醫聯體如何實現可持續發展

文/方鵬騫 賈艷婷

2017年4月，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，從頂層設計上高度認可醫聯體在醫改中的重要作用。《指導意見》發布后，醫聯體建設試點全面啟動。

可持續發展面臨多方挑戰

在全國各地積極探索多種形式醫聯體的同時，醫聯體的可持續發展正面臨來自管理體制、運行機制、配套政策等方面的挑戰。

第一，醫聯體運行缺乏制度保障和法律依據。宏觀層面上，政府目前尚未建立統一的醫聯體管理標準與規范，更是缺乏法律法規層面的規定，導致在不同行政區域下，在人事編制、財政制度、醫保統籌等方面，資源配置不均衡。微觀層面上，醫聯體內部治理模式不完善，各成員機構的所有權、經營權、產權、人事權等權益不明晰，制約了醫療資源的有效配置；醫聯體理事會、管委會尚未充分發揮職能，部分醫聯體理事會流于形式、形同虛設。

第二，現有醫聯體模式以不完善的非緊密型結合為主?，F階段我國已建立的醫聯體多屬于松散型或者混合型，即不涉及產權的結合。在強基層方面，醫聯體成員單位名義上資源互通，其實更多強調大醫院在人才、技術等方面的幫扶角色，難以真正實現“三通”（即人員互通、資源互通和醫療互通）。大醫院下沉優質資源更多出于公益性的考慮，缺乏共同利益帶來的可持續動力?；鶎俞t療衛生機構容易成為大醫院“跑馬圈地”、搶占醫療服務市場的把手，醫聯體推動分級診療制度建設的效果難以保證。

第三，全科醫學教育發展滯后，全科醫生供給不足。作為基層醫療衛生機構的“守門人”，全科醫生是基層衛生服務隊伍的主要力量。長期以來我國全科醫學教育發展滯后、水平低下，全科醫生數量、質量不能滿足基層衛生服務發展的迫切需要，直接制約了基層服務能力的提升。

第四，醫保政策未能充分發揮作用。目前，醫保政策對醫聯體行為影響有限。對于供方（醫院），醫保尚未對醫聯體成員單位實現統一結算，控費效果不明顯，部分地區醫聯體醫保超支嚴重；對于需方（患者），目前醫保差異化支付拉開的報銷比例過小，大部分地區亦未實行強制基層首診，對患者就醫流向影響較小。未與醫保整合的醫聯體模式是不完善的。

第五，相關配套政策不完善，不利于基層醫療衛生機構發展。首先，醫療服務價格政策未考慮基層醫療衛生機構的發展。目前各地醫療服務價格調整更多從大型公立醫院入手，基層醫療機構在價格調整方面缺乏話語權，價格調整推進緩慢，基層醫療衛生機構的合理權益得不到保障。其次，醫聯體信息化建設進程緩慢，我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設尚在發展中，信息化平臺搭建不完善。上下級醫療機構間轉診通道、財務結算渠道、各類檢查結果互傳平臺等建設嚴重落后，影響了醫聯體信息一體化建設的進程。尤其是縣域內醫聯體，受經濟水平制約，雙向轉診平臺尚未建立，阻礙了醫聯體信息資源的共享與利用。再者，基層用藥種類過少，難以滿足患者基層就診需求。受基本藥物制度制約，基層用藥目錄與上級醫療機構差距較大，配給種類少、檔次少，經上級醫院確診的患者更信任二級、三級醫院的處方，不愿使用基層機構提供的相同療效的藥品，導致患者下沉到基層之后由于用藥不足而再次上轉到上級醫院。

應當推廣緊密型醫聯體

根據合作程度，醫聯體可分為緊密型、半緊密型和松散型。松散型醫聯體由于缺乏必要的利益聯結，內部成員之間缺乏長期、深入合作的動力。而緊密型醫聯體整合了各成員機構的所有權和產權，真正打造了利益共同體和責任共同體，實現了人員互通、資源互通和醫療互通，是應當推廣的可持續發展模式。

第一，建立醫聯體法人治理結構，推動醫聯體向緊密型過渡。

實現醫聯體的可持續發展，需要對醫聯體管理體制和運行機制進行設計和改革。

管理體制改革重點在于去行政化，實行管辦分離。政府應支持醫聯體探索建立法人治理結構，推動理事會領導下的院長負責制。理事會成員應包含政府、醫院、國資委、行業協會等組織代表以及患者代表，定期召開理事會會議，形成真正有效的分權與制衡機制。

運行機制改革要求將緊密型醫聯體作為醫聯體建設的方向。在此基礎上，完善公立醫院與基層醫療衛生機構之間的分工協作機制，明確各級醫療機構在醫聯體中的功能定位。三級醫院應當充分發揮其在醫聯體中的引領作用，真正做到優質資源下沉，幫助基層醫療服務能力提升，而非僅僅把基層機構作為患者來源。

第二，明確政府和市場在醫聯體建設中發揮的作用，控制醫聯體規模。

政府和市場在醫聯體建設中應分別發揮作用，互不干預。在醫聯體組建過程中，政府應鼓勵三級公立醫院引領、組建醫聯體，同時做好規劃，嚴格控制醫聯體規模以及成員數量。同一區域內應當組建兩家及以上的醫聯體，推動醫聯體間的良性競爭，防止出現醫聯體壟斷。具體成員機構如何選擇以及組合由市場決定，雙向選擇、自愿組建，政府不應過度干預。在醫聯體運行之時，政府應將放權、授權和監管相結合，發揮醫聯體理事會的核心作用。

第三，加強全科醫學教育，推動大醫改背景下的“四醫驅動”。

醫學教育應當與醫聯體發展相配合，實現醫保、醫療、醫藥、醫教的“四醫驅動”。政府應順應醫改需要，統籌考慮醫學教育事業的改革與發展，通過醫學教育培養出更多適合基層工作的醫療人才。全科醫學教育體系是一項系統工程，需要政府、醫學界、醫學院校的通力合作，以基層醫療實際需求為導向，為基層培養出一支高素質的全科醫生隊伍，真正提升基層醫療服務能力，滿足醫聯體內分工協作的需要。

第四，充分發揮醫保在醫聯體建設中的基礎性作用。

醫保作為醫療服務的付費方，亟須與醫聯體開展合作，助力供給側改革。醫保將調配基金的自主權下放給醫聯體，能在醫聯體內部建立起利益共享和風險分擔機制，打造真正的利益共同體。通過對醫聯體實行總額預付下的按病種付費、按人頭付費等混合支付方式，能夠維護醫?；鸬姆€定性。由于三級公立醫院在整合區域醫療資源、帶動支付方式改革、規范運行機制等方面具有絕對優勢，應充分發揮其能動性，由其對統籌基金進行分配和管理。建立醫聯體和醫保機構的談判機制，推進雙方的良性互動，推動醫保利益整合下醫聯體的可持續發展。

第五，多部門聯動完善配套政策，推進醫療服務同質化。

衛生、醫保、財政、發改、物價等部門應加強聯動，減小在改革過程中利益受損相關方帶來的阻力。在全面取消藥品加成之際，盡快建立政策性虧損的補償機制，及時評估調整醫療服務及相關產品的價格，維持各級醫療機構經濟的穩定運行。信息化是分級診療和醫聯體建設的重要支撐力量，應加強醫聯體內信息化建設，打破信息壁壘，健全檢驗檢查結果互認共享機制，實現醫療資源、信息、服務的互聯互通，真正提升醫聯體的運行效率。通過多部門談判，從常見病、慢性病入手擴增基層基本藥物目錄，保證醫聯體內雙向轉診過程中患者用藥的連續性。