會，望與同道互參。

[1]朱文鋒，莊澤澄，吳承玉.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：157.

[2]丁英鈞，王世東，王穎輝，等.糖尿病“內熱傷陰耗氣”基本病機探討[J].中醫雜志，2008，49(5)：389-391.

2017-02-21

告讀者

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）項目“上火”的機理與防治研究，編號：2014CB543000

# 通訊作者：溫成平，E-mai l：123327034@qq.com

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