血管性癡呆中醫辨證分型概述

姜國萍 于俊杰 王 琳 封曉潔 于曉陽 劉洪玲

青島大學附屬醫院 山東 青島 266003

血管性癡呆中醫辨證分型概述

姜國萍 于俊杰 王 琳 封曉潔 于曉陽 劉洪玲#

青島大學附屬醫院 山東 青島 266003

血管性癡呆 辨證分型 文獻綜述

血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)是因腦血管因素導致腦實質損害所產生的智能及認知功能障礙的臨床綜合征[1-3]。本病屬于中醫學“呆病”“文癡”“健忘”“郁證”等范疇，其病位在腦，與肝脾腎密切相關。筆者將VD常見中醫分型做一概述，供臨床辨治參考。

1 病因病機

VD其本在腎，其標為風痰瘀血，其病位在腦，與心肝脾腎關系密切[4]。目前，多數學者認為其病理性質為本虛標實,精氣虧虛為本，風火痰瘀諸邪為標[5]；尚有少數醫家單獨從肝、脾、肺等的生理病理以及臨床證治方面論述其病因病機。王坤山[6]則認為，呆病的病機為腎虧髓損、腦空神滯、肝脾虧虛、腦髓失養、心肝火盛擾亂神明、痰濁蒙竅瘀阻腦絡。而劉秀蓉等[7]認為，情志失調、肝失疏泄是血管性癡呆的基本病機，本虛即為肝臟陰陽失調，而其所產生的氣滯、血瘀、痰濁為標實，以虛實夾雜為主。VD的發生多有明顯的病因和誘因,多為復合因子連鎖,而非單一因素,常繼發于中風等腦血管疾病之后,發病隱匿,病程較長,病情呈階梯進展[4]。王新陸[8]教授認為,精神心理因素、環境污染、不良生活習慣已成為本病致病的三大主因,血濁、血澀、血瘀可導致腦濁不清,腦脈瘀阻,進而腦痿髓空、腦神失用而出現癡呆。

2 辨證分型

辨證論治是中醫治病的重要原則，各學派醫家常常從癥狀、藏象、脈象等方面[5]將VD分為不同的臨床分型，進而采取各異的治療方法，從而達到最佳的治療效果。各醫家結合自己的辨證思路，分類方法和分型數量也各不相同。筆者將有代表性的分型及治療方法介紹如下:

《實用中醫腦病學》一書根據癡呆的臨床表現將其分為4型，稟賦不足、精氣虧虛、痰濕阻竅、氣血瘀阻，分別采用益腎健腦、補益精氣、化痰宣竅、活血宣竅之法，方選七福飲、還少丹、指迷湯、活血通竅湯加減[9]。與此類似，許杰忠[10]將本病分為4型:痰濁蒙蔽、清竅不利，用二陳湯加減，瘀血內停、脈絡阻滯證用桃紅四物湯加減，肝腎陰虛、髓海失充證用左歸丸加減，脾腎陽虛、腦髓失養證用桂附理中湯加減。據趙鐸[11]報道，鄭紹周教授將本病分為氣虛血瘀、腎精虧虛、肝腎陰虛、痰濁阻竅4型，分別治以補氣益智，活血化瘀；溫補脾腎，增智益髓；滋補肝腎，解郁增智；祛濕化痰，開竅醒神。

部分醫家從整體觀角度出發，將其更簡單的分為2型或3型，如李曉宏[12]將本病分為2型:氣虛血瘀，痰濁阻竅型，治宜益氣活血，滌痰開竅，方用補陽還五湯合滌痰湯加減；腎虛髓枯型，治宜補腎填精，醒腦益智，方用地黃飲子加減。而梅建偉等[13]將其分為3型:肝陽上亢、腎精虧虛型，治宜平肝潛陽、補腎填精生髓，方用天麻鉤藤飲合左歸丸加減；痰瘀阻竅型，治宜健脾化濕、逐痰活血開竅，方用半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減；心脾兩虛型，治宜養心安神、補益心脾，方用歸脾湯加減。

《中醫心腦病學》一書將VD分為5型:腎虛髓虧、脾虛氣陷、風痰阻絡、瘀阻腦絡、心火亢盛，對應方選左歸飲、益氣聰明湯、滌痰湯和止痙散、通竅活血湯、黃連解毒湯加減[14]。與此較為相似的，李根龍等[15]的VD分型及方劑為:心火亢盛型方用黃連解毒湯或瀉心湯加減，肝陽上亢型方用鎮肝熄風湯或天麻鉤藤飲加減，瘀血阻竅型方用桃紅四物湯或通竅活血湯加減，痰濁阻竅型方用滌痰湯和指迷湯加減，脾腎兩虛型方用還少丹和金匱腎氣丸加減。而孔繁林等[16]主要從藏象角度出發，將本病分為5型:心肝火盛、痰熱內擾型；肝氣郁結、氣滯血瘀型；水虧火旺、痰濁阻竅型；心脾兩虛、氣虛血瘀型；髓海不足、痰瘀交阻型，臨床辨治41例缺血性中風癡呆患者，經過3個月治療，總有效率為65.8%。

此外，霍軍等[17]將VD分為6型:氣滯血瘀型；氣虛血瘀型；心脾兩虛型；痰濁阻絡型；肝腎陰虧型；腎陽虛衰型。田金洲等[18]將VD中醫辨證分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7型。

近來，王明珠等[19]提出了中醫“五神”-神、魄、魄、意、志的思路，開創了VD辨治的新方式。他認為“五神”的病變可以從一定程度上表現血管性癡呆的病變特征，從而初步構建了血管性癡呆中醫五神辨證體系。從“神”方面，血管性癡呆的五神辨證體系可以從心神不足、心神迷惑、心神散亂、心神不舒四個層面辨證，方藥多用養精安神之品，如黃芪、茯神、女貞子、龍骨等；從“志意”層面，大體分為志意不定、志意不安、意志卑弱、志意不理、志意沉潛等四個方面，治療多用強志定意之法，藥物多用人參、巴戟天、龍眼、合歡、遠志之類；從“魂魄”層面，劃分為魂魄不足、魂魄離守、魂魄昏蒙三個方面，治療上以強魂定魄為原則，方藥多用朱砂、琥珀、牡蠣、蘇合香、羚羊角等。

另外，現代醫學將VD分為四期[20]:前驅期、早期、中期、晚期。而部分醫家提出的分期論治的思想也為VD的治療提供了新的方法。王永炎院士[21]將VD分為平臺期、波動期、下滑期。平臺期治以補虛通絡祛痰之法，提倡通補兼施；波動期治以化痰清熱通絡熄風之法，調以通為主；下滑期治以疏散諸邪、調暢氣機、降濁解毒、醒神開竅為主。周文泉[22]根據癡呆的發病過程將其分為三期。他認為早期多虛，治以化痰逐瘀，用菖蒲郁金湯加減；中期虛實夾雜，治法在化痰逐瘀基礎上平肝潛陽，以鎮肝熄風湯和菖蒲郁金湯化裁；若氣虛血瘀和氣滯血瘀則需分別以補陽還五湯和柴胡疏肝散化裁；疾病后期以虛為主，用一貫煎或八珍湯化裁。劉燕鳳等[23]認為VD各期均存在不同程度的腑實濁毒情況，治療以通腑降濁法貫穿始終。并根據其發病時間不同而采取不同的制法，通常早期多實而虛少，痰瘀較盛，治療以祛邪為主，宜化痰逐瘀、開竅醒神為法；中期病程遷延，耗傷正氣，則虛實夾雜，以痰瘀阻竅與肝腎虛損為主，宜化痰逐瘀、健脾益肝為法；晚期多虛少實，多以肝腎虧虛兼痰瘀阻竅為主，治以補益肝腎、化痰逐瘀為法。

綜上所述，中醫藥治療血管性癡呆的研究工作在辨證分型方面已取得了一定的成就，積累了一些具有參考價值的臨床與實驗的資料，已顯示出中醫藥在預防和治療VD方面的潛在優勢。然而，同時也暴露出了許多缺點和不足，不同醫家不同方法造成辨證分型過亂，有待于今后研究中不斷改進。但VD作為唯一可進行防治的癡呆類型，目前雖然并無特效的治療方法，但其預防應比治療更為重要。因此充分發揮中醫藥的預防保健優勢，對VD相關發病危險因素的及時有效干預，預防中風等血管疾病的發生發展，降低VD發病率具有重要的意義。

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2016-10-09

# 通訊作者：劉洪玲，E-mai l：lhl3798@126.com