董幼祺調肝法運用經驗擷萃*

張 瀅 董幼祺

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省寧波市中醫院 浙江 寧波 315010

董幼祺調肝法運用經驗擷萃*

張 瀅1董幼祺2#

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省寧波市中醫院 浙江 寧波 315010

董幼祺基于小兒“肝常有余”的特點，在靈活運用調肝法治療幼科疾病方面獨具特色。文章結合具體病證，總結了董幼祺在臨床實踐中運用調肝法的辨證施治要點和經驗。

調肝法 董幼祺 名醫經驗

董幼祺主任中醫師系全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，浙江中醫藥大學碩士生導師，董氏兒科第六代傳人。董師秉承董氏家學，積累臨證學養，醫聲卓著。茲淺析董師活用調肝法治療小兒疾病三則，以饗同道。

1 理論釋微

兒科調肝之法,多以“肝常有余”為立法依據及理論基礎。小兒“肝常有余”之說，源于北宋錢乙。此后歷代醫家對此也多有論及，如金元時期朱丹溪總結概括出“小兒易怒,肝病最多,肝只是有余,腎只是不足”；明代萬全明確提出小兒“三有余，四不足”學說，在治療上也指出“肝有瀉而無補”。綜觀諸家之言，幼科調肝法多以瀉有余為主。

在結合前賢之說與自身經驗的基礎上，董師認為“肝常有余”最重要的一方面，在于提示小兒在疾病的發展轉歸上易為實變，在臨床上可見到肝氣易實、肝火易旺、肝陽易亢、肝風易動的特點，如肝氣有余，克傷于土，或火熱傷肝，引動肝風之證，或水不涵木，肝陽上亢等。而另一方面“肝常有余”是指小兒生長發育迅速，有生機旺盛之意。因而，董師指出，在臨床治療上，要善于把握小兒的病變特點，對“肝常有余”產生的疾病既要平肝瀉熱，也要注意養肝護肝，有余則當疏瀉，不足則以調護為治則矣。

因此，調肝法是中醫兒科辨證論治中經常要運用的一個重要法則。結合小兒“肝”之病理特點及臨床所見,大致可歸納為疏肝、清肝、平肝和柔肝四法。其中，“疏”乃疏泄，常用于肝氣郁結、肝木侮土等證；“清”指清瀉,可用于肝熱內灼、肝火上炎等證；“平”為平潛,多用于肝陽上亢、肝風內動等證；“柔”意在調養,有滋水涵木、扶土抑木等法，雖非直接養肝,但仍可歸于此法。董師在綜合運用調肝法方面獨具特色，如疏肝配合柔肝，使開合有度；清肝可配合疏肝、滋腎、清肺、養陰等法，旨在標本兼治；平肝兼以柔肝、清肝，則事半功倍，其靈活擅用功力，可見一斑。

2 臨床應用

2.1 腸系膜淋巴結炎:腸系膜淋巴結炎的典型癥狀為陣發性臍周腹痛、嘔吐，可伴見腹瀉或便秘，是兒科的常見病。大多見于學齡前兒童，常因反復呼吸道感染而繼發[1]。根據主癥可將其歸于中醫學“腹痛”范疇。董師認為，小兒脾運不健，乳食易積，痰濕內戀，氣機不暢，肝失疏泄。每當遇新感引觸，內外因相合，痰濕食熱互結，氣運受阻，不通則痛，則發為此病。故當以疏肝理氣止痛，運脾消積化痰為主要治法。

例:樓某，男，9歲。2015年1月7日初診:臍周腹痛時作，納呆，二便尚調，舌紅、苔黃膩。查腹腔B超提示:腸系膜淋巴結腫大，4～6枚，大者可有11mm×6mm。辨為腹痛之肝脾不調證。治當疏肝理氣，運脾化積。方藥:柴胡、炒五靈脂、佛手各6g，枳殼、川楝子、川芎各5g，延胡索、雞內金各10g，陳皮、生甘草各3g。7劑。二診:腹痛程度減輕，頻次亦少，納谷欠香，二便尚調，舌紅、苔薄膩。上方去川芎、炒五靈脂、川楝子，加青皮5g，炒谷芽10g。7劑。三診:腹痛未作，納谷稍動，二便尚調，舌紅、苔薄凈。上方去青皮，加炒白芍、神曲、茯苓各10g。再進7劑后病愈，腹痛未有復發，胃納轉佳，二便亦調。

按:患兒食積內停，肝氣壅滯，痰食阻滯，氣運不通，不通則痛。故以調和肝脾之四逆散為基礎，去酸斂之白芍，加川芎、五靈脂活血理氣；加金鈴子散（川楝子、延胡索）清瀉肝火，行氣止痛；佛手、陳皮、雞內金理氣消積化痰。調治得當，初診見效，故逐步減去性猛味偏之藥，加用理通助運之品，乃順合肝脾之性。對于本病的治療，董師以疏肝理氣為本，又顧痰濕食滯之標，實為肝脾同治，標本兼顧也。

2.2 女童特發性性早熟:性早熟是指女孩8歲以前，男孩9歲以前出現第二性征。性早熟以女童多見，并以女童特發性性早熟最為常見，占女童真性性早熟的80%～90%[2]。董師認為本病總的病機在于陰陽失衡，“天癸”早至。小兒生長之氣旺盛，而營養物質相對不足，腎陰難成而易虧。加之現代生活水平提高，飲食豐富，學習壓力增加，均可耗陰動火，因此臨床上“腎陰不足，肝火偏亢證”最為多見。

例:王某，女，6歲。2015年4月4日初診：乳核增大已有兩月，觸痛明顯，下陰未見分泌物，納便尚調，舌紅、苔黃。辨為性早熟之腎陰不足，肝火偏亢證。治當滋陰瀉火。處方:知母、龍膽草各5g，黃柏、柴胡、丹皮各6g，夏枯草、煨三棱、橘核各10g，炙龜板（先煎）、生地各12g，生牡蠣（先煎）15g。7劑。二診:乳核未見增大，已無觸痛，但仍有硬結，納便尚調，舌紅、苔薄凈。上方去龍膽草，易煨三棱為浙貝母以軟堅散結。7劑。三診:乳核已軟，且有所減小，納便尚可，舌紅、苔薄凈。上方去夏枯草，加當歸6g，生白芍10g。7劑。藥后病已向愈，再以滋陰降火為主，漸增疏肝理脾，又調治1月后，患兒二乳已恢復正常。

按:該患兒乃腎陰不足，無以濟陽，肝火偏亢，氣結血滯，引起乳核增大，故初診時投以大補陰丸滋陰降火，方中去澤瀉、茯苓恐其傷陰，加龍膽草、夏枯草清肝瀉火，柴胡調達肝氣，炙龜板滋陰潛陽，生牡蠣平肝潛陽、軟堅散結，再佐以煨三棱破血行氣，橘核理氣散結。董師以瀉肝火，滋腎陰為主要治法，切中病機，效如桴鼓，并在火熱之象減輕時，稍減瀉肝之力，酌加柔肝之品，防止克伐生機。另外，董師善用煨三棱治療兒科疾病，女童性早熟而癥見乳核增大疼痛者，機要在于氣結血滯，用行氣破血止痛之三棱，藥中病所。但臨床應用須掌握一定的尺度:氣滯、食積、血瘀者用之，中病即止，待積散瘀化，即去此藥，調服而安。

2.3 兒童多發性抽動癥:兒童多發性抽動癥主要表現為不自主地、快速地、反復地一個或多個部位肌肉運動性和(或)發聲性抽動[3]，可伴有注意力不集中、多動、強迫性動作、思維或其他行為異常等癥狀,是一種常見的兒童行為障礙性疾病。董師認為本病病位主要在肝，與心脾腎相關，且病性常虛實夾雜，實證應以平肝息風，化痰止痙為主；虛證應滋養肝腎[4]。

例:蔡某，女，8歲。2014年4月16日初診:雙目連劄、鼻搐、喉發吼聲已有2月，頻繁有力，時感頭暈，納便尚可，舌紅、苔黃。辨為多發性抽動癥之肝亢風動證。治當平肝熄風。處方:生地12g，生石決明（先煎）、珍珠母（先煎）各15g，谷精草、密蒙花、石斛、黃菊花各10g，鉤藤（后下）5g，全蝎1.2g，蟬衣3g。7劑。二診:諸癥好轉，雙目連劄少作，偶有鼻搐、喉發吼聲，納便尚調，舌紅、苔薄凈。上方去全蝎加知母10g。7劑。三診:鼻搐、喉發吼聲已少，雙目連劄偶作，舌紅、苔薄凈。上方去鉤藤加生白芍、枸杞子各10g。7劑。藥后病情穩定，鼻搐、喉發吼聲、雙目連劄偶作，再守方治療4次，癥狀已消失。

按:肝失疏泄，易化火生風，上擾頭面，則有雙目連劄，鼻搐努嘴；肝氣難以暢達，則見以喉中呼聲為快，發為吼聲。此患兒抽動有力，時有頭暈，乃肝亢風動之實證。故以生石決明、珍珠母清瀉肝熱，鎮潛肝陽，鉤藤、全蝎涼肝熄風止痙，生地、石斛滋陰降火泄熱，加體輕性浮之谷精草、密蒙花、黃菊花、蟬衣疏散肝經風熱。董師善用全蝎治療此病，全蝎主入肝經，性專搜剔走竄，祛風止痙通絡，為治痙攣抽搐之要藥。但辛燥有毒，雖祛風之力強，但小兒使用需謹慎，中病即止，以防傷正。針對本病病機，董師以平肝瀉火、熄風止痙為主要治法，抓住風與火兩大實證要點，投以鎮肝息風、清熱瀉火之品，且不忘滋腎水養肝陰，而無矯枉過正之弊。

3 體會

隨師學習的過程中，筆者薄積心得，掇要如下。一是在臨證過程中，貴在既能抓住重點，又能靈活施治，兼以諸法配合運用，使之殊途同歸，譬如肝氣得暢，肝火易降；肝火得清，肝風易平。其二，小兒“稚陰稚陽”之體，疏肝之品多辛燥耗陰，清肝之類多苦寒傷胃，平肝之屬多質堅礙胃，用藥當注意劑量和療程，精準切病，防止“虛虛實實”之弊。

[1]徐菁.柴胡疏肝散治療小兒腸系膜淋巴結腫大型腹痛35例[J].浙江中醫雜志，2004，39(9):388.

[2]Kaplan SL,Grumbach MM.Cl inical review 14：Pathophysiology and t reatment of sexual precocity[J]. Journal of Cl inical Endocrinology and Metabol ism，1990，71（4）:785-789.

[3]汪受傳，虞舜，趙霞，等.中醫兒科常見病診療指南[M].北京:中國中醫藥出版社，2012:73-76.

[4]王佳芳,董幼祺.董幼祺“養陰護陰”法在兒科臨床中的應用[J].浙江中醫雜志,2015,50(12):866-867.

2016-06-23

董幼祺全國名老中醫藥專家傳承工作室，編號：國中醫藥人教發〔2014〕20號；浙江省董幼祺名老中醫專家傳承工作室，編號：GZS2012029；上海市中醫藥事業發展三年行動計劃重大研究項目“海派中醫流派傳承研究基地——董氏兒科”，編號：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-013；浙江省中醫藥科技計劃項目董氏兒科學術思想及臨證經驗研究，編號：2014ZA099；寧波市醫學重點學科中醫兒科學，編號：2016-202

# 通訊作者：董幼祺，E-mai l：youyouluzhu@163.com